腫瘤科細則解讀-整合完成

1、4.254.25P1494 425251 1 依法取得放射診療許可證與依法取得放射診療許可證與大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證，布局、設(shè)備大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證，布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定和相關(guān)國家設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定和相關(guān)國家標準。標準。42511 具有衛(wèi)生行政部門核準具有衛(wèi)生行政部門核準 的的“放射治療放射治療”診療科目。診療科目。 機房建筑應(yīng)取得國家的合格證書。機房建筑應(yīng)取得國家的合格證書。達到達到C C要求：要求：1 1有衛(wèi)生行政部門核準的有衛(wèi)生行政部門核準的“放射治療放射治療”診療科目。診療科目。2 2機房建筑已取得國家的合格證書。機房建筑已取得國家的合格證書。3 3有定期的核準與

2、校驗。有定期的核準與校驗。1.1.我科的我科的“放射治療放射治療”診療科目已經(jīng)衛(wèi)生診療科目已經(jīng)衛(wèi)生廳核準，由醫(yī)務(wù)科核實。廳核準，由醫(yī)務(wù)科核實。2.2.有有機房建筑合格證書機房建筑合格證書。3.3. 放射診療許可證放射診療許可證與醫(yī)院與醫(yī)院醫(yī)療機醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證同時校驗，約每三年一個周期。同時校驗，約每三年一個周期。解讀：解讀：4251.1達到達到B B要求：要求：符合符合“”，并，并 主管部門對核準與校驗資料進行分析反饋，主管部門對核準與校驗資料進行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。發(fā)現(xiàn)問題及時整改。目前我科符合放療準入資質(zhì)，相關(guān)證件齊目前我科符合放療準入資質(zhì)，相關(guān)證件齊全，醫(yī)務(wù)科應(yīng)每

3、年對核準與校驗的資料進行檢全，醫(yī)務(wù)科應(yīng)每年對核準與校驗的資料進行檢查。查。解讀：解讀：4251.1達到達到A A要求：要求：符合符合“”，并，并 無超核準的無超核準的“放射治療放射治療”診療科目。診療科目。我科我科無超核準的無超核準的“放射治療放射治療”診療科目。診療科目。解讀：解讀：4251.1P14942512 放射治療設(shè)備具有獲得國家衛(wèi)生行政放射治療設(shè)備具有獲得國家衛(wèi)生行政管理部門核準的放射診療許可證與大型醫(yī)用管理部門核準的放射診療許可證與大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證。設(shè)備配制許可證。達到達到C C要求：要求：1 1具備開展放射治療的基本設(shè)備（直線加速器或鈷具備開展放射治療的基本設(shè)備（直線加速

4、器或鈷-60 -60 治療治療機機1 1 臺、后裝治療機臺、后裝治療機1 1 臺、模擬定位機臺、模擬定位機1 1 臺、三維計臺、三維計劃治療系統(tǒng)劃治療系統(tǒng)1 1 臺、驗證設(shè)備）。臺、驗證設(shè)備）。我科現(xiàn)有直線加速器我科現(xiàn)有直線加速器、模擬定位機、三維、模擬定位機、三維計劃系統(tǒng)計劃系統(tǒng)。缺少后裝治療機缺少后裝治療機, ,配備投入配備投入約約200-200-250250萬左右。因技術(shù)、萬左右。因技術(shù)、管理管理、經(jīng)濟效益經(jīng)濟效益等等原因原因，后后裝治療機裝治療機我科也沒有相應(yīng)購置計劃。我科也沒有相應(yīng)購置計劃。解讀：解讀：42512達到達到C C要求：要求：2 2放射治療設(shè)備有放射診療許可證與大型醫(yī)用設(shè)

5、備配放射治療設(shè)備有放射診療許可證與大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證。制許可證。我科我科放射診療許可證放射診療許可證與與大型醫(yī)大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證用設(shè)備配制許可證證件齊全。證件齊全。解讀：解讀：42512達到達到C C要求：要求：3 3放射治療設(shè)備證件齊全，符合國家相關(guān)準入標準。放射治療設(shè)備證件齊全，符合國家相關(guān)準入標準。1.1.放射治療設(shè)備證件已齊全放射治療設(shè)備證件已齊全: :放射診療許放射診療許可證可證、大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證、合合格證書格證書。2. 2. 符合符合醫(yī)用輻射機構(gòu)與放射診療技術(shù)準醫(yī)用輻射機構(gòu)與放射診療技術(shù)準入管理辦法（討論稿）入管理辦法（討論稿）200418200

6、418號文中第八號文中第八條條 放射治療準入條件放射治療準入條件 的標準。的標準。解讀：解讀：42512達到達到B B要求：要求：有主管部門監(jiān)管。有主管部門監(jiān)管。科室準備好放療設(shè)備的配置、證件、科室準備好放療設(shè)備的配置、證件、人員材料，醫(yī)務(wù)科定期核準。人員材料，醫(yī)務(wù)科定期核準。解讀：解讀：42512達到達到A A要求：要求：符合符合“”，并，并 放射治療設(shè)備使用符合規(guī)定。放射治療設(shè)備使用符合規(guī)定。設(shè)備設(shè)備符合放射診療管理規(guī)定（衛(wèi)符合放射診療管理規(guī)定（衛(wèi)生部中華人民共和國衛(wèi)生部令第生部中華人民共和國衛(wèi)生部令第4646號）要號）要求。求。解讀：解讀：4251242513 具備開展放射治療的基本技術(shù)

7、。具備開展放射治療的基本技術(shù)。達到達到C C要求：要求：1 1根據(jù)醫(yī)院的實際情況開展相應(yīng)的放療基本技術(shù)。根據(jù)醫(yī)院的實際情況開展相應(yīng)的放療基本技術(shù)。我科已根據(jù)設(shè)備開展放療基本技術(shù)，常規(guī)我科已根據(jù)設(shè)備開展放療基本技術(shù)，常規(guī)放療治療及三維放射治療均能開展。放療治療及三維放射治療均能開展。解讀：解讀：42513達到達到C C要求：要求：2 2開展技術(shù)項目包括：三維適形放療或調(diào)強放療，占總治療開展技術(shù)項目包括：三維適形放療或調(diào)強放療，占總治療患者例數(shù)的患者例數(shù)的50%50%以上、已經(jīng)開展常見惡性腫瘤的根治性放療、以上、已經(jīng)開展常見惡性腫瘤的根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放療等。術(shù)前或術(shù)后放療等。開展根治性、術(shù)前

8、、術(shù)后、姑息性放療，開展根治性、術(shù)前、術(shù)后、姑息性放療，大部份病例均行三維適形治療大部份病例均行三維適形治療, ,占總患者例數(shù)占總患者例數(shù)50%50%以上，達到要求。以上，達到要求。解讀：解讀：42513達到達到C C要求：要求：3 3放射治療的基本技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦放射治療的基本技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法要求。法要求。符合要求，不存在違規(guī)行為。符合要求，不存在違規(guī)行為。解讀：解讀：42513達到達到C C要求：要求：4 4對相關(guān)技術(shù)人員進行相應(yīng)的放療的基本技術(shù)培訓(xùn)并考核。對相關(guān)技術(shù)人員進行相應(yīng)的放療的基本技術(shù)培訓(xùn)并考核。定期對科室醫(yī)務(wù)人員進行放療基本技術(shù)培定期對科室

9、醫(yī)務(wù)人員進行放療基本技術(shù)培訓(xùn)，有計劃、記錄、考核評價。訓(xùn)，有計劃、記錄、考核評價。解讀：解讀：42513達到達到C C要求：要求：5 5相關(guān)人員掌握相應(yīng)的放療的基本技術(shù)。相關(guān)人員掌握相應(yīng)的放療的基本技術(shù)。解讀：解讀：1.1.掌握放射治療基本方法及原則。掌握放射治療基本方法及原則。2.2.通過科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)達到要求。通過科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)達到要求。42513達到達到B B要求：要求：符合符合“”，并，并 主管部門有檢查，分析、反饋，對存在的問主管部門有檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。題有整改意見。解讀：解讀：醫(yī)務(wù)科檢查、分析、反饋，醫(yī)務(wù)科檢查、分析、反饋，科室科室有整改有整改。42513達到達

10、到A A要求：符合要求：符合“”，并，并1 1放射治療的基本技術(shù)管理符合規(guī)定要求放射治療的基本技術(shù)管理符合規(guī)定要求解讀：解讀：1.1.腫瘤放射治療技術(shù)管理規(guī)范腫瘤放射治療技術(shù)管理規(guī)范。2.2.對照規(guī)范規(guī)定的對照規(guī)范規(guī)定的 人員基本要求人員基本要求:5:5個放個放療醫(yī)師，療醫(yī)師，5 5個放療物理師。我科目前個放療物理師。我科目前4 4個放療醫(yī)個放療醫(yī)師，其中師，其中1 1個還兼職物理師。達不到該點要求。個還兼職物理師。達不到該點要求。42513達到達到A A要求：符合要求：符合“”，并，并2 2主管部門對落實情況進行追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。主管部門對落實情況進行追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。解

11、讀：解讀：醫(yī)務(wù)科進行追綜與評價，有改進。醫(yī)務(wù)科進行追綜與評價，有改進。425134 425252 21 1 根據(jù)需求配備相應(yīng)的資質(zhì)專根據(jù)需求配備相應(yīng)的資質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員，結(jié)構(gòu)合理。業(yè)技術(shù)人員，結(jié)構(gòu)合理。達到達到C C要求：要求：專業(yè)技術(shù)人員配備符合醫(yī)院功能定位，有適量合格的臨床放射腫瘤醫(yī)師、專業(yè)技術(shù)人員配備符合醫(yī)院功能定位，有適量合格的臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、維修工程人員、放射治療護理人員等臨床放射物理師、放射治療技師、維修工程人員、放射治療護理人員等人員配備，人員配備， 有相應(yīng)的資質(zhì)，滿足工作需要。有相應(yīng)的資質(zhì)，滿足工作需要。我科人員配備我科人員配備符合衛(wèi)生部管理辦法第

12、八條符合衛(wèi)生部管理辦法第八條 放射治療準入條件放射治療準入條件 規(guī)定規(guī)定, , 有資質(zhì)，有資質(zhì)，能滿足工能滿足工作需要。作需要。但但就三甲醫(yī)院功能定位，人員不足。就三甲醫(yī)院功能定位，人員不足。解讀：解讀：42521達到達到B B要求：要求：符合符合“”，并主管職能對人員的配備及資質(zhì)有定期檢查與，并主管職能對人員的配備及資質(zhì)有定期檢查與考核，保障臨床需求?？己耍Ｕ吓R床需求。醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科定期（半年或定期（半年或1 1年）對年）對放療科人員放療科人員配備及配備及資質(zhì)資質(zhì)進行進行檢查與考核。檢查與考核。解讀：解讀：42521達到達到A A要求：要求：符合符合“”，并專業(yè)技術(shù)人員配備合理，滿足臨床需求

13、，并，并專業(yè)技術(shù)人員配備合理，滿足臨床需求，并形成人才梯隊。形成人才梯隊。我科人員基本能滿足工作需要，形成梯隊。我科人員基本能滿足工作需要，形成梯隊。解讀：解讀：425214 425252 22 2 有放射診療各級各類人員崗位有放射診療各級各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力職責(zé)與技術(shù)能力 標準。實行授權(quán)管理。標準。實行授權(quán)管理。達到達到C C要求：要求：1 1有放射診療各級各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標準。有放射診療各級各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標準。我科已制定有相應(yīng)的各類各級人員我科已制定有相應(yīng)的各類各級人員崗位崗位職責(zé)職責(zé)與與技術(shù)能力標準技術(shù)能力標準。解讀：解讀：42522達到達到C C要求：要求：

14、2 2有放射診療醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。實行授權(quán)有放射診療醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。實行授權(quán)管理并落實。管理并落實。1.1.我科目前未實行分級授權(quán)管理，已制定我科目前未實行分級授權(quán)管理，已制定放射診療醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程放射診療醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序序，擬報醫(yī)務(wù)科審批。，擬報醫(yī)務(wù)科審批。2.2.今年開始由科主任根據(jù)人員的技術(shù)能力今年開始由科主任根據(jù)人員的技術(shù)能力分級，落實施行方案。分級，落實施行方案。解讀：解讀：42522達到達到C C要求：要求：3 3有繼續(xù)教育計劃。有繼續(xù)教育計劃。制定繼續(xù)教育計劃，包括業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)安排、制定繼續(xù)教育計劃，包括業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)安排、進修學(xué)習(xí)

15、、外出參加會議、臨床教學(xué)，醫(yī)務(wù)人進修學(xué)習(xí)、外出參加會議、臨床教學(xué)，醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷再教育計劃。員的學(xué)歷再教育計劃。解讀：解讀：42522達到達到C C要求：要求：4 4相關(guān)人員知曉本崗位的職責(zé)并履行職責(zé)。相關(guān)人員知曉本崗位的職責(zé)并履行職責(zé)。崗位職責(zé)知曉率崗位職責(zé)知曉率100%100%。解讀：解讀：42522達到達到B B要求：要求：符合符合“”，并，并1 1繼續(xù)教育的措施落實到位。繼續(xù)教育的措施落實到位。提供繼續(xù)教育記錄、提供繼續(xù)教育記錄、學(xué)分、學(xué)分、證書證書等資料等資料。解讀：解讀：42522達到達到B B要求：要求：符合符合“”，并，并2 2至少每年對技術(shù)能力進行評價與再授權(quán)。至少每年對技術(shù)

16、能力進行評價與再授權(quán)。醫(yī)務(wù)科每年對放療科技術(shù)能力進行評價與醫(yī)務(wù)科每年對放療科技術(shù)能力進行評價與再授權(quán)。再授權(quán)。解讀：解讀：42522達到達到B B要求：要求：符合符合“”，并，并3 3主管部門有定期檢查，對存在的問題與缺陷，及時反饋，主管部門有定期檢查，對存在的問題與缺陷，及時反饋，有整改意見。有整改意見。醫(yī)務(wù)科定期檢查醫(yī)務(wù)科定期檢查腫瘤腫瘤科內(nèi)各級各類人員資科內(nèi)各級各類人員資質(zhì)、崗位職責(zé)情況，及時反饋整改。質(zhì)、崗位職責(zé)情況，及時反饋整改。解讀：解讀：42522達到達到A A要求：要求：符合符合“”，并持續(xù)改進有成效。，并持續(xù)改進有成效。改進有成效。改進有成效。解讀：解讀：目標目標A A425

17、2242531 放射治療前由主管醫(yī)生、放射治療前由主管醫(yī)生、 物理物理師共同制定放射治師共同制定放射治 療計劃。療計劃。達到達到C C要求：要求：1 1有討論制定放射治療計劃的制度與流程。有討論制定放射治療計劃的制度與流程。科室科室已制定已制定討論放射治療計劃的制度與討論放射治療計劃的制度與流程流程，待審定。，待審定。解讀：解讀：42531達到達到C C要求：要求：2 2有患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意的制度與確認程序，有記錄完有患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意的制度與確認程序，有記錄完整的資料、知情同意書，存放在病歷中。整的資料、知情同意書，存放在病歷中。1. 1. 制定有制定有放療放療知情同

18、意制度與確認程知情同意制度與確認程序序。2. 2. 落實制度，病歷中要完整體現(xiàn)：入院落實制度，病歷中要完整體現(xiàn)：入院須知、醫(yī)患溝通、受權(quán)同意書、放療同意書、須知、醫(yī)患溝通、受權(quán)同意書、放療同意書、用藥審批、大額檢查同意書等。用藥審批、大額檢查同意書等。解讀：解讀：42531達到達到C C要求：要求：3 3有放射治療定位精確與計量準確的相關(guān)程序。有放射治療定位精確與計量準確的相關(guān)程序。制定有制定有放射治療定位與計量質(zhì)量管理程放射治療定位與計量質(zhì)量管理程序序。解讀：解讀：42531達到達到C C要求：要求：4 4有對相關(guān)人員進行制度與程序的培訓(xùn)。有對相關(guān)人員進行制度與程序的培訓(xùn)。制定放療制度與流程

19、的培訓(xùn)計劃，提制定放療制度與流程的培訓(xùn)計劃，提供計劃內(nèi)容及考核表。供計劃內(nèi)容及考核表。解讀：解讀：42531達到達到B B要求：要求：1 1針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。效果。1 1. .注意溝通表達的技巧。注意溝通表達的技巧。2 2. .確保知情同意的效果，確保知情同意的效果，以以患者或受托人患者或受托人簽字為據(jù)簽字為據(jù), ,同意后才進行相關(guān)放射診療同意后才進行相關(guān)放射診療。解讀：解讀：42531達到達到B B要求：要求：2 2科室對落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改措科室對落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有

20、整改措施。施?？剖覍ο嚓P(guān)制度、規(guī)范等施行情況有檢查、科室對相關(guān)制度、規(guī)范等施行情況有檢查、總結(jié)，有整改記錄，保證放療質(zhì)量?？偨Y(jié)，有整改記錄，保證放療質(zhì)量。解讀：解讀：42531達到達到B B要求：要求：3 3主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。改意見。醫(yī)務(wù)科每月醫(yī)務(wù)科每月質(zhì)量質(zhì)量檢查反饋。檢查反饋。解讀：解讀：42531達到達到A A要求：要求：1 1放射治療計劃規(guī)范、放射治療定位精確、計量準確，放射放射治療計劃規(guī)范、放射治療定位精確、計量準確，放射治療效果好。治療效果好。1 1. .放療治療計劃規(guī)范、精確、效果好。放療治療計

21、劃規(guī)范、精確、效果好。2.2.必要時能提供治療效果的圖片、數(shù)據(jù)、必要時能提供治療效果的圖片、數(shù)據(jù)、文章等。文章等。解讀：解讀：42531達到達到A A要求：要求：2 2患者及家屬、授權(quán)委托人對放射治療方案理解，對放射患者及家屬、授權(quán)委托人對放射治療方案理解，對放射治療滿意。治療滿意?；颊邔Ψ桨咐斫?，治療效果滿意?；颊邔Ψ桨咐斫猓委熜Ч麧M意。解讀：解讀：4253142532 放射治療過程中根據(jù)患者情況放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計及時調(diào)整放療計 劃，有放射治療后患者隨訪。劃，有放射治療后患者隨訪。達到達到C C要求：要求：1 1有放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計劃的相關(guān)有放射

22、治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計劃的相關(guān)程序。程序。制定有制定有放療過程中計劃調(diào)整程序放療過程中計劃調(diào)整程序，擬，擬審定。審定。解讀：解讀：42532達到達到C C要求：要求：2 2有調(diào)整放療計劃，履行有調(diào)整放療計劃，履行“患者知情同意患者知情同意”的程序，有告知的程序，有告知記錄。記錄。遵守程序遵守程序調(diào)整放療計劃調(diào)整放療計劃的的程序，要求程序，要求患者患者或受權(quán)人簽署知情同意，病程中有記錄。或受權(quán)人簽署知情同意，病程中有記錄。解讀：解讀：42532達到達到C C要求：要求：3 3有放射治療后患者隨訪。有放射治療后患者隨訪。已按已按醫(yī)院的醫(yī)院的隨訪制度隨訪制度要求對患者隨訪。要求對患者隨

23、訪。解讀：解讀：42532達到達到C C要求：要求：相關(guān)人員知曉上述程序與內(nèi)容，并執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述程序與內(nèi)容，并執(zhí)行。放療科醫(yī)護人員要知曉相關(guān)內(nèi)容，認真執(zhí)放療科醫(yī)護人員要知曉相關(guān)內(nèi)容，認真執(zhí)行調(diào)整計劃的程序、知情同意、行調(diào)整計劃的程序、知情同意、出院隨訪出院隨訪等制等制度度。通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)來提高熟悉知曉程度。通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)來提高熟悉知曉程度。解讀：解讀：42532達到達到B B要求：要求：符合符合“”，并，并1 1科室對落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改措科室對落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改措施施2 2主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改主管部門有監(jiān)

24、督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。意見。院科二級檢查、反饋、整改。院科二級檢查、反饋、整改。解讀：解讀：42532達到達到A A要求：要求：患者及家屬、授權(quán)委托人對放療治療計劃的調(diào)整充分理解。患者及家屬、授權(quán)委托人對放療治療計劃的調(diào)整充分理解。解讀：解讀： 加強溝通，保證現(xiàn)場抽查時患者或家屬加強溝通，保證現(xiàn)場抽查時患者或家屬對計劃的調(diào)整充分理解。對計劃的調(diào)整充分理解。42532P1514254 實施放射治療，有明確的規(guī)范與流實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。程，定期進行病例討論，開展效果評價。42541 有各項醫(yī)療管理規(guī)章制有各項醫(yī)療管理規(guī)章制 度和措

25、施，保度和措施，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。證醫(yī)療質(zhì)量和安全。達到達到C C要求：要求：1 1有各項醫(yī)療管理規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程，并有落實措施。有各項醫(yī)療管理規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程，并有落實措施。目前科室已制定了相關(guān)管理制度、操作目前科室已制定了相關(guān)管理制度、操作流程流程, ,擬擬制成科室制成科室插頁式本存放于科內(nèi)插頁式本存放于科內(nèi)，要求，要求醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行。解讀：解讀：42541達到達到C C要求：要求：2 2有對相關(guān)人員進行制度、操作規(guī)范和流程的培訓(xùn)計劃，并落實。有對相關(guān)人員進行制度、操作規(guī)范和流程的培訓(xùn)計劃，并落實。制定科內(nèi)制定科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃中，包括有放療相業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計

26、劃中，包括有放療相關(guān)的制度關(guān)的制度、操作規(guī)范和流程培訓(xùn)、操作規(guī)范和流程培訓(xùn)內(nèi)容內(nèi)容，有記錄、，有記錄、考核?？己?。解讀：解讀：42541達到達到C C要求：要求：3 3相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)并履行職責(zé)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)并履行職責(zé)。崗位職責(zé)知曉率要求崗位職責(zé)知曉率要求100%100%，通過不定期抽，通過不定期抽檢掌握知曉率。檢掌握知曉率。解讀：解讀：42541達到達到B B要求：要求：1 1科室對落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改科室對落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改措施。措施。2 2主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整主管部門有監(jiān)督檢查，

27、分析、反饋，對存在的問題有整改意見。改意見。院科二級質(zhì)控。院科二級質(zhì)控。解讀：解讀：42541達到達到A A要求：要求：各項醫(yī)療管理規(guī)章制度落實到位、操作規(guī)范，存在問題有持各項醫(yī)療管理規(guī)章制度落實到位、操作規(guī)范，存在問題有持續(xù)改進。續(xù)改進。各項醫(yī)療管理規(guī)章制度落實到位，存在問各項醫(yī)療管理規(guī)章制度落實到位，存在問題的持續(xù)改進，主要是在科室季度、年度的醫(yī)題的持續(xù)改進，主要是在科室季度、年度的醫(yī)療質(zhì)量與安全小結(jié)中體現(xiàn)。療質(zhì)量與安全小結(jié)中體現(xiàn)。解讀：解讀：4254142542對放射治療有效果評價。對放射治療有效果評價。達到達到C C要求：要求：1 1有放射治療效果評價的規(guī)范與流程。有放射治療效果評價的

28、規(guī)范與流程。 已已制定有制定有放療效果評價規(guī)范放療效果評價規(guī)范與與放放療治療效果評價流程療治療效果評價流程。解讀：解讀：42542達到達到C C要求：要求：2 2開展疑難、危重癥病例討論。開展疑難、危重癥病例討論。解讀：解讀： 科內(nèi)有科內(nèi)有疑難、危重病例討論記錄本疑難、危重病例討論記錄本，但基本上沒有放療討論病例，需針對性補充，但基本上沒有放療討論病例，需針對性補充，開展相關(guān)討論。開展相關(guān)討論。42542達到達到C C要求：要求：3 3有對放射治療效果和毒副作用的評價。有對放射治療效果和毒副作用的評價。根據(jù)根據(jù)治療效果評價規(guī)范治療效果評價規(guī)范、放療對全放療對全身各系統(tǒng)副作用分期標準身各系統(tǒng)副作

29、用分期標準對放射治療效果和對放射治療效果和毒副作用進行評價，主要在病程記錄中如實反毒副作用進行評價，主要在病程記錄中如實反映。映。 解讀：解讀：42542達到達到B B要求：要求：符合符合“”，并，并1 1根據(jù)評價，有防范毒副作用、改善放療效果的措施。根據(jù)評價，有防范毒副作用、改善放療效果的措施?？剖矣蟹婪犊剖矣蟹婪恫煌膊　⒏骷壏暖煵煌膊?、各級放療毒副作用毒副作用的措施的措施，放療副作用處理方案，放療副作用處理方案（制成插頁式本（制成插頁式本子）。子）。解讀：解讀：42542達到達到A A要求：要求：放射治療效果提高。放射治療效果提高。解讀：解讀：1.1.有相關(guān)數(shù)據(jù)對比（制作數(shù)據(jù)收集表格）

30、。有相關(guān)數(shù)據(jù)對比（制作數(shù)據(jù)收集表格）。2.2.體現(xiàn)出放療副作用減少、療效增加。體現(xiàn)出放療副作用減少、療效增加。4254242551 有放射治療裝置操作和維護維有放射治療裝置操作和維護維修制度與質(zhì)量保證和檢測制度。修制度與質(zhì)量保證和檢測制度。達到達到C C要求：要求：1 1有放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度。有放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度。制定制定有放療室有放療室模擬機操作規(guī)程模擬機操作規(guī)程、直直線線加速器操作規(guī)程加速器操作規(guī)程、放療設(shè)備維修及檢測放療設(shè)備維修及檢測制度制度。解讀：解讀：42551達到達到C C要求：要求：2 2放射部門在相關(guān)的放射場所設(shè)置明顯的警示標識。放射部門在相

31、關(guān)的放射場所設(shè)置明顯的警示標識。放療室在大門、放療室在大門、放射區(qū)內(nèi)均設(shè)有放射區(qū)內(nèi)均設(shè)有明顯放射明顯放射警示標識警示標識，符合要求。，符合要求。解讀：解讀：42551達到達到C C要求：要求：3 3放射治療機器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要的聯(lián)放射治療機器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要的聯(lián)動設(shè)置。動設(shè)置。放療直線加速器的操作流程放療直線加速器的操作流程在放療室在放療室內(nèi)已備有并上墻，聯(lián)動設(shè)置已安裝。內(nèi)已備有并上墻，聯(lián)動設(shè)置已安裝。解讀：解讀：42551達到達到C C要求：要求：4 4定期對相關(guān)人員進行制度與流程的培訓(xùn)。定期對相關(guān)人員進行制度與流程的培訓(xùn)。有定期對制度及流程的培訓(xùn)，有計劃、實

32、有定期對制度及流程的培訓(xùn)，有計劃、實施及記錄、考核內(nèi)容。施及記錄、考核內(nèi)容。解讀：解讀：42551達到達到C C要求：要求：5 5相關(guān)人員知曉上述制度并執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度并執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員對制度醫(yī)務(wù)人員對制度、操作流程操作流程的知曉及的知曉及執(zhí)行執(zhí)行率率100%100%，通過抽查了解情況，通過抽查了解情況。解讀：解讀：42551達到達到B B要求：要求：有專人負責(zé)放射治療裝置的維護、維修與檢測。有專人負責(zé)放射治療裝置的維護、維修與檢測。有完整的使用、維護、檢測、維修記錄。有完整的使用、維護、檢測、維修記錄?？剖覍β鋵嵡闆r檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改措施科室對落實情況檢查、總結(jié)，對存

33、在問題與缺陷有整改措施 主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。見。1 1、科內(nèi)已安排有專職人員進行維護、維修、科內(nèi)已安排有專職人員進行維護、維修及檢測，有維護、維修及檢測記錄。及檢測，有維護、維修及檢測記錄。2 2、器械科器械科定期的檢查、總結(jié)、分析整改。定期的檢查、總結(jié)、分析整改。解讀：解讀：42551達到達到A A要求：要求： 放射治療裝置維護維修及時，設(shè)備安全運行，保障臨床使用。放射治療裝置維護維修及時，設(shè)備安全運行，保障臨床使用。設(shè)備維護、維修及時，運行有保障。通過設(shè)備維護、維修及時，運行有保障。通過相關(guān)維修記錄本體

34、現(xiàn)。相關(guān)維修記錄本體現(xiàn)。解讀：解讀：4255142552 有患者與工作人員放射防護制有患者與工作人員放射防護制度。度。達到達到C C要求：要求：1 1有患者與工作人員放射防護制度并落實有患者與工作人員放射防護制度并落實科室制定有科室制定有放射防護管理制度放射防護管理制度患患者與工作人員放射防護制度者與工作人員放射防護制度，并按要求采，并按要求采取了相應(yīng)防護措施。取了相應(yīng)防護措施。 解讀：解讀：42552達到達到C C要求：要求：2 2有相關(guān)工作人員放射防護培訓(xùn)并有證書。有相關(guān)工作人員放射防護培訓(xùn)并有證書。解讀：解讀： 科內(nèi)相關(guān)人員已分批參加自治區(qū)舉辦的放科內(nèi)相關(guān)人員已分批參加自治區(qū)舉辦的放射防

35、護培訓(xùn)，均有證書及學(xué)分。射防護培訓(xùn)，均有證書及學(xué)分。42552達到達到C C要求：要求：3 3工作人員佩戴個人放射劑量計。工作人員佩戴個人放射劑量計?？苾?nèi)放療醫(yī)師、技師等工作人員按要求佩科內(nèi)放療醫(yī)師、技師等工作人員按要求佩戴個人放療劑量計，但個別人還沒有，需按要戴個人放療劑量計，但個別人還沒有，需按要求配備。求配備。解讀：解讀：42552達到達到B B要求：要求：符合符合“”，并，并1 1科室對落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改措施?？剖覍β鋵嵡闆r檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改措施。2 2主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問

36、題有整改意見。見。有院科二級質(zhì)控檢查。有院科二級質(zhì)控檢查。解讀：解讀：42552達到達到A A要求：要求：患者與工作人員放射防護達到患者與工作人員放射防護達到 100%。解讀：解讀：防護率達防護率達100%100%。42552P1524256 有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。置措施，有能夠執(zhí)行的流程。42561 加強對放射治療意外事加強對放射治療意外事 件件管理，有放射治療意外管理，有放射治療意外 應(yīng)急預(yù)案及處置應(yīng)急預(yù)案及處置措施。措施。達到達到C C要求：要求：1 1有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案。有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案。已制定有已制定有放射事故應(yīng)急預(yù)案

37、放射事故應(yīng)急預(yù)案、放放射人員與患者遭受意外射線損傷的醫(yī)學(xué)應(yīng)急處射人員與患者遭受意外射線損傷的醫(yī)學(xué)應(yīng)急處理程序理程序。解讀：解讀：42561達到達到C C要求：要求：2 2有預(yù)防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。有預(yù)防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。制定放射治療意外的處置措施、規(guī)范及流制定放射治療意外的處置措施、規(guī)范及流程（程（正在制定中正在制定中）。）。解讀：解讀：42561達到達到C C要求：要求：3 3有對相關(guān)人員進行相關(guān)培訓(xùn)。有對相關(guān)人員進行相關(guān)培訓(xùn)。進行放療意外事件相關(guān)培訓(xùn)，有內(nèi)容、記錄。進行放療意外事件相關(guān)培訓(xùn)，有內(nèi)容、記錄。解讀：解讀：42561達到達到C C要求：要求：4

38、4相關(guān)人員熟悉并掌握預(yù)防放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置相關(guān)人員熟悉并掌握預(yù)防放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施。措施。制制定預(yù)案及措施后培訓(xùn)，要求定預(yù)案及措施后培訓(xùn)，要求科室醫(yī)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員人員熟悉并掌握熟悉并掌握。解讀：解讀：42561達到達到B B要求：要求：1 1有放射治療與核醫(yī)學(xué)工作場所監(jiān)測記錄。有放射治療與核醫(yī)學(xué)工作場所監(jiān)測記錄。1 1. .衛(wèi)生廳不定期對我科進行劑量監(jiān)測，衛(wèi)生廳不定期對我科進行劑量監(jiān)測，放放療室內(nèi)有療室內(nèi)有相關(guān)相關(guān)監(jiān)測記錄。監(jiān)測記錄。2 2. .核醫(yī)學(xué)科有監(jiān)測設(shè)備，制定好監(jiān)測記錄核醫(yī)學(xué)科有監(jiān)測設(shè)備，制定好監(jiān)測記錄本，定期監(jiān)測（監(jiān)測頻率？）本，定期監(jiān)測（監(jiān)測頻率？）解讀：解讀

39、：42561達到達到B B要求：要求：2 2有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員主動報告放射治療意外事件。有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員主動報告放射治療意外事件。1.1.加強醫(yī)務(wù)人員上報放療治療不良事件意加強醫(yī)務(wù)人員上報放療治療不良事件意識。識。2 2. .相關(guān)途徑：口頭、電話、書面、網(wǎng)絡(luò)相關(guān)途徑：口頭、電話、書面、網(wǎng)絡(luò)解讀：解讀：42561達到達到A A要求：要求：有放射治療意外應(yīng)急演練，根據(jù)演練情況改進有放射治療意外應(yīng)急演練，根據(jù)演練情況改進應(yīng)急管理。應(yīng)急管理?？苾?nèi)按排放射治療意外應(yīng)急演練，有記科內(nèi)按排放射治療意外應(yīng)急演練，有記錄、照片等資料。錄、照片等資料。解讀：解讀：4256142562 放射診療工作人員能掌放射診療工作人員能掌 握心肺握心肺復(fù)蘇基本技能。復(fù)蘇基本技能。達到達到C C要求：要求：1 1有醫(yī)院對放射診療人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，并考核合格。有醫(yī)院對放射診療人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，并考核合格。1.1.醫(yī)院對各醫(yī)院對各科室人肺復(fù)蘇通過率科室人肺復(fù)蘇通過率要求為要求為100%100%