工傷協(xié)議書范本

1、v1.0 可編輯可修改工傷協(xié)議書范本協(xié)議人： xxxxx 廠（以下簡稱甲方）協(xié)議人： xxx （以下簡稱乙方）乙方于 年被甲方聘為該廠工人。 年 月日 ，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療 15 日，并支 付了全部醫(yī)療費用。 年月 日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)工傷保險條 例，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工 傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計 xxx 元整（小寫）；二、

2、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除；三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利；五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生 效。乙方：甲方：年月日年月日甲方：中鐵公司項目部乙方（李某配偶）：盧某丙方（李某兒子）：李男v1.0 可編輯可修改丁方（李某女兒）：李女戊方（李某父親）：李父己方（李某母親）：青某見證單位（見證人）：甲方雇員李某，于 XX年 1 月 11 日，在施工時因交通事故，搶救無效死亡。經(jīng)其 直系親屬提議，自愿與項目部雙方進行協(xié)商，解決李某因工傷死亡補償事宜，并達(dá)成如下

3、 協(xié)議：一、本協(xié)議各方確認(rèn)如下事實：1、李某，男，漢族，現(xiàn)年 46 歲，身份證號：。配偶姓名：盧某，女，壯族，現(xiàn)年38 歲，身份證號：；兩人育有一兒子和一女兒，兒子姓名：李男 ，現(xiàn)年 14 周歲，身份證號：；女兒姓名：李女 ，現(xiàn)年 16 周歲，身份證號：；父親姓名：李父，現(xiàn)年 75 周歲，身份證號：；母親姓名：青某，現(xiàn)年 72 周歲，身份證號：。2、雙方確認(rèn)李某因交通事故，搶救無效死亡。二、協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商，完全理解并同意按國務(wù)院工傷保險條例和 廣西 省 （區(qū)）政府有關(guān)工傷補償標(biāo)準(zhǔn)進行一次性補償；本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方 均不反悔。三、李某在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療

4、費用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，由甲方據(jù) 實承擔(dān)，共計元。v1.0 可編輯可修改四、根據(jù)中華人民共和國勞動法和工傷保險條例的規(guī)定，工亡應(yīng)當(dāng)補償范圍包括 喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，分別計算如下：根據(jù)廣西省（區(qū)）統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)字，廣西?。▍^(qū)）XX年度職工月平均工資為 1288 元整，協(xié)議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數(shù)額確定。1、喪葬補助金：為 6 個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，喪葬補助金為 61288=7728 元。2、一次性工亡補助金：為 48 個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，一次性工亡 補助金 61824 元。3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏、火

5、化及其他費用元，應(yīng)從應(yīng)當(dāng)支付的喪 葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。4、供養(yǎng)親屬撫恤金：依據(jù)工傷保險條例和勞動和社會保障部因工死亡職工供養(yǎng)親屬 范圍規(guī)定規(guī)定，父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養(yǎng)的親屬。依照相關(guān)法律規(guī)定，各 方同意一次性給付，父親支付 5年，母親支付 8年，兒子支付 4年，女子支付 2 年。據(jù)此，撫恤金分別計算如下：父親為512128830%=23184 元，母親為812128830%=元，兒子為 412128830%=元。女兒為 2 12128830%=元。合 計：元。（ 070213 王文千注：各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。由于本 案中有四個被扶養(yǎng)人，

6、所以，每人應(yīng)按25%計算是正確的。）5、以上各項總計 元。（大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元）五、根據(jù)法律規(guī)定，上述補償?shù)目铑~應(yīng)當(dāng)進行合理分配，并直接向相應(yīng)的直系親屬支付。喪葬補助金由承辦喪事人取得（系由父母承辦）；一次性工亡補助金參照法定繼承分配；（ 070213 王文千注：死亡賠償金不屬于遺產(chǎn)，應(yīng)根 據(jù)與死者共同生活關(guān)系的遠(yuǎn)近合理分配。但一般情況下在實踐中參照法定繼承分配。）v1.0 可編輯可修改供養(yǎng)親屬撫恤金各自取得。由于丙方李男和丁方李女系未成年人，應(yīng)由其的母親盧某（監(jiān)護人）代行其權(quán)利和義務(wù)， 并且只能為被監(jiān)護人的利益處理上述款項。據(jù)此，上述補償款按以下方式分配和領(lǐng)取：列表 - 略六、甲方在本協(xié)議簽訂前已以向戊、己方（即父母）支付了元。協(xié)議簽訂后，甲方應(yīng) 向其它各方按第五條支付剩余款項。七、本