抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

1、抗菌藥物藥理作用抗菌藥物藥理作用1微生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)微生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)2臨床實(shí)踐舉例臨床實(shí)踐舉例3臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)4如何合理使用如何合理使用 一、一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征二、二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及 細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò) 程特點(diǎn)選擇用藥程特點(diǎn)選擇用藥 四、四、綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥 物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案 五、五、聯(lián)合

2、應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征六、六、嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本 原則原則 細(xì)菌性感染者細(xì)菌性感染者 體征體征 胸片胸片 患者女，患者女，78y78y，胃癌、，胃癌、2 2型糖尿病，美洛西型糖尿病，美洛西林林- -舒巴坦舒巴坦 2.5 ivdrip2.5 ivdrip bid bid，1313天天 ？ 患者體溫患者體溫36-3736-37；WBC4.77WBC4.77109/L109/L；胸；胸片示雙下肺紋理增粗紊亂，未見明確實(shí)質(zhì)病變片示雙下肺紋理增粗紊亂，未見明確實(shí)質(zhì)病變 無(wú)指征使用無(wú)指征使用抗菌藥物抗菌藥物臨床診斷臨床診斷抗菌

3、藥物應(yīng)用情況抗菌藥物應(yīng)用情況痤瘡痤瘡NOSNOS左氧氟沙星分散片左氧氟沙星分散片 0.2g0.2g，bidbid尿失禁尿失禁左氧氟沙星分散片左氧氟沙星分散片 0.2g0.2g，bidbid高血壓高血壓左氧氟沙星分散片左氧氟沙星分散片0.2g0.2g，bidbid支氣管哮喘支氣管哮喘克林霉素磷酸酯片克林霉素磷酸酯片0.3g0.3g，bidbid7 7咳咳 嗽嗽左氧氟沙星分散片左氧氟沙星分散片0.2g0.2g，bidbid7 7病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染左氧氟沙星片左氧氟沙星片0.5g0.5g，qdqd4 4腹痛查因腹痛查因頭孢克洛膠囊頭孢克洛膠囊0.25g0.25g，bidbid6 6

4、發(fā)熱查因發(fā)熱查因左氧氟沙星分散片左氧氟沙星分散片0.2g0.2g，bidbid2 2無(wú)指征使用無(wú)指征使用抗菌藥物抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物細(xì)菌藥敏試驗(yàn)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療 住院病人住院病人 門診病人門診病人 患者男，患者男，8181歲，診斷為歲，診斷為“左側(cè)肱骨骨折，肺炎左側(cè)肱骨骨折，肺炎等等”，入院后肺炎加重，痰培養(yǎng)，入院后肺炎加重，痰培養(yǎng)+ +藥敏結(jié)果，檢出藥敏結(jié)果，檢出銅綠假單胞菌，產(chǎn)銅綠假單胞菌，產(chǎn)內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶（+ +），對(duì)頭孢他啶、，對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松

5、等耐藥，而對(duì)頭孢哌酮頭孢噻肟、頭孢曲松等耐藥，而對(duì)頭孢哌酮- -舒巴舒巴坦、美羅配南等敏感坦、美羅配南等敏感 使用頭孢地嗪（高德）使用頭孢地嗪（高德）？沒(méi)有根據(jù)藥敏結(jié)沒(méi)有根據(jù)藥敏結(jié)果，及時(shí)更換有果，及時(shí)更換有效的抗菌效的抗菌按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 吸收、分布吸收、分布代謝、排泄代謝、排泄 藥效藥效學(xué)學(xué) 藥代學(xué)藥代學(xué) 患兒，男，患兒，男，4 4個(gè)月個(gè)月1111天，體重天，體重4.0kg4.0kg，頭孢呋辛頭孢呋辛0.4g ivdrip0.4g ivdrip bid bid，聯(lián)用苯唑西，聯(lián)用苯唑西林林0.4g0.4g ivdri

6、pivdrip bid bid，即一日，即一日0.8g 0.8g ？ 超劑量用藥；超劑量用藥；聯(lián)用拮抗聯(lián)用拮抗藥品說(shuō)明書：藥品說(shuō)明書：頭孢呋辛頭孢呋辛30-100mg/kg30-100mg/kg 苯唑西林苯唑西林50-100mg/kg50-100mg/kg 用量用法用量用法 根據(jù)藥品說(shuō)明書根據(jù)藥品說(shuō)明書 的推薦劑量給藥的推薦劑量給藥 根據(jù)藥物的藥根據(jù)藥物的藥 理學(xué)特點(diǎn)給藥理學(xué)特點(diǎn)給藥 患者男，患者男，5656歲，歲，膽管結(jié)石病人，使膽管結(jié)石病人，使用丁胺卡那霉素用丁胺卡那霉素0.4g ivdrip0.4g ivdrip bid bid3 3天天 ？ 超劑量用藥；超劑量用藥；藥物選擇不當(dāng)藥物選擇

7、不當(dāng)抗菌藥抗菌藥 膽汁膽汁/ /血藥濃度比值血藥濃度比值阿米卡星阿米卡星 0.30.3 頭孢哌酮頭孢哌酮 8 81212頭孢曲松頭孢曲松 1010紅霉素紅霉素 8 82525利福平利福平 5 52020 患者男，患者男，7575歲，在歲，在科靜注科靜注頭孢呋辛頭孢呋辛，皮疹伴，皮疹伴瘙癢；當(dāng)日轉(zhuǎn)其他科改為靜滴瘙癢；當(dāng)日轉(zhuǎn)其他科改為靜滴阿莫西林阿莫西林- -舒巴坦舒巴坦，全身皮疹；全身皮疹；7 7天后，患者靜滴天后，患者靜滴哌拉西林哌拉西林- -舒巴坦舒巴坦，滴注一次后再次出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢。滴注一次后再次出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢。1010天后，天后，患者白天出現(xiàn)神志異常，對(duì)答不切題，呈漸進(jìn)性患者

8、白天出現(xiàn)神志異常，對(duì)答不切題，呈漸進(jìn)性加重，夜間出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)加重，夜間出現(xiàn)胡言亂語(yǔ) 藥物過(guò)敏史藥物過(guò)敏史 ？沒(méi)有根據(jù)病沒(méi)有根據(jù)病人情況選藥人情況選藥 例如例如: :患者女，患者女，3 3歲，歲，急性上呼吸道感染，急性上呼吸道感染，聯(lián)用頭孢呋辛酯膠囊阿莫西林聯(lián)用頭孢呋辛酯膠囊阿莫西林- -克拉維酸克拉維酸鉀分散片鉀分散片 ？例如例如: :患者患者男，男，4545歲，歲，斜疝手術(shù)后，使用克斜疝手術(shù)后，使用克林霉素林霉素甲硝唑甲硝唑 ？聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥不當(dāng)不當(dāng) 原核生物型原核生物型非細(xì)胞型非細(xì)胞型病毒病毒真核生物型真核生物型 真菌真菌 ）病原微生物病原微生物條件致病菌條件致病菌正常菌群正常菌群 初染

9、：結(jié)晶紫初染：結(jié)晶紫 媒染：碘液媒染：碘液 脫色：脫色：95%酒精酒精 復(fù)染：沙黃復(fù)染：沙黃 涂片涂片干燥干燥 固定固定染色染色：n方法方法革蘭陽(yáng)性菌（革蘭陽(yáng)性菌（G+G+）藍(lán)紫色藍(lán)紫色革蘭陰性菌革蘭陰性菌(G-) (G-) 淡紅色淡紅色桿菌桿菌(bacillus)(bacillus)桿形桿形螺形菌螺形菌(spiral bacteria)(spiral bacteria)螺旋形螺旋形鏈球菌屬（鏈球菌屬（StreptococcusStreptococcus）葡萄菌屬（葡萄菌屬（StaphylococcusStaphylococcus）球菌球菌 革蘭陽(yáng)性菌（革蘭陽(yáng)性菌（G+G+） 革蘭陰性菌革蘭陰

10、性菌(G-)(G-)表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 非溶血鏈球菌非溶血鏈球菌 腸球菌屬腸球菌屬 溶血鏈球菌溶血鏈球菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 假單胞菌屬假單胞菌屬（銅綠假單胞菌）（銅綠假單胞菌） 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌（鮑曼不動(dòng)桿菌） 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 百日咳百日咳桿菌桿菌 腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌屬等）變形桿菌屬等） 軍團(tuán)菌屬軍團(tuán)菌屬 G-G-桿菌桿菌Text 放線菌屬放線菌屬 立克次體屬立克次體屬 支原體屬支原體屬 衣原體屬衣原體屬 諾卡菌屬諾卡菌屬Text in hereThemeG

11、allery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.微量液體稀釋法微量液體稀釋法紙片擴(kuò)散法紙片擴(kuò)散法KBMIC紙片擴(kuò)散法紙片擴(kuò)散法（Kirby-BauerKirby-Bauer法）：法）： 將含有定量抗菌藥物的紙將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種測(cè)試菌的瓊脂平片貼在已接種測(cè)試菌的瓊脂平板上，紙片中所含的藥物吸收板上，紙片中所含的藥物吸收瓊脂中水分溶解后不斷向紙片瓊脂中水分溶解后不斷向紙片周圍擴(kuò)散形成遞減的梯度濃度，周圍擴(kuò)散形成遞減的梯度濃度，在紙片周圍抑菌濃度范圍內(nèi)測(cè)在紙片周圍抑

12、菌濃度范圍內(nèi)測(cè)試菌的生長(zhǎng)被抑制，從而形成試菌的生長(zhǎng)被抑制，從而形成無(wú)菌生長(zhǎng)的透明圈即為抑菌圈。無(wú)菌生長(zhǎng)的透明圈即為抑菌圈。抑菌圈的大小反映測(cè)試菌對(duì)測(cè)抑菌圈的大小反映測(cè)試菌對(duì)測(cè)定藥物的敏感程度。定藥物的敏感程度。 微量液體稀釋法微量液體稀釋法(microdilution(microdilution test)test)：聚乙烯板內(nèi)含有各種聚乙烯板內(nèi)含有各種稀釋度的抗菌藥物，實(shí)驗(yàn)時(shí)稀釋度的抗菌藥物，實(shí)驗(yàn)時(shí)加入加入100l100l濃度為濃度為105 105 CFU/mlCFU/ml的菌液，蓋上蓋板，的菌液，蓋上蓋板，3516351620h20h觀察結(jié)果。孔觀察結(jié)果?？椎撞壳逦怀霈F(xiàn)細(xì)菌沉淀的底部清晰

13、不出現(xiàn)細(xì)菌沉淀的最低抗菌藥物濃度即為該抗最低抗菌藥物濃度即為該抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的最小抑菌濃菌藥物對(duì)細(xì)菌的最小抑菌濃度，通過(guò)度，通過(guò)CLSICLSI標(biāo)準(zhǔn)判斷其敏標(biāo)準(zhǔn)判斷其敏感和耐藥感和耐藥 病原菌病原菌首選首選可選可選革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陽(yáng)性球菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 MSSA苯唑西林，氯唑西林苯唑西林，氯唑西林頭孢唑啉，頭孢克羅，氨頭孢唑啉，頭孢克羅，氨芐西林芐西林/舒巴坦，克林霉素舒巴坦，克林霉素 MRSA萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素霉素替考拉寧，替考拉寧，磷霉素磷霉素，利福，利福平，平，SMZ/TMP凝固酶陰性葡萄凝固酶陰性葡萄 球菌球菌萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素霉素替考拉寧，磷霉素，利福替考拉寧，磷霉素，利福平，平，SMZ/ TMP 青霉素青霉素氨芐西林，阿莫西林氨芐西林，阿莫西林頭孢曲松，頭孢噻頭孢曲松，頭孢噻肟，左