第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂水鈉ppt課件

1、水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂 蚌埠醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室蚌埠醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室 之一之一水鈉代謝紊亂水鈉代謝紊亂第一節(jié)第一節(jié) 水、電解質(zhì)正常代謝水、電解質(zhì)正常代謝一、體液概述一、體液概述二、水的生理功能和水平衡二、水的生理功能和水平衡三、體液中的電解質(zhì)三、體液中的電解質(zhì)四、體液的調(diào)節(jié)四、體液的調(diào)節(jié)一、體液1.體液的成份 水 體液 電解質(zhì) 低分子有機(jī)化合物 蛋白質(zhì)2.體液的容量的分布 體液 細(xì)胞內(nèi)液40 ） 參與細(xì)胞代謝和生理功能（60 ） 細(xì)胞外液20 ） 構(gòu)成機(jī)體內(nèi)環(huán)境 血漿 （ 5 ） 組織間液15 ），包括第三間隙液一、體液3.第三間隙液 概念： 是指存在于某些密閉的腔隙如關(guān)

2、節(jié)囊、 顱 腔、胸膜腔、腹膜腔的液體，為一特殊部分， 是組織間液的一部分，稱第三間隙液。 產(chǎn)生： 由上皮細(xì)胞消耗能量，完成一定的化學(xué)反 應(yīng)，然后分泌產(chǎn)生，又稱為跨細(xì)胞液或透細(xì)胞 液(transcellular fluid)。一、體液 4.性別、年齡和胖瘦對(duì)體液的影響 成人 成人 兒童 嬰兒 新生兒 老年人 （男） （女） (214歲）(1歲） 體液總量 60 55 65 70 80 52細(xì)胞內(nèi)液 40 35 40 40 35 27細(xì)胞外液 20 20 25 30 45 25細(xì)胞間液 15 15 20 25 40 20血 漿 5 5 5 5 5 5 脂肪組織含水量10 30 肌肉組織含水量25

3、80二、水的生理功能和水平衡水的生理功能 促進(jìn)新陳代謝： 水是一切生化反應(yīng)進(jìn)行的場(chǎng)所，水本身也參與水解、水化、 加水脫氧等重要反應(yīng)； 水是良好的溶劑： 能使許多物質(zhì)溶解，加速化學(xué)反應(yīng)，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 的消 化、吸收、運(yùn)輸和代謝廢物的排泄。 調(diào)節(jié)體溫： 水的比熱大 吸收代謝過程中產(chǎn)生的大量熱量，使體溫不致升高； 1克水在37完全蒸發(fā)吸收2407J熱量； 水的流動(dòng)性大使熱量在體內(nèi)均勻分布。 二、水的生理功能和水平衡水的生理功能 潤(rùn)滑作用 淚液 防止眼球干燥 唾液 保持口腔、咽部濕潤(rùn) 關(guān)節(jié)囊滑液 有利于關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng) 胸膜腔和腹膜腔漿液 減少組織間的摩擦 結(jié)合水的功能 自由水：未與其它物質(zhì)結(jié)合以游離形式存

4、在的水； 結(jié)合水：與蛋白質(zhì)、粘多糖和磷脂等相結(jié)合的水，不能自 由移動(dòng)； 結(jié)合水的生理功能：血液含水83，呈液態(tài) 心肌含水79，呈固態(tài) 正常人每日水的攝入和排出量 攝 入ml） 排 出(ml) 飲水 10001300 尿 10001500 食物水 700 900 皮膚蒸發(fā) 500 代謝水 300 呼吸蒸發(fā) 350 糞便水 150 20002500 20002500水平衡三、體液中的電解質(zhì)含量和分布特征 細(xì)胞內(nèi)外液電解成份有很大差異； 細(xì)胞內(nèi)外液的電解成份 細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi) 陽離子 Na+ K+ 陰離子 Cl 、HCO3 HPO42 、蛋白質(zhì) 各部分體液中，陽離子所帶正電荷的總數(shù)和陰離子 所帶的負(fù)電

5、荷的總數(shù)相等，體液呈電中性； 各部分體液的滲透壓相等； 血漿和細(xì)胞間液的電解質(zhì)，除蛋白質(zhì)外，含量幾乎 一樣。 細(xì)胞內(nèi)外液中主要電解質(zhì)的含量 血漿 細(xì)胞間液 細(xì)胞內(nèi)液 ( mEqL) (mEqL) (mEqL) 陽 Na+ 140 134 10 離 K+ 4.5 4.5 160 子 Ca2+ 5 5 2 Mg2+ 1.5 1.5 26 總計(jì) 151 145 198 陰 Cl 104 112 3 HCO3 24 24 10 離 HPO42 2 2 100 SO42 1 1 20 子 有機(jī)酸 5 5 - 蛋白質(zhì) 15 1 65 總計(jì) 151 145 198三、體液中的電解質(zhì)2.無機(jī)電解質(zhì)的生理功能

6、維持體液的滲透平衡和酸堿平衡； 維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位， 并參與動(dòng)作電位的形成； 參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)。四、體液的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié) 構(gòu)造：口渴中樞 部位： 下丘腦視上核側(cè)面 有效剌激： 血漿晶體滲壓升高 有效血容量減少 血管緊張素 生理效應(yīng)：口渴、主動(dòng)飲水 四、體液的調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié) 抗利尿激素antidiuretic hormore, ADH） 化學(xué)本質(zhì)：8肽 產(chǎn)生部位：下丘腦視下核神經(jīng)細(xì)胞： 有效剌激： 血漿晶體滲透太升高 剌激下丘腦視上核滲透壓感受器 循環(huán)血量減少 剌激左心房和胸腔大血管容量感受器 動(dòng)脈血壓升高 剌激頸動(dòng)脈竇壓力感受器 疼痛剌激、情緒緊張和血管緊張素 生理效應(yīng)：

7、腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性增加 四、體液的調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié) 醛固酮(aldosterone) 化學(xué)本質(zhì)： 產(chǎn)生部位：腎上腺皮質(zhì)球狀帶 有效剌激： 腎素-血管緊張素系統(tǒng) 血容量 血壓 牽張感受器（+） 腎素 GFR 致密斑（+） 腎素 血漿K+ 、Na+ 濃度：K+ 、 Na+ 交感神經(jīng)興奮：促使腎素釋放增加 生理效應(yīng)：腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+的重吸收 通過Na+- K+ 和Na+- H+交換促進(jìn)K+ 和 H+的排泌 四、體液的調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié) 心房利鈉多肽atrial narriuretic peptide, ANP） 化學(xué)本質(zhì)：多肽，由2133個(gè)氨基酸組成 產(chǎn)生部位：心房肌細(xì)胞 有效剌激： 血

8、容量增加 Na+濃度增高 血管緊張素增高 生理效應(yīng)： 減少腎素分泌 抑制醛固酮分泌 對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng) 拮抗醛固酮的滯Na+作用 四、體液的調(diào)節(jié) 水通道蛋白aquaporins, AQP） 分布：廣泛分布于動(dòng)物、植物和微生物界 特性：是一組構(gòu)成水通道與水通透性有關(guān)的細(xì)胞膜 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 分類和作用：目前在哺乳動(dòng)物組織鑒定AQP有6種， 不同的AQP在腎和其它器官的水吸收和分泌過程 中有不同的作用和調(diào)節(jié)機(jī)制 AQP0：是眼晶狀體纖維蛋白的主要成份，維持晶 狀體水平衡，其功能改變可能會(huì)導(dǎo)致晶狀體水腫 或白內(nèi)障； 四、體液的調(diào)節(jié) AQP1：位于紅細(xì)胞膜上，使其在滲透壓變化時(shí)得以 生存，位于近曲管

9、亨氏袢降支管腔膜和基膜以及降 支直小血管管腔膜和基膜，對(duì)水的運(yùn)輸和通透發(fā)揮 調(diào)節(jié)作用； AQP2和QP3：位于集合管，在腎濃縮機(jī)制中起重要 作用，AQP2缺陷可導(dǎo)致尿崩癥，拮抗AQP3可產(chǎn)生 利尿反應(yīng)；： AQP4：位于集合管主細(xì)胞基質(zhì)側(cè)，提供水流出 通道。 AQP5：主要分布于淚腺和頜下腺，可能提供分泌 通道，也分布于肺泡型上皮細(xì)胞，對(duì)肺水腫的發(fā) 生起一定作用。 水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂 之二之二陳前芬陳前芬 蚌埠醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室蚌埠醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室 第二節(jié) 水鈉代謝障礙一、鈉的正常代謝一、鈉的正常代謝二、水鈉代謝障礙分類二、水鈉代謝障礙分類三、低容量性水鈉代謝障礙三

10、、低容量性水鈉代謝障礙四、高容量性水鈉代謝障礙四、高容量性水鈉代謝障礙五、等容量性水鈉代謝障礙五、等容量性水鈉代謝障礙六、水腫六、水腫一、鈉的正常代謝一、鈉的正常代謝1.含量和分布 含鈉總量40 50mmol kg體重 不可交換鈉 40 可交換鈉 60 細(xì)胞外液 50 ，濃度130 150mmol L 細(xì)胞內(nèi)液 10 ，濃度10 mmol kg水2.攝入和排出 鈉攝入100200mmolL，主要來自食鹽 幾乎全部由小腸吸收； 鈉排出主要經(jīng)腎由尿排出，少量由汗液排出三、低容量性水鈉代謝障礙三、低容量性水鈉代謝障礙1.低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥2.低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥3.低容量性

11、正常鈉血癥低容量性正常鈉血癥1.低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥 低容量性低鈉血癥 （hypovolemic hyponatremia） 低滲性脫水hypotonic dehydration） 基本特征： 體液量減少 失鈉多于失水 血清Na+濃度 130mmol L 血漿滲透壓 280mmol L1.低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥原因和機(jī)理 經(jīng)腎丟失 長(zhǎng)期連續(xù)使用高效利尿劑 如速尿、利尿酸、噻嗪類等，抑制髓袢升支對(duì)Na+的重 吸收； 腎上腺皮質(zhì)功能不全 由于醛固酮分泌不足，腎小管對(duì)鈉的重吸收減少； 腎實(shí)質(zhì)性疾病 如慢性間質(zhì)性腎疾患，使髓質(zhì)正常間質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞， Na+ 隨尿排出增加； 腎小管性酸

12、中毒 腎小管排酸功能障礙，集合管分泌H +功能降低， H + - Na+交換減少， Na+隨尿排出增加。 1.低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥 原因和機(jī)理 腎外丟失 經(jīng)各種腎外途徑丟失液體，臨床上處理不當(dāng)，只補(bǔ)水不 補(bǔ)鈉，引起低滲性脫水。 經(jīng)消化道丟失 如嘔吐、腹瀉導(dǎo)致大量含Na+的消化液丟失； 液體在第三間隙積聚 如胸膜炎形成大量胸水，腹膜炎、胰腺炎形成大量腹 水等； 經(jīng)皮膚丟失 大量出汗、大面積燒傷，使液體和Na+大量丟失。 低滲性脫水 失鈉失水 血漿滲透壓降低 口渴中樞 下丘腦滲透壓 細(xì)胞外液向 抑 制 感 受器抑 制 細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 抗利尿激素 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 腎小管重吸收水對(duì)機(jī)體的影

13、響 低滲性脫水的臨床表現(xiàn) 發(fā) 生 機(jī) 理 機(jī)體變化 臨 床 表 現(xiàn)口渴中樞() 無渴感 主動(dòng)飲水 抗利尿激素 腎小管重吸收水 尿量 ，尿比重 細(xì)胞外液 組織間液 皮膚彈性 、面容憔悴 眼窩凹陷、囟門凹陷 有效循環(huán)血量 面色蒼白、四肢冰冷、 脈搏細(xì)速、血壓降低細(xì)胞內(nèi)液 腦水腫 嗜睡、昏迷、顱內(nèi)壓1.低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥 防治原則 病因防治 糾正不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液種類 液體治療 使用等滲液恢復(fù)細(xì)胞外液容量 及時(shí)處理休克2.低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥 低容量性高鈉血癥 （hypovolemic hypernatremia ） 高滲性脫水 （hypertonic dehydration）1

14、.基本特征 體液量減少 失水多于失鈉 血清Na+濃度 150mmol L 血漿滲透壓 310mmol L2.低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥2.原因和機(jī)理 水?dāng)z入減少 水源斷絕； 大海航行、沙漠迷路； 進(jìn)水困難： 嚴(yán)重嘔吐、食道炎癥、腫瘤； 失去主動(dòng)攝水能力： 昏迷、上肢胸廓嚴(yán)重創(chuàng)傷 失去渴感： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重疾病、年老體衰 2.原因和機(jī)理 水丟失過多 經(jīng)胃腸道丟失： 嘔吐、腹瀉、消化道引流； 經(jīng)腎臟丟失： 中樞性尿崩癥：ADH合成和釋放不足； 腎性尿崩癥：腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)ADH的反應(yīng)降低； 溶質(zhì)性利尿：甘露醇、高滲葡萄糖、鼻飼高蛋白飲食； 經(jīng)呼吸道丟失 發(fā)熱、癔病、代酸引起過度通

15、氣，水分大量蒸發(fā)； 經(jīng)皮膚丟失 高熱、大量出汗、甲亢時(shí)通過皮膚丟失大量低滲液體；2.低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥3.對(duì)機(jī)體的影響 高滲性脫水 失水失鈉 血漿滲透壓升高 口渴中樞 下丘腦滲透壓 細(xì)胞內(nèi)液向 興 奮 感受器興奮 細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 抗利尿激素 細(xì) 胞 脫 水 腎小管重吸收水 4.臨床表現(xiàn) 發(fā) 生 機(jī) 理 機(jī) 體 變 化 臨 床 表 現(xiàn)口渴中樞() 嚴(yán)重口渴 主動(dòng)飲水增加 抗利尿激素 腎小管重吸收水 尿量尿比重 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 腦細(xì)胞脫水 （興奮、煩燥、譫妄） 腦與腦膜間血管張力 細(xì)胞脫水 （腦室及蛛網(wǎng)下腔出血） 體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)元脫水 脫水熱 唾液腺細(xì)胞脫水 口干 汗腺細(xì)胞脫水 皮膚

16、干燥 2.低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥5.防治原則 病因防治 首先補(bǔ)足水分 口服或靜脈滴注5 10葡萄糖溶液 適當(dāng)補(bǔ)充Na+ 可給生理鹽水加5 10葡萄糖溶液 適當(dāng)補(bǔ)充K+ 3.血鈉正常的血容量減少血鈉正常的血容量減少 血鈉正常的血容量減少 （hypovolemic normal natremia ） 等滲性脫水isotonic dehydration）1.基本特征 體液量減少 水、鈉成比例丟失 血清Na+濃度 130 150mmol L 血漿滲透壓 280 310mmol L3.低血容量性正常低血容量性正常鈉血癥鈉血癥2.原因和機(jī)理 小腸液的丟失 小腸分泌液，以及膽汁和胰 液的丟失 各種

17、消化液的分泌量(ml) 、電解質(zhì)(mmol/L)與pH 唾液 胃液 胰液 膽汁 小腸液 pH 6.6 7.1 1.0 1.5 7.8 8.4 6.8 7.7 7.2 8.2 Na+ 10 30 20 60 148 130 140 100 142 K+ 10 25 6 7 7 710 10 50 Ca2+ 3 8 6 715 Cl 10 30 145 40 80 110 80 105 HCO3 10 20 80 110 40 30 75 日 分 l000 l500 l000 500 1000 泌 量 1500 2500 2000 1000 3000 大量胸水和腹水形成，大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的

18、血漿丟失3.血鈉正常的血容量減少血鈉正常的血容量減少3.對(duì)機(jī)體的影響 等滲性脫水 失水失鈉成比例 細(xì)胞外液容量 ADH ADS 腎遠(yuǎn)曲小管和集合管 重吸收鈉水3.血鈉正常的血容量減少血鈉正常的血容量減少4.臨床表現(xiàn) 細(xì)胞外液量減少的表現(xiàn) 組織間液減少：組織脫水征 循環(huán)血量減少；血壓降低，嚴(yán)重時(shí)休克 抗利尿激素分泌增多的表現(xiàn) 尿量減少，尿比重增高 如不及時(shí)處理，由于不感蒸發(fā)喪失水分， 可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水； 如只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉，可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。3.血鈉正常的血容量減少血鈉正常的血容量減少5.防治原則 病因防治 液體治療 輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液 以等滲溶液滲透太的12到23為宜 應(yīng)考慮不感蒸發(fā)喪

19、失的水四、高容量性水鈉代謝障礙四、高容量性水鈉代謝障礙1.高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥2.高容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥3.高容量性正常鈉血癥高容量性正常鈉血癥 1.高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥 高容量性低鈉血癥 （hypervolemic hyponatremia ） 又稱為水中毒water intoxication）基本特征 水潴留、體液量增多 體鈉總量正?；蛟龆?血清Na+濃度 130mmol L 血漿滲透壓 280mmol L 1.高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥 原因和機(jī)理 低滲性體液攝入過多 水的攝入過多 無鹽水灌腸、精神性飲水過多、持續(xù) 大量飲水、過多過快輸入低滲液體，

20、超 過腎臟排泄能力，特別在嬰兒更易發(fā)生； 水的排出減少 急性腎功能衰竭，如此時(shí)輸液過多更 易發(fā)生。1.高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥對(duì)機(jī)體的影響 水中毒 細(xì)胞外液量 細(xì)胞內(nèi)液量 低滲液體潴留 細(xì)胞外液滲壓 細(xì)胞內(nèi)液滲壓 血液稀釋 細(xì)胞水腫 血漿蛋白 腦細(xì)胞水腫 血紅蛋白 顱內(nèi)壓增高 紅細(xì)胞壓積 腦疝 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1.高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥防治原則 病因治療 如防治急性腎功能衰竭 輕癥：停止或限制水分?jǐn)z入 重癥： 嚴(yán)格禁水 高滲鹽水 甘露醇等滲透性利尿劑 速尿等強(qiáng)利尿劑2.高容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥 基本特征 體液量增多 體內(nèi)鈉總量增多 血清Na+濃度 150mmol L

21、血漿滲透壓 310mmol L 2.高容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥原因和機(jī)理 鹽攝入過多或鹽中毒 醫(yī)源性鹽攝入過多 治療低滲性脫水，給予過多高滲鹽溶液； 治療等滲性脫水，未嚴(yán)格限制高滲鹽溶液攝入； 搶救心跳、呼吸驟停患者，給高濃度碳酸氫鈉。 原發(fā)性鈉豬留 原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征 （醛固酮分泌過多，鈉水重吸收增加）2.高容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥對(duì)機(jī)體的影響 細(xì)胞外液高滲，水分自細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞脫水，特別是腦細(xì)胞脫水，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。防治原則 病因治療 使用速尿等利尿劑 高滲葡萄糖液進(jìn)行腹膜透析3.高容量性正常鈉血癥高容量性正常鈉血癥基本特征 體液量增多 體內(nèi)鈉總量增多 鈉和水成比例在體內(nèi)潴留 血清Na+濃度 130 150mmol L 血漿滲透壓 280 310mmol L3.高容量性正常鈉血癥高容量性正常鈉血癥原因和機(jī)理 快速大量輸入生理鹽水對(duì)機(jī)體的影響 鈉和水成比例在體內(nèi)潴留 嚴(yán)重時(shí)伴有肺水腫和全身水腫防治原則 限制鈉水?dāng)z入五、等容量性水鈉代謝障礙五、等容量性水鈉代謝障礙1.等容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥2.等容量性高鈉血癥等容量性高鈉