妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥(ICP)

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥(ICP)一、概述一、概述 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中、晚期特有的并發(fā)）是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢、黃疸、產(chǎn)后癥狀消失及病理上膽汁癥，臨床上以皮膚瘙癢、黃疸、產(chǎn)后癥狀消失及病理上膽汁淤積為特征。淤積為特征。 主要危及胎兒，引起胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，使圍生主要危及胎兒，引起胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，使圍生兒病死率高。兒病死率高。 發(fā)病率發(fā)病率0.1%15.6%不等，有明顯的地域和種族差異不等，有明顯的地域和種族差異,智利、智利、瑞典及我國長江流域等地發(fā)病率較高。瑞典及我國長江流域等地發(fā)病率較高。二、病因目前尚不清楚，

2、可能與下列因素有關(guān)： 雌激素遺傳和環(huán)境因素藥物雌激素：雌激素：ICP孕婦體內(nèi)增多的雌激素或代謝異常的雌激素使肝細(xì)胞膜Na+、K+ -ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽汁酸代謝障礙；使肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，膽汁流出受阻;雌激素作用于肝細(xì)胞表面的雌激素受體，改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。遺傳和環(huán)境因素：遺傳和環(huán)境因素：遺傳因素決定了孕婦的易感性，而環(huán)境因素則誘發(fā)其發(fā)生并決定嚴(yán)重程度。藥物：藥物：一些減少膽小管轉(zhuǎn)運膽汁的藥物，如腎移植后服用的硫銼嘌呤可引起ICP。三、高危因素 孕婦因素孕婦因素 本次妊娠因素本次妊娠因素1、孕婦因素（1）孕婦年齡大于35歲；（2）具有慢性肝膽疾

3、病，如丙肝、膽結(jié)石、膽囊炎、有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積病史；（3）家族中有ICP者；（4）前次妊娠有ICP史，據(jù)報道再次妊娠ICP復(fù)發(fā)率在40%70%。2、本次妊娠因素（1）雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎顯著升高；（2）人工受精后孕婦ICP發(fā)病相對危險度增加。四、ICP對母兒的影響1、對孕婦的影響 ICP患者伴發(fā)明顯的脂肪痢時，脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。2、對胎嬰兒的影響 由于膽汁酸毒性作用使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯升高。可發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)、羊水胎盤胎糞污染。此外，尚有不能預(yù)測的胎兒突然死亡、新生兒顱內(nèi)出血等。五、臨床表現(xiàn)1、皮膚瘙癢 無皮膚損傷的瘙癢是I

4、CP的首發(fā)癥狀。瘙癢一般始于手掌和腳掌，后漸向肢體近端延伸甚至可發(fā)展到面部。瘙癢程度不一，常持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。多于分娩后2448小時緩解，少數(shù)在1周或1周以上緩解。2、黃疸 10%15%患者出現(xiàn)輕度黃疸，一般不隨孕周的增加而加重。ICP孕婦有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者羊水糞染、新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡率均顯著增加。3、皮膚抓痕 四肢皮膚出現(xiàn)因瘙癢所致條狀抓痕。4、其他 一般無明顯消化道癥狀，少數(shù)孕婦出現(xiàn)上腹不適，輕度脂肪痢。六、診斷1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 孕晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸等不適。2、實驗室檢查、實驗室檢查（1）血清膽汁酸測定血清膽汁酸測定：血清總膽汁酸（TBA）測定是診斷

5、ICP的最主要實驗證據(jù)，也是檢測病情及治療效果的重要指標(biāo)。無誘因的皮膚瘙癢及血清TBA10umol/L可作為ICP診斷，血清TBA40umol/L提示病情較重。（2）肝功能測定肝功能測定：大多數(shù)ICP患者的門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕至中度升高，為正常的210倍，ALT較AST更敏感：部分患者血清膽紅素輕-中度升高。（3）病理檢查病理檢查：肝組織活檢見肝細(xì)胞無明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，毛細(xì)膽管膽汁淤積及膽栓形成。（4）分娩后瘙癢癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常。七、治療 治療目標(biāo)是緩解瘙癢癥狀，改善肝功能，降低血膽汁酸水平，加強胎兒狀況監(jiān)護(hù)，延長孕周，改善

6、妊娠結(jié)局。1、一般處理、一般處理 適當(dāng)臥床休息，取側(cè)臥位以增加胎盤血流量，給予吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量，既保肝又可提高胎兒對缺氧的耐受性。定期復(fù)查肝功能、血膽汁酸了解病情。2、藥物治療、藥物治療（1）熊去氧膽酸（）熊去氧膽酸（UDCA）：）：為ICP治療的一線用藥。常用劑量為每日1g或15mg/（kgd）。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均可明顯改善。治療期間每12周檢查一次肝功能，監(jiān)測生化指標(biāo)的改變。（2）S-腺苷蛋氨酸（腺苷蛋氨酸（SAMe）：）：為ICP臨床二線用藥或聯(lián)合治療藥物。用量為每日1g，靜脈滴注，或500mg每日2次口服。（3）地塞米松：）地塞米松：長期使用有降低新生兒頭圍、降低出生

7、體重，增加母兒感染率的風(fēng)險，不能作為治療ICP的常用藥物。僅用于妊娠34周前，估計7日內(nèi)分娩者，預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫癥的發(fā)生。一般用量為每日12mg，連用2日。 （4）考來烯胺）考來烯胺(消膽胺消膽胺)：為一種強堿性離子交換樹脂，口服后不被 吸收。它與膽酸結(jié)合，形成一種不被吸收的復(fù)合體，從糞便中排泄，從而阻斷了膽酸的肝腸循環(huán)而降低了血清膽酸的濃度，對消癢有一定的療效，但是不能改善血液的生化指標(biāo)及胎兒的預(yù)后?？紒硐┌酚绊懼?、維生素K及其他脂溶性維生素吸收，增加脂肪瀉的發(fā)生率以及因凝血酶原減少而使凝血酶原時間延長?？捎每紒硐┌?消膽胺)4g，23次/d。同時補充維生素K和其他脂溶性維生素。 （5）

8、苯巴比妥：）苯巴比妥：是一種酶的誘導(dǎo)劑，可以促使肝細(xì)胞增加膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合的能力，因而增加了肝臟除去膽紅素的能力，使血中膽紅素下降，它還可以增加膽小管膽汁酸分泌速度，并通過改變膽固醇-7-水解酶的活性，以影響膽汁酸的生成。但是有報道此藥可以引起新生兒呼吸抑制的危險，故孕期不宜長期連續(xù)服用此藥 。 （6）人血白蛋白或血漿：）人血白蛋白或血漿：有利于游離的膽紅素的結(jié)合，減少膽紅素進(jìn)入胎兒體內(nèi)，亦提高絨毛腔隙的血流灌注量。3、輔助治療、輔助治療（1）護(hù)肝治療：）護(hù)肝治療：在降膽酸治療的基礎(chǔ)上使用護(hù)肝藥物，葡萄糖、維生素C、肌苷等保肝藥物可改善肝功能。（2）改善瘙癢癥狀：）改善瘙癢癥狀：爐甘石液

9、、薄荷類、抗組胺藥物對瘙癢有緩解作用。（3）維生素）維生素K的應(yīng)用：的應(yīng)用：當(dāng)伴發(fā)明顯的脂肪痢或凝血酶原時間延長時，為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)及時補充維生素K，每日510mg，口服或肌內(nèi)注射。（4）中藥：）中藥：如茵陳、川芎等降黃藥物治療ICP有一定效果。4、產(chǎn)科處理、產(chǎn)科處理 加強胎兒監(jiān)護(hù)，把握終止妊娠時機，對降低圍產(chǎn)兒死亡率有重要意義。（1）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)：）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)：從妊娠34周開始每周行NST試驗，必要時行胎兒生物物理評分，及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧。病情嚴(yán)重者，提前入院待產(chǎn)。但NST對ICP患者預(yù)測胎死宮內(nèi)的價值有局限性。（2）適時終止妊娠：）適時終止妊娠：ICP不是剖宮產(chǎn)指征。但因ICP容易發(fā)生胎兒急

10、性缺氧，目前尚無有效的預(yù)測胎兒缺氧的監(jiān)測手段，多數(shù)學(xué)者建議ICP妊娠3738周引產(chǎn)，積極終止妊娠，產(chǎn)時加強胎兒監(jiān)護(hù)。對重度ICP治療無效，合并多胎、重度子癇前期等，可行剖宮產(chǎn)終止妊娠。 八、護(hù)理診斷/問題1、有胎兒受傷的危險：與ICP有關(guān)。2、有皮膚完整性受損的危險：與ICP中尿酸、膽汁酸高有關(guān)。3、藥物副作用：與使用硫酸鎂針有關(guān)。4、知識缺乏：與文化程度低，缺乏ICP方面信息有關(guān)。九、預(yù)期目標(biāo)1、胎心120160次/分，胎心監(jiān)護(hù)評分810分，新生兒出生后Apgar評分810分。2、全身皮膚完整無破損。3、用藥后測膝反射必須存在，R16次/分，尿量600ml/24h。4、產(chǎn)婦能配合各項操作治療

11、，基本了解疾病。十、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1、加強孕期教育：、加強孕期教育：向病人講解有關(guān)疾病的知識和過程，告知藥物作用，各種檢查前向病人告知操作目的、作用，要求孕婦配合積極治療2、指導(dǎo)左側(cè)臥位休息：、指導(dǎo)左側(cè)臥位休息：使回心血量增加，改善子宮胎盤血供；3、加強胎兒監(jiān)護(hù)：、加強胎兒監(jiān)護(hù)：教會自數(shù)胎動方法，每日三次，每次一小時，提供胎兒在宮內(nèi)是否有缺氧的信息；聽胎心或胎心監(jiān)護(hù)；4、預(yù)防胎兒宮內(nèi)缺氧：、預(yù)防胎兒宮內(nèi)缺氧：每日吸氧兩次，每次30分鐘，流量23L/min，5、用藥指導(dǎo)：、用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑使用硫酸鎂針，VitC針等藥物，地塞米松肌注； 使用硫酸鎂的注意事項：用藥前測膝反射必

12、須存在，R16次/分，尿量600ml/24h；速度12g/h；備10%葡萄糖酸鈣針10ml；遵醫(yī)囑定期復(fù)查電 解質(zhì)；6、皮膚護(hù)理：、皮膚護(hù)理：修剪指甲，指導(dǎo)穿寬松的內(nèi)衣褲，保持皮膚清潔；禁止抓搔，可以撫摸、拍打的形式止癢；使用溫水擦浴，勿用肥皂擦洗；7、飲食護(hù)理：、飲食護(hù)理：指導(dǎo)進(jìn)食營養(yǎng)豐富的飲食，尤其注意攝入優(yōu)質(zhì)蛋白及新鮮水果蔬菜，不宜進(jìn)食刺激性食物，忌油膩；（二）（二）ICP的分娩期護(hù)理的分娩期護(hù)理1、加強動態(tài)觀察和持續(xù)的母兒監(jiān)測、加強動態(tài)觀察和持續(xù)的母兒監(jiān)測，一則觀察產(chǎn)程進(jìn)展，破膜情況和羊水顏色變化；二則加強胎心變化監(jiān)測，防止發(fā)生胎兒窘迫，以便及時處理；2、ICP患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時，患者行

13、剖宮產(chǎn)術(shù)時，可根據(jù)患者的孕周和胎兒具體情況，做好新生兒搶救準(zhǔn)備工作。胎心電子監(jiān)護(hù)（1）胎心率的監(jiān)測）胎心率的監(jiān)測：胎心率（FHR）有兩種基本變化：基線胎心率（BHR）及周期性胎心率（PFHR）。 BHR是在無宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的胎心率，必須觀察10分鐘以上。正常足月兒的FHR呈小而快的有規(guī)律的周期性變化，主要在120160次/分波動。若BHR120次/分為心動過緩，160次/分為心動過速。振幅變動范圍正常為1025次/分。擺動頻率是一分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常為6次。胎心基線變異的存在說明胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。 PFHR是指與子宮收縮有關(guān)的胎心率變化。它有三種類型 ： 1）無變

14、化）無變化：子宮收縮后FHR仍保持原基線率不變。 2）加速）加速：即在子宮收縮時FHR基線逐漸上升，增加的范圍約為1520次/分，很少超過3540次/分，持續(xù)時間15秒。是胎兒良好的表現(xiàn)。這可能是因為胎兒軀干局部或臍靜脈暫時受壓的緣故。 3）減速）減速：分為三種： 早期減速早期減速:它的發(fā)生與子宮收縮幾乎同時開始，子宮收縮后即恢復(fù)正常。這是宮縮時胎頭受壓，腦血流量一時性減少的表現(xiàn)，不受體位或吸氧而改變。 變異減速變異減速：宮縮開始后胎心率不一定減慢。這是因為宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致，囑孕婦左側(cè)臥位可減輕癥狀。 晚期減速晚期減速：指宮縮開始后一段時間出現(xiàn)胎心率減慢，但下降緩慢，下降幅度50

15、次/分，持續(xù)時間長，恢復(fù)也緩慢，一般認(rèn)為是子宮胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。（2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力的方法）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力的方法 1）無應(yīng)激試驗（）無應(yīng)激試驗（NST）是指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激下，觀察胎心基線的變異及胎動后胎心率的變化。正常情況下，正常情況下，20分鐘分鐘內(nèi)至少有內(nèi)至少有3次以上胎動伴胎心率加速次以上胎動伴胎心率加速15次次/分、持續(xù)時間分、持續(xù)時間15秒，秒，稱稱NST有反應(yīng)型。如少于三次或胎心率加速不足有反應(yīng)型。如少于三次或胎心率加速不足15次次/分，稱分，稱NST無反應(yīng)型，應(yīng)延長試驗時間至無反應(yīng)型，應(yīng)延長試驗時間至40分鐘，分鐘，若仍無反應(yīng)，孕周又36周時，應(yīng)再做縮宮素激惹試驗。 2）宮縮壓力試驗（）宮縮壓力試驗（CST）或縮宮素激惹試驗（）或縮宮素激惹試驗（OCT）：是通過子宮收縮造