第10章結(jié)核病

1、結(jié)核病一、原發(fā)性肺結(jié)核考點：發(fā)病機制原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所引起的病癥，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核X線：肺部原發(fā)灶+引流淋巴管炎+肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大。多見于兒童，青年和成人有時也可見。肺部 原發(fā)灶好發(fā)于上葉下部和下葉上部。考點：臨床表現(xiàn)1. 起病緩慢，長期不規(guī)則午后低熱、盜汗、消瘦、乏力等2. 咳嗽、3. 融的淋巴結(jié)，可岀現(xiàn)壓迫和刺激癥狀。4. 少數(shù)患者可伴有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)。5. 患兒常發(fā)ff遲緩、營養(yǎng)不良、消瘦、貧血等?？键c：實驗室和其他檢査1. 實驗室檢查 血沉：可增髙。 痰涂:抗酸染色陽性率低。 血淸結(jié)核抗體多陽性。 痰培：抗酸桿菌培養(yǎng) 支氣管刷檢、灌洗液、肺及支氣管活檢標本抗酸

2、染色。2. 結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗多強陽性。3. 影像學檢査X線：“啞鈴像”；偶表現(xiàn)為空洞。4. 電子支氣管鏡或淋巴結(jié)活檢對原發(fā)肺結(jié)核診斷有重要意義?？键c：診斷與鑒別診斷1. 診斷：臨床表現(xiàn)+輔助檢査。2. 鑒別診斷與肺炎、肺癌、肺膿腫、淋巴瘤等相鑒別?？键c：治療1全身治療：營養(yǎng)、休息是治療的基礎(chǔ)。2抗結(jié)核化學治療：化療原則為早期.規(guī)律、全程.適量.聯(lián)合五項原則。整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段。特點副作用悼煙阱(INH, H)殺菌劑，最強周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害嗣福平（RFP, R）殺菌劑畔功能損害、過敏反應(yīng)陡霉素（SM, S）殺菌劑1聽力障礙、腎功能損害、眩暈毗嗪酰胺（PZA, Z）

3、殺菌劑惦功能損害、高尿酸、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇（EMB, E）抑菌劑球后視神經(jīng)炎3化學治療方案2HRZS （E） /4HR方案,總療程為6個月。4.外科治療肺門淋巴結(jié)腫大發(fā)生廣泛干酪樣壞死或液化,化療效果不佳或伴持久性支氣管狹窄及肺 不張者，可行胸腔內(nèi)淋巴結(jié)摘除術(shù)。二. 血行播散性肺結(jié)核考點：發(fā)病機制血行播散性肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌進入血流后，播散到肺內(nèi)形成的結(jié)核病。多見于兒童和青少年,多為原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，常發(fā)生于免疫力低下者。考點：臨床表現(xiàn)1. 急性血行播散性：多數(shù)起病急驟，常有明顯的結(jié)核中毒癥狀（高熱伴盜汗、乏力等嚴重中毒癥狀）， 多有咳嗽，偶可痰中帶血。2業(yè)急性及慢性：起病緩慢，常有長期低

4、熱、輕度結(jié)核中毒癥狀?？键c：實驗室和其他檢査1. X線檢査 急性:表現(xiàn)為兩肺野彌漫的直徑13mm的粟粒狀陰影。HRCT可顯示粟粒狀病灶,有助于早期診斷* 亞急性及慢性：粟粒大小不等，密度不均，新舊病灶不一，滲出與增殖性病灶相混雜，病灶多見于 兩上中肺野。2. 實驗室檢查（1）急性血行播散性肺結(jié)核貧血，血沉常增快。（2）痰結(jié)核桿菌陽性率較低，血培養(yǎng)很少結(jié)核桿菌生長，抗結(jié)核抗體及結(jié)核菌素試驗對診斷有參考 價值,可行支氣管肺泡灌洗液抗酸桿葡涂片或培養(yǎng)可提髙陽性率（3）其他檢查 結(jié)核性腦膜炎：腰椎穿刺和腦脊液檢查，必要時做頭顱CT或MRI。 纖支鏡下肺活檢或經(jīng)胸壁肺活檢有助于確診，活檢：結(jié)核結(jié)肖、千酪

5、樣壞死可確診?？键c：治療1. 全身治療營養(yǎng)，注意休息。2. 抗結(jié)核化學治療急性和亞急性：強化期23個月，采用異煙腓（H）,利福平（R）、毗嗪酰胺（Z）及鏈霉素（S）或 乙胺丁醇（E）:鞏固期49個月，采用異煙耕（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇（E）。3. 腎上腺糖皮質(zhì)激素用于中毒癥狀嚴重有呼吸困難，重癥急性和亞急性血行播散性肺結(jié)核患者，在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥物的 同時可使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。三、繼發(fā)性肺結(jié)核考點：發(fā)病機制1. 內(nèi)源性復發(fā):潛伏病灶復燃。2. 外源性重染:再次由感染外界結(jié)核分枝桿菌。本型可發(fā)生任何年齡，以成人多見，是成人肺結(jié)核的最常見類型。考點：臨床表現(xiàn)1. 起病緩慢，咳嗽、咳痰、

6、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀.2.2. -考點：實驗室和其他檢査1. 實驗室檢査貧血，血沉快:結(jié)核菌素試驗一般為陽性或強陽性，重癥免疫力低的病人亦可陰性2. X線檢查 病變多發(fā)生于肺上葉尖后段、下葉背段,X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)。（1）干酪性肺炎：大葉范囤的致密陰影或沿支氣管走行分布的小葉陰影。該圖：呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，成蟲蝕樣空洞；（2）結(jié)核球多見于上葉尖后段,可有鈣化及向心性偏心溶解和衛(wèi)星灶?？键c：診斷與鑒別診斷1. 細菌學檢査陽性是確診的依據(jù)。菌陰可行氣管鏡下刷檢及支氣管肺泡灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)。2. 痰菌陰性、X線表現(xiàn)不典型病例，行纖支鏡檢査,必要時活檢或CT引導下經(jīng)胸壁肺活檢可提

7、供重要 診斷依據(jù)。3. PPD強陽性反應(yīng),血淸抗結(jié)核抗體陽性，痰或支氣管肺泡灌洗液等的PCR陽性，或肺外組織病理證實 結(jié)核病變，均可作為診斷參考?？键c；治療（-）化療1. 原則：早期、規(guī)律、全程、適呈:、聯(lián)合（防止耐藥菌產(chǎn)生）。2. 常用藥物3. 統(tǒng)一標準化療方案每日用藥間歇用藥（強化+鞏固）（強化+鞏固）初治涂（+）2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R5初治涂(-)2HRZ/1HR2H3&Zs/4H,Rs【經(jīng)典例題】女，47歲。低熱、干咳2周，經(jīng)胸部X線片診斷為浸潤性肺結(jié)核。既往有髙血壓病史6年，痛風史4年，A.異煙腓C.乙胺酰胺E.鏈霉素正確答案口服藥物治療。在患者進行抗

8、結(jié)核治療時，應(yīng)避免使用的藥物是B.利福平D.毗嗪酰胺D【經(jīng)典例題】女，38歲。因低熱、咳嗽、痰中帶血1個月余，診斷左上肺肺結(jié)核，現(xiàn)正規(guī)抗結(jié)核治療 已4個月，近1周來食欲減退，肝功能檢查示ALT較正常升高4倍。此時應(yīng)采取的最佳措施是A.加用護肝藥B.改用HE+對氨基水楊酸C.改用HE+鏈鑫素D.?？菇Y(jié)核藥物E.改用HE+左氧氟沙星正確答案D肺外結(jié)核一一結(jié)核性腦膜炎考點：發(fā)病機制結(jié)核桿菌經(jīng)血液循環(huán)侵入腦膜引起腦膜炎或結(jié)核桿菌進入腦內(nèi)后，在皮質(zhì)、軟腦膜、腦實質(zhì)、脈絡(luò)叢 等處形成病灶，當病灶破潰時，結(jié)核桿菌進入蛛網(wǎng)膜下隙，引起腦膜炎?？键c：分型最常侵犯的是腦膜，同時亦可侵犯腦實質(zhì)、腦動脈、腦神經(jīng)和脊髓

9、等，因此臨床常見四種類型即：腦膜炎型腦結(jié)核球型腦脊髓型混合型?？键c：臨床表現(xiàn)1頭痛：是最常見、最痛苦的癥狀。2. 嘔吐：多為噴射狀，無惡心，贏食無關(guān)。3. 腦神經(jīng)損害：臨床上以展神經(jīng)、而神經(jīng)、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損害常見。4. 意識障礙：嗜睡、昏睡和昏迷5. 癱瘓：結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎可致偏癱，脊髓受損表現(xiàn)為截癱和大小便功能障礙。6. 癲癇：幕上結(jié)核瘤，特別是腦皮質(zhì)內(nèi)結(jié)核瘤?？梢鸢d癇發(fā)作。7. 失明。8. 腦干功能障礙：發(fā)生呼吸、循環(huán)和瞳孔的改變。9腦疝；以小腦幕切跡病和枕骨大孔病多見。下的知s考點：實驗室和其他檢査1.腦脊液常規(guī)檢査 腦脊液壓力半數(shù)以上壓力增高。 腦脊液外觀多為無色透明，蛋白含量增

10、髙時則為渾濁的毛玻璃甚至為黃色。 細胞數(shù) 多為（300500） X 106/Lo 生化改變 半數(shù)以上病人血糖低于2. 5mmol/L,多數(shù)患者氯化物降低。2 腦脊液中抗酸桿菌檢査檢岀率低。3腦脊液PCR檢測 陽性率高于常規(guī)CSF涂片鏡檢和培養(yǎng).診斷結(jié)腦敏感性優(yōu)于其他方法，但存在假 陽性或假陰性。4腦脊液中結(jié)核分枝桿菌抗原.抗體檢測。5. 酶活性測泄 檢測較多的為腺苜脫氨酶（ADA） , ADA大于810U/L對診斷結(jié)腦有意義。6. 頭顱CT或MRI檢查 在無禁忌證時，應(yīng)行增強掃描，有助于發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)結(jié)核灶。MRI檢査在病灶顯 示方面優(yōu)于頭顱CT?？键c：診斷與鑒別診斷（略）腦脊液結(jié)核桿菌涂片及培養(yǎng)陽性可以確診，但陽性率低?？键c：治療1 基礎(chǔ)治療 臥床休息，予髙熱量、髙維生素.易消化的食物。2藥物治療 要遵循早期.聯(lián)合.規(guī)律、適量.全程的化療原則，要選用具有殺菌作用且能順利通過 血-腦脊液屏障。方案： HRSZ一療程以1218個月為宜： 復治、復發(fā)的病人根據(jù)既往用藥史選擇敏感藥物，必要時加用鞘內(nèi)注藥，總療程18個月以上。3. 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用為減少腦脊液滲出、粘連，予潑