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1、謝謝觀賞鍋爐使用登記申請(qǐng)書佛山市順德區(qū)市場(chǎng)安全監(jiān)管局:我（單位）中請(qǐng)下列鍋爐的使用登記:序號(hào)型號(hào)制造單位出廠編號(hào)制造日期123提交材料目錄:序號(hào)材料名稱份數(shù)備注1使用單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件2法定代表人（負(fù)責(zé)人）或個(gè)人身份證明復(fù)印件3辦理人員身份證明復(fù)印件（委托辦理時(shí)提交）4鍋爐登記卡（一式兩份）5鍋爐安全技術(shù)規(guī)范要求的設(shè)計(jì)文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、安裝及使用維修說明、制造過程監(jiān)督檢驗(yàn)證明原件和產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、制造過程監(jiān)督檢驗(yàn)證明復(fù)印件6進(jìn)口鍋爐安全性能監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告原件和檢驗(yàn)結(jié)論頁(yè)復(fù)印件（進(jìn)口鍋爐提交）7鍋爐能效測(cè)試報(bào)告復(fù)印件（需進(jìn)行能效測(cè)試鍋爐提交）8特種設(shè)備安裝改造維修告知書復(fù)印

2、件9鍋爐安裝質(zhì)量證明書復(fù)印件10鍋爐水質(zhì)或有機(jī)熱載體化驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件（有水處理設(shè)備時(shí)提交）11鍋爐安全閥校驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件12鍋爐壓力表檢定證書復(fù)印件13鍋爐安裝監(jiān)督檢驗(yàn)證明原件和檢驗(yàn)結(jié)論頁(yè)復(fù)印件14鍋爐使用安全管理制度（加蓋使用單位公章或有關(guān)個(gè)人簽名）15鍋爐壓力容器過戶或異地移裝證明（異地移進(jìn)鍋爐提交）16使用單位為承租或者承包方時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供與產(chǎn)權(quán)所有者簽定的明確安全責(zé)任的租賃或者承包合同，以及產(chǎn)權(quán)所有者營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證或產(chǎn)權(quán)人身份證明復(fù)印件（合同提交原件核對(duì)）在此，我聲明所提交的材料屬實(shí)。取得許可后，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，接受監(jiān)督管理和定期檢驗(yàn)，保證鍋爐使用安全?，F(xiàn)委托（身份證號(hào)：，聯(lián)系固話：手機(jī)：）前往辦理相關(guān)手續(xù)，請(qǐng)予接洽申請(qǐng)單位（

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