內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程肺結(jié)核ppt課件

1、結(jié)結(jié) 核核20072007年年5 5月月1313日日1;.結(jié)結(jié) 核核第七節(jié)第七節(jié) 肺肺 結(jié)結(jié) 核核（pulmonary tuberculosis）2;.結(jié)結(jié) 核核“癆病癆病”“白色瘟疫白色瘟疫”世界頭號傳染病世界頭號傳染病認(rèn)識肺結(jié)核認(rèn)識肺結(jié)核 3;.結(jié)結(jié) 核核難治性難治性TBDR-MTB的危害性的危害性高死亡率高死亡率TB卷土重來卷土重來耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIVHIV、控制規(guī)劃的不完善、不少國家和地區(qū)對結(jié)核病控制的忽視等因素，全、控制規(guī)劃的不完善、不少國家和地區(qū)對結(jié)核病控制的忽視等因素，全球結(jié)核病形勢急劇惡化，無論發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家結(jié)核病病人數(shù)都在增加。球結(jié)核病形勢急劇

2、惡化，無論發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家結(jié)核病病人數(shù)都在增加。 發(fā)展中國家發(fā)展中國家: :占占90%90%4;.結(jié)結(jié) 核核全球流行特點全球流行特點 新發(fā)：新發(fā)：800-1000800-1000萬人萬人/ /年年全球每全球每4 4秒種就有秒種就有1 1人患結(jié)核病、約人患結(jié)核病、約2020億人口曾受結(jié)核菌感染億人口曾受結(jié)核菌感染現(xiàn)有肺結(jié)核病人：現(xiàn)有肺結(jié)核病人：20002000萬人萬人全球每全球每1010秒鐘就有人死于結(jié)核病、死于結(jié)核病秒鐘就有人死于結(jié)核病、死于結(jié)核病300300萬人萬人/ /年年如不治療，一名活動性結(jié)核病人一年可感染如不治療，一名活動性結(jié)核病人一年可感染1010到到1515人人1993199

3、3年：結(jié)核病處于年：結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)全球緊急狀態(tài)” 并提出：并提出：“全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（DOTSDOTS）”19981998年年: :“遏制結(jié)核病行動刻不容緩遏制結(jié)核病行動刻不容緩”聯(lián)合國提出：到聯(lián)合國提出：到20152015年，實現(xiàn)結(jié)核病患病率和死亡率下降一半年，實現(xiàn)結(jié)核病患病率和死亡率下降一半全球全球5;.結(jié)結(jié) 核核三高一低：三高一低： 高感染率：高感染率： 全國全國5.55.5億感染者，大部分病人未發(fā)現(xiàn)、農(nóng)村疫情重（占億感染者，大部分病人未發(fā)現(xiàn)、農(nóng)村疫情重（占80%80%） TbTb病人數(shù)居世界第病人數(shù)居世界第2 2位、世界上位、世界上2222個結(jié)核病高

4、負(fù)擔(dān)國家之一個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一 20002000年統(tǒng)計：活動性肺結(jié)核病人約年統(tǒng)計：活動性肺結(jié)核病人約500500萬人萬人 高患病率：活動性肺結(jié)核患病率為高患病率：活動性肺結(jié)核患病率為367/10367/10萬、萬、 中青年患病多（中青年患病多（ 75% 75% ）、西部東部）、西部東部 死亡死亡1313萬人萬人/ /年年 高耐藥率：初始耐藥率（高耐藥率：初始耐藥率（18.6%18.6%），獲得性耐藥率（），獲得性耐藥率（46.5%46.5%） 低遞降率：低遞降率：平均遞降率3.2%結(jié)核病是我國農(nóng)村因病致貧、因病返貧的主要疾病之一，嚴(yán)重制約我國經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展。結(jié)核病是我國農(nóng)村因病致貧、因病

5、返貧的主要疾病之一，嚴(yán)重制約我國經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展。 中國中國我國流行特點我國流行特點 6;.結(jié)結(jié) 核核一、概述一、概述（一）定義（一）定義（二）流行病學(xué)特點（二）流行病學(xué)特點7;.結(jié)結(jié) 核核【一、定義一、定義】肺結(jié)核肺結(jié)核：是由：是由結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，是最常見的一種傳染病。引起的慢性呼吸道傳染病，是最常見的一種傳染病。活動性肺結(jié)核活動性肺結(jié)核：有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽性、：有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽性、X線顯示病灶進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段。線顯示病灶進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段。開放性肺結(jié)核開放性肺結(jié)核：痰菌陽性。：痰菌陽性。8;.結(jié)結(jié) 核核二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）結(jié)核桿菌（

6、一）結(jié)核桿菌（二）流行病學(xué)（二）流行病學(xué)（三）結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展（三）結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展（四）結(jié)核的基本病理改變（四）結(jié)核的基本病理改變9;.結(jié)結(jié) 核核10;.結(jié)結(jié) 核核人型為主要致病菌，人型為主要致病菌， 牛型目前很少見，主牛型目前很少見，主 要通過飲用未消毒的要通過飲用未消毒的 牛乳引起腸道結(jié)核。牛乳引起腸道結(jié)核。（一）結(jié)核桿菌（一）結(jié)核桿菌1 1、分型：放線菌目、分枝桿菌屬、多形性、分型：放線菌目、分枝桿菌屬、多形性 11;.結(jié)核結(jié)核桿菌桿菌人型人型（90%）牛型牛型鼠型鼠型非洲型非洲型結(jié)結(jié) 核核（一）結(jié)核桿菌（一）結(jié)核桿菌 2 2、抗酸性：耐酸染色呈紅色、抗酸性：耐酸染色呈紅色又稱抗酸

7、桿又稱抗酸桿菌菌湖南調(diào)查：人型湖南調(diào)查：人型82.3%82.3% 牛型牛型13.1%13.1% 非典型分支桿菌非典型分支桿菌4.6%4.6% Tubercle bacillus12;.結(jié)結(jié) 核核（一）結(jié)核桿菌（一）結(jié)核桿菌 3 3、生長緩慢、生長緩慢: :需氧菌、需氧菌、增代時間增代時間14-20h14-20h、 適宜生長溫度：適宜生長溫度：37 37 、培養(yǎng)時間：、培養(yǎng)時間：2-82-8周周4 4、對外界的抵抗力強(qiáng)：對外界的抵抗力強(qiáng)： 對干燥、冷、酸、堿抵抗力強(qiáng)，對干燥、冷、酸、堿抵抗力強(qiáng)， 在陰濕處能生存在陰濕處能生存5 5個月以上：個月以上：13;.結(jié)結(jié) 核核（一）結(jié)核桿菌（一）結(jié)核桿菌

8、5.滅菌方法滅菌方法烈日曝曬烈日曝曬2 h -7h2 h -7h紫外線紫外線30 min 30 min 70%70%酒精酒精接觸接觸2 min 2 min 濕熱濕熱9090煮沸煮沸1min1min、100100煮沸煮沸5min5min1.5%1.5%來蘇水（煤酚皂）來蘇水（煤酚皂）2 h -12h 2 h -12h 5%5%石炭酸石炭酸24h24h最簡單的滅菌方法：最簡單的滅菌方法：痰吐于紙上焚燒是最簡便方法痰吐于紙上焚燒是最簡便方法14;.結(jié)結(jié) 核核（一）結(jié)核桿菌（一）結(jié)核桿菌 6、菌體菌體結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)復(fù)雜復(fù)雜類脂質(zhì)類脂質(zhì)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)多糖多糖壞死、液化、空洞、壞死、液化、空洞、變態(tài)反應(yīng)、結(jié)核球變

9、態(tài)反應(yīng)、結(jié)核球皮膚變態(tài)反應(yīng)皮膚變態(tài)反應(yīng)過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)15;.結(jié)結(jié) 核核（一）結(jié)核桿菌（一）結(jié)核桿菌 7、耐藥性耐藥性先天耐藥先天耐藥繼發(fā)耐藥繼發(fā)耐藥原發(fā)耐藥原發(fā)耐藥不規(guī)則用藥而引起不規(guī)則用藥而引起16;.結(jié)結(jié) 核核 結(jié)核分枝桿菌特點：結(jié)核分枝桿菌特點： 1.1.多形性多形性 2.2.抗酸性抗酸性 3.3.生長緩慢生長緩慢 4.4.抵抗力強(qiáng)抵抗力強(qiáng) 5.5.滅菌方法滅菌方法 6.6.菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 7.7.耐藥性耐藥性 小結(jié)小結(jié)17;.結(jié)結(jié) 核核（二）流行病學(xué)（二）流行病學(xué)1 1、傳染源、傳染源: :主要是繼發(fā)性肺結(jié)核病人主要是繼發(fā)性肺結(jié)核病人 痰中帶菌的病人才是傳染

10、源痰中帶菌的病人才是傳染源2 2、傳播途徑、傳播途徑: :（1 1）飛沫傳播為主）飛沫傳播為主 （2 2）其次：消化道、泌尿生殖道、）其次：消化道、泌尿生殖道、 皮膚、淋巴、血行皮膚、淋巴、血行 3 3、易感人群：、易感人群：普遍易感、與肺結(jié)核有密切接觸者、長期使用免疫抑制劑、普遍易感、與肺結(jié)核有密切接觸者、長期使用免疫抑制劑、 濫用藥物、濫用藥物、糖尿病、糖尿病、HIVHIV、矽肺居住環(huán)境擁擠者、老年人、流浪人員、經(jīng)濟(jì)收入低下者、嬰幼兒等自然抵、矽肺居住環(huán)境擁擠者、老年人、流浪人員、經(jīng)濟(jì)收入低下者、嬰幼兒等自然抵抗力低下者等抗力低下者等 咳嗽咳嗽 含菌微滴核含菌微滴核 吐痰吐痰 含菌塵土含菌

11、塵土18;.結(jié)結(jié) 核核人感染結(jié)核桿菌后是否會發(fā)??？人感染結(jié)核桿菌后是否會發(fā)病？入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力空間含結(jié)核桿菌微滴的密度及通風(fēng)情況空間含結(jié)核桿菌微滴的密度及通風(fēng)情況與傳染源接觸的密切程度與傳染源接觸的密切程度機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低19;.結(jié)結(jié) 核核（三）結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展（三）結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展 1. 原發(fā)感染原發(fā)感染原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核 初次感染而發(fā)病初次感染而發(fā)病-多為小孩多為小孩-缺乏免疫力缺乏免疫力變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)-反應(yīng)輕、短暫反應(yīng)輕、短暫TbTb菌易沿淋巴、血行菌易沿淋巴、血行導(dǎo)致全身播散導(dǎo)致全身播散。炎癥迅速吸收愈合或留有少量鈣化

12、灶炎癥迅速吸收愈合或留有少量鈣化灶腫大淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化腫大淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化少量結(jié)核桿菌潛伏下來、長期處于休眠狀態(tài)少量結(jié)核桿菌潛伏下來、長期處于休眠狀態(tài)20;.結(jié)結(jié) 核核肺結(jié)核自然過程示意圖肺結(jié)核自然過程示意圖21;.結(jié)結(jié) 核核（三）結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展（三）結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展2. 繼發(fā)肺結(jié)核繼發(fā)肺結(jié)核 受過受過Tb菌感染成年人菌感染成年人 病灶反應(yīng)強(qiáng)烈病灶反應(yīng)強(qiáng)烈(干酪、壞死、空洞干酪、壞死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散 具有免疫力、變態(tài)反應(yīng)具有免疫力、變態(tài)反應(yīng) 22;.結(jié)結(jié) 核核3.人體反應(yīng)性人體反應(yīng)性1 1、免疫力（主要是細(xì)胞免疫）、免疫力

13、（主要是細(xì)胞免疫） 非特異性免疫力：對任何病均有，較弱非特異性免疫力：對任何病均有，較弱 特異性免疫力：具有特異性，較強(qiáng)特異性免疫力：具有特異性，較強(qiáng) 接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后將獲得。接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后將獲得。 2 2、變態(tài)反應(yīng)：、變態(tài)反應(yīng)：型（遲發(fā)型）型（遲發(fā)型）4 48w8w 感染：受過感染而不發(fā)病，健康感染：受過感染而不發(fā)病，健康 患?。河忻鞔_組織病變患?。河忻鞔_組織病變23;.結(jié)結(jié) 核核（三）結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展（三）結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展（1）結(jié)核病免疫反應(yīng)）結(jié)核病免疫反應(yīng)主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。

14、（2）變態(tài)反應(yīng)）變態(tài)反應(yīng)機(jī)體對結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物機(jī)體對結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物(結(jié)核蛋白結(jié)核蛋白)發(fā)生發(fā)生型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。 3. 人體反應(yīng)性：人體反應(yīng)性： 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)24;.結(jié)結(jié) 核核科赫（科赫（koch）現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象）現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象紅腫、潰瘍、壞死紅腫、潰瘍、壞死愈合結(jié)痂愈合結(jié)痂無局部淋巴結(jié)腫大、無全身播散和死亡無局部淋巴結(jié)腫大、無全身播散和死亡T.B.局部紅腫潰瘍局部紅腫潰瘍經(jīng)久不愈經(jīng)久不愈播至全身播至全身死亡死亡死亡死亡（3 3）初感染與再感染

15、初感染與再感染（36周后）周后）初次初次10-14天后天后再次再次2-3天后天后25;.結(jié)結(jié) 核核1 1、起病緩慢，（輕者可無癥狀）、起病緩慢，（輕者可無癥狀）三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 2、結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核中毒癥狀 發(fā)熱：最常見的全身毒血癥狀，多為發(fā)熱：最常見的全身毒血癥狀，多為午后低熱午后低熱，少數(shù)重癥（如，少數(shù)重癥（如、可有高熱；可有高熱； 疲乏、疲乏、盜汗盜汗、納差、納差、體重下降，月經(jīng)不調(diào)體重下降，月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、閉經(jīng)3 3、呼吸道癥狀、呼吸道癥狀n 咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰最常見：干咳、少痰最常見：干咳、少痰n咯血（咯血（1/21/3）咯血后持續(xù)高熱常提示病灶播散?？┭蟪掷m(xù)高熱常提示

16、病灶播散。n 胸痛胸痛 重者：呼吸困難重者：呼吸困難 （一）癥狀（一）癥狀26;.結(jié)結(jié) 核核（二）體征（二）體征v1、病變范圍?。簾o明顯體征，、病變范圍?。簾o明顯體征，v2、病變部位廣泛：肺實變（胸骨上下、肩胛、病變部位廣泛：肺實變（胸骨上下、肩胛 間區(qū)、咳嗽后濕羅音）間區(qū)、咳嗽后濕羅音） 多在上肺部（好發(fā)多在上肺部（好發(fā):雙上肺尖后段、下葉背段）雙上肺尖后段、下葉背段） 視：呼吸運動減弱；視：呼吸運動減弱； 觸：語顫增強(qiáng)；觸：語顫增強(qiáng)； 叩：濁音；叩：濁音； 聽：呼吸音減弱，支氣管肺泡呼吸音及濕性聽：呼吸音減弱，支氣管肺泡呼吸音及濕性 羅音。羅音。27;.結(jié)結(jié) 核核3.X線：絮狀或斑點狀陰影

17、、胸水為滲出液、草黃色、有時呈血性，蛋白含量高、體線：絮狀或斑點狀陰影、胸水為滲出液、草黃色、有時呈血性，蛋白含量高、體外易凝固外易凝固三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) （二）體征（二）體征28;.結(jié)結(jié) 核核1.自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸2.膿氣胸膿氣胸3.支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張4.肺心病肺心病5.隨血行播散而出現(xiàn)的并發(fā)癥：腦、心、骨、腎結(jié)核等。隨血行播散而出現(xiàn)的并發(fā)癥：腦、心、骨、腎結(jié)核等。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) （三）并發(fā)癥（三）并發(fā)癥29;.結(jié)結(jié) 核核分型的主要依據(jù)分型的主要依據(jù) I型：型：原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核型型 ：血行播散型肺結(jié)核：血行播散型肺結(jié)核型型 ：繼發(fā)型肺結(jié)核：繼發(fā)型肺結(jié)核-成人最常見

18、的類型成人最常見的類型型：結(jié)核性胸膜炎型：結(jié)核性胸膜炎型：其他肺外結(jié)核型：其他肺外結(jié)核型：菌陰肺結(jié)核型：菌陰肺結(jié)核四、分型四、分型 30;.結(jié)結(jié) 核核（一）（一） 原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核（1）發(fā)生：）發(fā)生：初次感染結(jié)核菌引起初次感染結(jié)核菌引起（人體抵抗力降低，吸入（人體抵抗力降低，吸入TB菌可形成滲出病變）菌可形成滲出病變）（2）發(fā)病年齡：發(fā)病年齡：兒童、青少年、兒童、青少年、或邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)村的成人或邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)村的成人 是小兒肺是小兒肺TB的主要類型的主要類型（3）部位：）部位：肺部通氣好的部位肺部通氣好的部位 (上葉底部、中葉和下葉上部有原發(fā)病灶）上葉底部、中葉和下葉上部有原發(fā)病灶）;（4）

19、起病隱慝起病隱慝,癥狀短暫并輕：類似感冒、微熱、食欲不癥狀短暫并輕：類似感冒、微熱、食欲不 振、體重減輕、數(shù)周好轉(zhuǎn)振、體重減輕、數(shù)周好轉(zhuǎn)（5）X線胸片線胸片: 肺原發(fā)病灶：肺原發(fā)病灶：緊靠胸膜，范圍小，直徑緊靠胸膜，范圍小，直徑23mm；原發(fā)綜合征：淋巴管炎原發(fā)綜合征：淋巴管炎 肺門淋巴結(jié)炎：肺門淋巴結(jié)炎：體積小直徑體積小直徑1.5-2cm31;.結(jié)結(jié) 核核原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)型肺結(jié)核（Primary tuberculosis）包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、肺門淋巴結(jié)炎核、肺門淋巴結(jié)炎 啞鈴征啞鈴征32;.結(jié)結(jié) 核核（一） 原發(fā)型肺結(jié)核（6）轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸: 原發(fā)病灶

20、原發(fā)病灶:大部分吸收、鈣化大部分吸收、鈣化, 惡化惡化(少數(shù)少數(shù))：干酪性肺炎，：干酪性肺炎， 全身粟粒性肺結(jié)核；全身粟粒性肺結(jié)核； 原發(fā)空洞，支氣管播散；原發(fā)空洞，支氣管播散； 肺門淋巴結(jié)結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（7）是成人淋巴結(jié)核最主要原因）是成人淋巴結(jié)核最主要原因 33;.結(jié)結(jié) 核核（二）血行播散型肺結(jié)核（二）血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核34;.結(jié)結(jié) 核核急性：一次大量菌，免疫力低下急性：一次大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均勻，邊界清晰大小、密度

21、、分布均勻，邊界清晰慢性：少量菌分批，免疫力較高慢性：少量菌分批，免疫力較高 新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均亞急性亞急性 35;.結(jié)結(jié) 核核急性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核（1）發(fā)生）發(fā)生: 原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來, 繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核、尤其機(jī)體抵抗力低下繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核、尤其機(jī)體抵抗力低下 或結(jié)核菌量大或結(jié)核菌量大,毒力強(qiáng)時毒力強(qiáng)時（2）發(fā)病年齡：多見于兒童）發(fā)病年齡：多見于兒童（3）全身中毒癥狀重（高熱）全身中毒癥狀重（高熱） +呼吸困難呼吸困難; （4）常伴結(jié)核性腦膜炎）常伴結(jié)核性腦膜炎 （5）典型）典型X線胸

22、片線胸片:兩肺滿布均勻粟粒狀影兩肺滿布均勻粟粒狀影, 三均勻（大小、密度、分布、直徑三均勻（大小、密度、分布、直徑13mm ）（6）最嚴(yán)重（重癥肺結(jié)核）：）最嚴(yán)重（重癥肺結(jié)核）：36;.結(jié)結(jié) 核核急性粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核37;.結(jié)結(jié) 核核亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核（1）臨床特點臨床特點:多見于成年人多見于成年人;（2）全身中毒癥狀較上者輕）全身中毒癥狀較上者輕;（3）病情發(fā)展慢）病情發(fā)展慢,但時好時壞但時好時壞;（4）典型）典型X線胸片線胸片:“老中青三結(jié)合老中青三結(jié)合” 三不均勻（大小不一、密度、新舊不一、分布不均，且以中上肺野為主）三不均勻（大小不一、

23、密度、新舊不一、分布不均，且以中上肺野為主）38;.結(jié)結(jié) 核核1.1.浸潤性肺浸潤性肺TBTB：肺尖鎖骨上下片狀云絮狀，邊緣模糊：肺尖鎖骨上下片狀云絮狀，邊緣模糊2.2.空洞性肺空洞性肺TBTB：空洞，痰中排菌：空洞，痰中排菌3.3.結(jié)核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直徑結(jié)核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直徑2 25cm5cm多為一個，有時多個，多位于肺上葉多為一個，有時多個，多位于肺上葉4.4.干酪性肺炎：密度較高，濃密不一干酪性肺炎：密度較高，濃密不一5.5.纖維空洞性肺結(jié)核：纖維空洞性肺結(jié)核： 多種性質(zhì)（病灶吸收、修復(fù)、惡化）多種性質(zhì)（病灶吸收、修復(fù)、惡化） （星星、月亮、垂柳）（星星、

24、月亮、垂柳） 纖維厚壁空洞纖維厚壁空洞 垂柳（肺門抬高）垂柳（肺門抬高）（三）（三）繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核-成人最常見的類型成人最常見的類型39;.結(jié)結(jié) 核核浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核（1）發(fā)生）發(fā)生: 內(nèi)源性感染：原發(fā)感染隱性菌血癥者內(nèi)源性感染：原發(fā)感染隱性菌血癥者,在機(jī)體抵抗力低在機(jī)體抵抗力低 外源性感染：與開放性肺結(jié)核患者密切接觸外源性感染：與開放性肺結(jié)核患者密切接觸（2）多見于成年人）多見于成年人（3）臨床癥狀依病變性質(zhì)、范圍、機(jī)體反應(yīng)性不同而不同）臨床癥狀依病變性質(zhì)、范圍、機(jī)體反應(yīng)性不同而不同;（4）X線線: 好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段; 大小不等大小不等,

25、密度不均密度不均,邊緣模糊的斑片狀影邊緣模糊的斑片狀影; 可并發(fā)干酪樣肺炎、蟲蝕狀空洞、結(jié)核球可并發(fā)干酪樣肺炎、蟲蝕狀空洞、結(jié)核球.（5）最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核）最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核 40;.結(jié)結(jié) 核核右上肺浸潤性肺結(jié)核右上肺浸潤性肺結(jié)核41;.結(jié)結(jié) 核核3、繼發(fā)型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核（2）空洞性肺結(jié)核：空洞性肺結(jié)核： -可找到結(jié)核桿菌可找到結(jié)核桿菌重要傳染源空洞，痰中排菌重要傳染源空洞，痰中排菌（3）結(jié)核球（瘤）：干酪樣壞死物質(zhì)被纖維包裹）結(jié)核球（瘤）：干酪樣壞死物質(zhì)被纖維包裹病灶孤立、境界分明，直徑病灶孤立、境界分明，直徑25cm、多為一個，有時多個，多位于肺上葉、多為一個，有時多個，多位于

26、肺上葉（4）干酪性肺炎：浸潤性肺結(jié)核）干酪性肺炎：浸潤性肺結(jié)核+干酪樣壞死，出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀干酪樣壞死，出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀 密度較高，濃密不一密度較高，濃密不一（5）纖維空洞性肺結(jié)核：）纖維空洞性肺結(jié)核：為主要傳染源為主要傳染源 空洞長期不愈合，空洞壁變厚，病灶廣泛纖維化、空洞長期不愈合，空洞壁變厚，病灶廣泛纖維化、 多種性質(zhì)（病灶吸收、修復(fù)、惡化）多種性質(zhì)（病灶吸收、修復(fù)、惡化） 垂柳（肺門抬高）垂柳（肺門抬高） 42;.結(jié)結(jié) 核核右中肺結(jié)核球右中肺結(jié)核球43;.結(jié)結(jié) 核核浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核 慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核44;.結(jié)結(jié) 核核（四）結(jié)核性胸膜炎（四）結(jié)核性胸膜炎（

27、1）發(fā)病年齡：青少年多見）發(fā)病年齡：青少年多見（2）胸膜炎、）胸膜炎、 胸腔積液體征（滲出液、草黃色、淋巴細(xì)胞為主、有時為血性、蛋白含量高、在體外易凝固）胸腔積液體征（滲出液、草黃色、淋巴細(xì)胞為主、有時為血性、蛋白含量高、在體外易凝固）45;.結(jié)結(jié) 核核（五）其他肺外結(jié)核（五）其他肺外結(jié)核骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核（六）菌陰性肺結(jié)核：（六）菌陰性肺結(jié)核： 三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核46;.結(jié)結(jié) 核核（四）肺結(jié)核分型（四）肺結(jié)核分型1、原發(fā)型肺結(jié)核、原發(fā)型肺結(jié)核2、血行播散型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核3、繼發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核4、結(jié)核性胸

28、膜炎、結(jié)核性胸膜炎5、其他肺外結(jié)核：骨、腎、腸、其他肺外結(jié)核：骨、腎、腸6、菌陰性肺結(jié)核：三次痰涂片及一次培、菌陰性肺結(jié)核：三次痰涂片及一次培 養(yǎng)陰性的肺結(jié)核養(yǎng)陰性的肺結(jié)核47;.結(jié)結(jié) 核核五、實驗室檢查1、痰結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌檢查：結(jié)核桿菌檢查結(jié)核桿菌檢查-是確診是確診TB最可靠（特最可靠（特 異）方法異）方法 - “金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”、陽性率不高、陽性率不高,僅為僅為25%-30% -痰菌陽性稱開放性肺結(jié)核，具傳染性痰菌陽性稱開放性肺結(jié)核，具傳染性2、胸部胸部X線檢查線檢查：是早期診斷肺結(jié)核的重要方法是早期診斷肺結(jié)核的重要方法。對確定病變部位、范圍、性質(zhì)、了解其演變。對確定病變部位、范圍、性質(zhì)

29、、了解其演變及選擇治療方法具有重要價值。及選擇治療方法具有重要價值。48;.結(jié)結(jié) 核核五、實驗室檢查 3、其他檢查：、其他檢查： BR（貧血）、血沉（貧血）、血沉4、結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗：（舊結(jié)素（舊結(jié)素OT，純結(jié)素，純結(jié)素PPD）：了解結(jié)核病的感染率及指導(dǎo)卡介苗）：了解結(jié)核病的感染率及指導(dǎo)卡介苗的接種。的接種。49;.結(jié)結(jié) 核核 采用舊結(jié)素（采用舊結(jié)素（OT）或純結(jié)素（）或純結(jié)素（PPD）試驗。）試驗?！疽饬x意義】：測定人體是否感染過結(jié)核菌測定人體是否感染過結(jié)核菌，不能檢出結(jié)核病，不能檢出結(jié)核病【方法方法】： 左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml（5IU

30、） 經(jīng)經(jīng)4872 h觀察局部反應(yīng)觀察局部反應(yīng)皮膚硬結(jié)直徑皮膚硬結(jié)直徑?！窘Y(jié)果判定結(jié)果判定】 ： 陰性：硬結(jié)直徑陰性：硬結(jié)直徑 4 mm（）；）； 弱陽性：硬結(jié)直徑弱陽性：硬結(jié)直徑 59 mm（+） 陽性：硬結(jié)直徑陽性：硬結(jié)直徑 1019 mm（+） 強(qiáng)陽性：硬結(jié)直徑強(qiáng)陽性：硬結(jié)直徑 20 mm 或局部水泡、壞死、或局部水泡、壞死、 淋巴管炎（淋巴管炎（+）。）。 4、結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗50;.結(jié)結(jié) 核核PPD試驗試驗51;.結(jié)結(jié) 核核【臨床意義臨床意義】陽性陽性 成人陽性反應(yīng)成人陽性反應(yīng): 表示受過結(jié)核菌感染、患病或接種過卡介苗表示受過結(jié)核菌感染、患病或接種過卡介苗 ； 并不表示一定患病；并

31、不表示一定患??； 成人強(qiáng)陽性成人強(qiáng)陽性:提示活動性結(jié)核病提示活動性結(jié)核病 3歲以下嬰幼兒強(qiáng)陽性反應(yīng)歲以下嬰幼兒強(qiáng)陽性反應(yīng): 新近感染的活動性肺結(jié)核新近感染的活動性肺結(jié)核 2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)10mm以上，并增加以上，并增加6mm以上：新近感染以上：新近感染52;.結(jié)結(jié) 核核【臨床意義臨床意義】陰性陰性 沒沒結(jié)核菌結(jié)核菌感染感染 或受過結(jié)核菌感染，并不一定患病或受過結(jié)核菌感染，并不一定患病 結(jié)核菌感染尚未到結(jié)核菌感染尚未到4-8周，變態(tài)反應(yīng)未完全建立周，變態(tài)反應(yīng)未完全建立 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者 嚴(yán)重營養(yǎng)不良和年老體弱者可暫時陰性嚴(yán)重營養(yǎng)不良和年老體弱者可

32、暫時陰性 免疫力下降者：嚴(yán)重結(jié)核病和危重病人：由于免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)暫時受抑制，免疫力下降者：嚴(yán)重結(jié)核病和危重病人：由于免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)暫時受抑制，結(jié)素試驗可暫時陽性，但是待病情好轉(zhuǎn)時，可轉(zhuǎn)為陽性結(jié)素試驗可暫時陽性，但是待病情好轉(zhuǎn)時，可轉(zhuǎn)為陽性 麻疹、百日咳等各種急性感染麻疹、百日咳等各種急性感染 淋巴免疫系統(tǒng)缺陷（如白血病、艾滋病等）淋巴免疫系統(tǒng)缺陷（如白血病、艾滋病等） 5活動性結(jié)核病人也可陰性活動性結(jié)核病人也可陰性 操作失誤操作失誤53;.結(jié)結(jié) 核核（一）診斷方法：（一）診斷方法： 病史、接觸史病史、接觸史+癥狀體征癥狀體征+X線線+痰結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌檢查痰菌陽性或陰性，分別以（

33、）或（）表示，以痰菌陽性或陰性，分別以（）或（）表示，以“涂涂”、“集集”或或“培培”（二）診斷程序（二）診斷程序 是否肺結(jié)核是否肺結(jié)核 有無活動性有無活動性 是否排菌是否排菌上下（）舉例：浸潤型肺舉例：浸潤型肺TB涂（涂（+）進(jìn)展期，初治）進(jìn)展期，初治六、診斷要點六、診斷要點 可疑病人篩選可疑病人篩選 54;.結(jié)結(jié) 核核六、診斷要點六、診斷要點（二）診斷程序（二）診斷程序1、可疑病人篩選：、可疑病人篩選： 咳嗽持續(xù)兩周以上、咯血、午后低熱、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、接觸史咳嗽持續(xù)兩周以上、咯血、午后低熱、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、接觸史2、是否肺結(jié)核：、是否肺結(jié)核： X線、難以確定可先觀察線、難以確

34、定可先觀察2周后復(fù)查周后復(fù)查 3、有無活動性：有無活動性： 活動性：邊緣模糊不清斑片狀陰影、中心溶解和空洞、播散病灶活動性：邊緣模糊不清斑片狀陰影、中心溶解和空洞、播散病灶-需治療需治療 無活動性：鈣化、硬結(jié)、纖維化、不無活動性：鈣化、硬結(jié)、纖維化、不 排菌、無癥狀排菌、無癥狀 4、是否排菌：是否排菌：55;.結(jié)結(jié) 核核七、治療要點七、治療要點（凡活動性肺結(jié)核均需治療）（凡活動性肺結(jié)核均需治療）（一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（二）對癥治療（二）對癥治療（三）預(yù)防（三）預(yù)防56;.結(jié)結(jié) 核核早期：有利于迅速發(fā)揮化療藥物的殺菌作用、使早期：有利于迅速發(fā)揮化療藥物的殺菌作用、使 病

35、變吸收、和減少傳染性病變吸收、和減少傳染性聯(lián)合：兩種以上，增強(qiáng)療效、減少或防止耐藥性聯(lián)合：兩種以上，增強(qiáng)療效、減少或防止耐藥性適量：適量：規(guī)律：按時服藥、不可隨意停藥或更改治療方案規(guī)律：按時服藥、不可隨意停藥或更改治療方案全程：堅持完成規(guī)定療程，提高治愈率、減少復(fù)全程：堅持完成規(guī)定療程，提高治愈率、減少復(fù) 發(fā)發(fā)57;.結(jié)結(jié) 核核2、結(jié)核病藥物的作用和副作用、結(jié)核病藥物的作用和副作用一一線線藥藥物物藥名藥名用法用法作用作用副作用副作用異煙肼異煙肼（H/INH）0.3 po Qd完全殺菌劑，對結(jié)核桿完全殺菌劑，對結(jié)核桿菌菌A群菌作用是最強(qiáng)的群菌作用是最強(qiáng)的肝臟損害多肝臟損害多神經(jīng)病中樞神神經(jīng)病中樞

36、神經(jīng)系統(tǒng)損害經(jīng)系統(tǒng)損害利福平（利福平（R/RFP）0.6 po Qd完全殺菌劑，對完全殺菌劑，對ABC菌菌群均有作用群均有作用肝功能損害肝功能損害流感癥候群過流感癥候群過敏反應(yīng)敏反應(yīng)58;.結(jié)結(jié) 核核2、結(jié)核病藥物的作用和副作用、結(jié)核病藥物的作用和副作用一一線線藥藥物物藥名藥名用法用法作用作用副作用副作用鏈霉素鏈霉素（S/SM）0.75 im Qd半殺菌劑，主要殺死半殺菌劑，主要殺死堿性環(huán)境中細(xì)胞外結(jié)堿性環(huán)境中細(xì)胞外結(jié)核菌核菌聽神經(jīng)損害聽神經(jīng)損害腎損害腎損害二二線線藥藥物物乙胺丁醇乙胺丁醇（E/EMB）0.75po Qd抑菌劑抑菌劑球后視神經(jīng)炎球后視神經(jīng)炎59;.結(jié)結(jié) 核核2、結(jié)核病藥物的作用

37、和副作用、結(jié)核病藥物的作用和副作用二二線線藥藥物物藥名藥名用法用法作用作用副作用副作用吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z/PZA）1.5 po Qd它是目前它是目前B群菌最佳半群菌最佳半殺菌劑，殺死酸性環(huán)境殺菌劑，殺死酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌肝臟損害關(guān)肝臟損害關(guān)節(jié)癥狀胃腸道節(jié)癥狀胃腸道反應(yīng)偶有過敏反應(yīng)偶有過敏對氨水楊酸對氨水楊酸（P/PAS）4 po Tid抑菌劑抑菌劑胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)過敏肝功能損過敏肝功能損害害60;.結(jié)結(jié) 核核國家防癆規(guī)劃的化療方案療程 6個月 療程個月2RHZ/4RH2SRHZ/6TH或6EH2ERHZ/4RH或4R2H2 2SRHZ/4S2 H2 Z2 2SRHZ/4

38、R2H2或4RH61;.結(jié)結(jié) 核核（二）對癥處理（二）對癥處理1、毒性癥狀：潑尼松、毒性癥狀：潑尼松 20mg/d po 12周周2、咯血：、咯血：（1）休息）休息（2）患側(cè)臥位）患側(cè)臥位（3）使用小劑量鎮(zhèn)靜劑）使用小劑量鎮(zhèn)靜劑（4）止血藥）止血藥（5）心理護(hù)理）心理護(hù)理3、胸腔積液的處理：穿刺抽液，每次抽液量、胸腔積液的處理：穿刺抽液，每次抽液量1000ml。62;.結(jié)結(jié) 核核胸膜反應(yīng)胸膜反應(yīng) 在抽液時，若病人出現(xiàn)頭暈、出汗、面在抽液時，若病人出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼處理：處理：（1）立即停止抽液）立即停止抽液（2）讓患者平臥）讓患者平臥（3

39、）皮下注射）皮下注射0.1%腎上腺素腎上腺素0.5ml63;.結(jié)結(jié) 核核病例病例一個一個38歲肺結(jié)核女性患者，消歲肺結(jié)核女性患者，消瘦、面色蒼白，瘦、面色蒼白，T：38.2，當(dāng)，當(dāng)天夜里咯出血液，病人因咯血又天夜里咯出血液，病人因咯血又睡不著，有胸痛，與呼吸有關(guān)。睡不著，有胸痛，與呼吸有關(guān)。針對這個病人，她有哪些護(hù)理診斷？針對這個病人，她有哪些護(hù)理診斷？64;.結(jié)結(jié) 核核【六、六、主要護(hù)理問題主要護(hù)理問題】1、體溫過高：體溫過高：與結(jié)核菌感染有關(guān)與結(jié)核菌感染有關(guān)2、知識缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識、知識缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與機(jī)體消耗

40、增加、食欲下降有關(guān)、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與機(jī)體消耗增加、食欲下降有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：咯血、呼衰、肺心病、氣胸、潛在并發(fā)癥：咯血、呼衰、肺心病、氣胸5、活動無耐力：與結(jié)核毒血癥、消耗有關(guān)、活動無耐力：與結(jié)核毒血癥、消耗有關(guān)6、焦慮：與對疾病的預(yù)后不了解有關(guān)、焦慮：與對疾病的預(yù)后不了解有關(guān)7、有傳染的危險：與開放性肺結(jié)核有關(guān)、有傳染的危險：與開放性肺結(jié)核有關(guān)8、有孤獨的危險：與呼吸道隔離有關(guān)、有孤獨的危險：與呼吸道隔離有關(guān)65;.結(jié)結(jié) 核核【七、七、護(hù)理護(hù)理措施措施】 （一）心理護(hù)理：（一）心理護(hù)理：（二）一般護(hù)理（二）一般護(hù)理1.休息與活動：活動期、咯血、高熱、結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液休息與活