尿源性膿毒血癥的處理

1、尿源性膿毒血癥處理余姚人民醫(yī)院泌尿外科 虞鋒波第1頁尿膿毒血癥定義（urosepsis） 指尿路感染所造成膿毒血癥，是一個泌尿系統(tǒng)感染經(jīng)過血行擴散造成全身嚴重感染疾病。近年來發(fā)病有增多趨勢，認識上也是在逐步提升。膿毒血癥：指由感染或有高度可疑感染灶引發(fā)全身炎癥反應綜合征（SIRS）。 依據(jù)嚴重程度分為膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、感染性休克、難治性感染性休克。第2頁尿膿毒血癥診療早期及時診療是降低患者死亡關(guān)鍵。 診療： 1.明確泌尿生殖道感染病史，且經(jīng)過試驗室證實泌尿生殖道感染病原體與患者菌血癥血培養(yǎng)病原體一致 2.患者存在SIRS第3頁SIRS診療標準：體溫38或36心率90次/分呼吸20次/分或

2、PaCO232mmHg白細胞計數(shù)12.0109/L或4.0109/L或不成熟白細胞10% 以上四項診療標準只有符合兩項或兩項以上即可診療。 第4頁易感原因年紀糖尿病免疫低下接收化療或皮質(zhì)激素使用免疫抑制劑（移植患者）局部原因：結(jié)石梗阻先天性尿路疾病神經(jīng)原性膀胱侵入性檢驗或操作其它第5頁嚴重膿毒癥時主要臟器表現(xiàn)肺：肺微循環(huán)灌注不足,肺表面活性物質(zhì)降低,各肺泡不能維持對應張力,發(fā)生肺萎陷,同時也可出現(xiàn)肺組織淤血、出血、間質(zhì)水腫,繼而發(fā)生嚴重實變。心臟：冠脈灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纖維變性、壞死,心肌收縮受到抑制,造成心力衰竭腎臟：腎 小動脈收縮,腎臟灌注不足,可造成腎小管壞死、間質(zhì)水腫,發(fā)展為

3、急性腎功效衰竭。腦：腦組織作為需氧量很高器官,休克往往造成灌注不足,星形細胞發(fā)生腫脹,加重腦缺氧,致腦水腫。第6頁尿膿毒血癥診療指標 確診或疑診尿路感染合并以下情況：普通指標發(fā)燒( 38.3C) 或 低體溫（關(guān)鍵溫度90/min。呼吸急促神志改變顯著水腫或液體正平衡（ 20 mL/kg超出24h）無糖尿病高血糖（血糖140 mg / dL或7.7 mmol/L）第7頁炎癥指標白細胞增多（白細胞計數(shù) 12,000L-1）白細胞降低癥（WBC計數(shù)4000L-1）白細胞計數(shù)大于10幼稚細胞血漿C-反應蛋白超出高于正常值兩個標準差血漿降鈣素原（PCT）高于正常值兩個以上標準差第8頁血流動力學指標低血壓

4、（成人收縮壓90 mm Hg，MAP 40 mm Hg或低于同齡正常水平兩個標準差組織灌注指標高乳酸血癥（ 1 mmol / L）毛細血管再充盈量降低或花斑紋第9頁臟器功效衰竭指標動脈低氧血癥（氧合指數(shù)Pao2/Fio2 300）急性少尿（盡管有足夠液體復蘇，尿量 0.5 mg / dL或44.2mol/ L凝血功效異常（INR 1.5或APTT60S）腸梗阻（腸鳴音缺乏）血小板降低（血小板計數(shù) 4mg/dL或70mol/ L）第10頁總而言之：SIRS、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克是同一病理過程不一樣階段。含有確切感染過程SIRS稱為膿毒血癥，伴有器官功效障礙膿毒癥稱為嚴重膿毒血癥，其

5、中含有心血管功效障礙（如頑固性低血壓）膿毒癥稱為膿毒性休克。第11頁尿膿毒血癥治療指導方針： 1.早期維持穩(wěn)定血壓和氧飽和度。 2.早期足量最正確劑量抗生素經(jīng)驗治療。 3.最正確支持治療必須隨早期復蘇同時展開。 4.多科室協(xié)作：ICU、抗感染科、泌尿外科。第12頁 重癥監(jiān)護科對尿膿毒血癥治療標準： 1.原發(fā)灶治療：早期抗菌素治療及輔助支持治療是基本辦法。 2.治療開啟時間對患者生存率極為主要，早期診療、早期治療能夠顯著提升尿膿毒癥患者治療后生存率，早期診療最主要是臨床惡化早期表現(xiàn)，這種早期改變對早期診療、特異性治療是最有力，是死亡率主要決定原因。 3.容量復蘇和適量縮血管升壓藥應用是支持治療重

6、點，而充分容量負荷是支持治療中最主要步驟，以確保血氧運輸和組織氧和作用。 4.低劑量皮質(zhì)類固醇治療嚴重膿菌癥休克患者是有益。第13頁 泌尿外科醫(yī)師治療標準： 1.外科治療前有意識預防、治療可能存在感染。 2.維持血液、尿路中最正確抗菌素濃度。 3.控制引發(fā)尿路感染及并發(fā)癥原因。 4.嚴重尿膿毒癥特異性治療：早期快速明確診療最主要，控制原發(fā)灶是早期治療關(guān)鍵步驟，早期規(guī)范應用有效抗生素治療，確保疾病早期組織氧和作用。第14頁 診療詳細辦法：輔助支持治療 有效抗菌藥品診療 早期復蘇針對病因治療1234第15頁針對病因治療1 及早解除已存在于泌尿系統(tǒng)梗阻和去除泌尿系統(tǒng)內(nèi)感染灶，包含結(jié)石及膿腫等。 比如

7、：尿潴留病人導尿；輸尿管結(jié)石病人鏡下留置雙J管；膿腎積水病人腎盂穿刺造瘺等，這些治療是治療關(guān)鍵步驟。第16頁針對病因治療1 作為泌尿外科醫(yī)生，對因治療另一層意思：是對于手術(shù)及操作并發(fā)癥提早預防。 比如：輸尿管鏡下碎石或經(jīng)皮腎鏡術(shù)前尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢驗，同時必要時預防性提前使用抗感染治療；術(shù)中對于手術(shù)時間掌控及沖洗壓力把握等等 第17頁 可有效地降低患者死亡率。 一旦診療應主動進行液體復蘇， 6小時內(nèi)到達復蘇目標：中心靜脈壓到達812cmH2O；平均動脈壓65mmHg，尿量0.5ml/千克體重/小時。中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度70%或混合靜脈血氧飽和度65%。 早早期復蘇2第18頁 方法：應用

8、天然/人工膠體或晶體液，是否應用白蛋白存在爭議。補液應連續(xù)到患者血流動力學（包含動脈壓、心率、尿量）得到改進。液體復蘇初始治療目標是中心靜脈壓最少到達8mmHg(機械通氣患者需到達12mmHg),之后需深入液體治療。對疑有血容量不足患者進行液體治療時，開始30分鐘內(nèi)最少要用1000ml晶體或300500ml膠體液。 器官灌注不足，應給予更加快速度更大劑量液體治療。若液體治療后中心靜脈壓達標，中心靜脈血氧飽和度無法到達70%或者混合靜脈血氧無法到達65%，需輸注濃縮紅細胞，使紅細胞比容到達30%以上，和（或）應用血管活性藥品到達上述標準。早早期復蘇2第19頁 血管活性物質(zhì)可顯著改進血流灌注，在應

9、用液體治療s使平均動脈壓維持在65mmHg時，即使低容量沒有得到糾正，也提議使用血管活性藥品，去甲腎上腺素或多巴胺是糾正膿毒性休克低血壓時首選血管活性藥品，假如去甲腎上腺素或多巴胺效果不顯著，提議使用腎上腺素。但不提議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為首選血管加壓藥品。 膿毒血癥時，心功效常受損，當出現(xiàn)心臟充盈壓升高，心輸出量降低提醒心肌功效障礙時，可考慮使用強心苷或多巴酚丁胺。早早期復蘇2第20頁1有效地抗菌藥品診療3應首先進行正確微生物檢驗，以了解病原菌：抗菌素選擇早期經(jīng)驗性用藥，待藥敏結(jié)果出來后進行調(diào)整。一旦找到病原菌，應選擇最恰當單一治療。推薦最初經(jīng)驗性治療包含反抗全部可疑病原微

10、生物（細菌和/或真菌）一個或各種藥品，而且滲透到造成膿毒血癥感染病灶中藥品濃度足夠高。 第21頁1有效地抗菌藥品診療3小區(qū)感染：選擇頭孢類。超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌，初始治療需聯(lián)合氨基糖苷類或碳青霉稀類。院內(nèi)尿路感染：三代頭孢或哌拉西林/他唑巴坦，聯(lián)合氨基糖苷類藥品或碳青霉稀類。中性粒細胞降低癥：提議進行經(jīng)驗性聯(lián)合治療。 第22頁1有效地抗菌藥品診療3推薦天天評價抗菌素治療方案，預防細菌產(chǎn)生耐藥、降低毒性及降低費用，在確認感染性休克或嚴重膿毒癥還未出現(xiàn)膿毒性休克時，在1小時內(nèi)盡早靜脈應用抗菌素治療。對于嚴重膿毒癥患者在應用經(jīng)驗性治療時，提議聯(lián)合治療不超出35天，

11、普通尿膿毒癥患者推薦抗菌素治療7-10天，一旦確定非感染原因引發(fā)快速停頓抗生素治療。第23頁 1.維持患者水、電解質(zhì)平衡十分主要，要定時監(jiān)測，進行適當調(diào)整。 2.適當應用糖皮質(zhì)激素：普通情況下選取氫化可松 ，劑量有爭議，對經(jīng)足夠液體復蘇仍需升壓藥品維持血壓感染性休克，天天可達200300mg，不宜高于300mg，分34次給藥，維持7天，當患者不再需要升壓藥時，停用激素。 輔輔助支持治療4第24頁 3.嚴格控制血糖水平：應維持血糖低于8.3mmol/L，靜脈應用胰島素，可達50u/小時，3060分鐘監(jiān)測一次血糖，穩(wěn)定后4小時測一次。 4.活化蛋白C：治療嚴重膿毒血癥，對膿毒癥造成器官功效不全，經(jīng)臨床評定為高死亡率成年患者，如無禁忌，能夠考慮應用。能夠經(jīng)過有限蛋白水解而滅活膜結(jié)合FVa和FVIIIa，延長APTT，含有顯著抗凝血功效。輔輔助支持治療4第25頁總 結(jié) 尿膿毒癥是起源于泌尿生殖系感染，最