2017癌癥骨轉(zhuǎn)移放療指引要點

1、20172017 癌癥骨轉(zhuǎn)移放療指南要點骨是惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位之一，臨床上可表現(xiàn)為疼痛、脊髓壓迫、高鈣血癥、病理性骨折等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。骨轉(zhuǎn)移的放療通過殺傷腫瘤細(xì)、保護(hù)骨質(zhì)、抑制腫瘤細(xì)胞的浸潤、破壞局部的造血環(huán)境來達(dá)到止痛、防止病理性骨折和改善患者的活動能力及功能狀態(tài)，延長患者生命，提高生活質(zhì)量的的目的。放療是骨轉(zhuǎn)移的重要治療手段，具有迅速止痛、副作用輕微的優(yōu)點，可使 50%50%80%80%患者的疼痛癥狀可以迅速緩解，約1/31/3 的患者癥狀完全消失。以下是綜合 20162016 版姑息性骨轉(zhuǎn)移以及 20172017 更新版美國放射腫瘤學(xué)會（ASTROASTRO）總結(jié)的骨轉(zhuǎn)移姑

2、息性放療循證指南要點。骨轉(zhuǎn)移放療劑量分割模式對于此前未經(jīng)照射的骨轉(zhuǎn)移瘤，新指南繼續(xù)推薦應(yīng)用以下 4 4種體外放療方案：8Gy/18Gy/1 次，20Gy/520Gy/5 次，24Gy/624Gy/6 次，30Gy/1030Gy/10 次。現(xiàn)有文獻(xiàn)支持骨轉(zhuǎn)移單次放療和分次放療的疼痛緩解效果相當(dāng)。高質(zhì)量的數(shù)據(jù)證實單次放療或許可用于脊柱病變的治療，其晚發(fā)毒性可以耐受。同時，沒有證據(jù)顯示單次放療會帶來不可耐受的副作用，或相較分次放療會帶來更高的病理性骨折風(fēng)險。不過，與分次放療相比，對同一疼痛部位采用單次放療后再次治療的風(fēng)險增加。但在預(yù)后良好和因疾病進(jìn)展由現(xiàn)局限性病變且危險因素不多的情況下，分次放療更為

3、合適。美國有很多中心經(jīng)常采用分次放療（劑量更低），而更少采用單次放療。主要是考慮到延長患者生存期的同時也要改善患者的生活質(zhì)量。非椎體骨轉(zhuǎn)移瘤單次大劑量放療或更優(yōu)對大多數(shù)無并發(fā)癥和初治的非椎體骨轉(zhuǎn)移瘤患者而言，單次大劑量放療是強(qiáng)烈推薦的治療方式。單次大劑量放療的試驗結(jié)果顯示，外周骨轉(zhuǎn)移瘤和椎體骨轉(zhuǎn)移瘤兩組患者的疼痛緩解率類似， 為 50%-85%50%-85%。兩組的放療副反應(yīng)也類似。伴疼痛癥狀的椎體和相鄰重要臟器骨轉(zhuǎn)移瘤對于伴有疼痛癥狀的椎體和相鄰重要臟器的骨轉(zhuǎn)移瘤，單次大劑量放療優(yōu)于多次分割放療。不過，單次分割大劑量照射可能導(dǎo)致治療區(qū)域骨骼一過性的疼痛加劇（閃爍現(xiàn)象），非雷體類消炎藥可以緩解

4、該癥狀。在單次大劑量放療或多次分割高劑量放療結(jié)束 2-32-3 周后，預(yù)防性應(yīng)用止痛藥物可緩解惡心、嘔吐的癥狀。若存在下述因素，則盡量避免行單次分割的大劑量放療：患者行再次放療有困難；患者椎體在放射治療前曾予其他治療；患者有椎體壓縮、馬尾神經(jīng)壓縮或神經(jīng)根疼痛的癥狀。一項前瞻性隨機(jī)研究顯示，有神經(jīng)根疼痛的患者接受單次 8Gy8Gy放療的止痛效果尚不如 20Gy/5f20Gy/5f 放療。復(fù)發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤再次放療復(fù)發(fā)的骨轉(zhuǎn)移瘤患者，對其行再次治療的標(biāo)準(zhǔn)尚無臨床試驗數(shù)據(jù)支持。對于椎體的復(fù)發(fā)病灶，采取外照射（EBRTEBRT）進(jìn)行再放療可很好地緩解疼痛癥狀，骨痛緩解率為 44%44%87%87%o o根據(jù)

5、一項系統(tǒng)分析顯示， 再次放療骨折的發(fā)生率， 單次分割方案是 20%,20%,多次分割方案為 8%8%o o 伴疼痛癥狀骨轉(zhuǎn)移瘤的治療中，立體定向放療療效與風(fēng)險并存單次大劑量立體定向放療還可導(dǎo)致新發(fā)或漸進(jìn)性的椎體壓縮性骨折，此并發(fā)癥并不常見于常規(guī)外照射放療；有報道立體定向放療椎體骨折的發(fā)生率為 27/7127/71 例（38%38%）。立體定向放療可致食管和肺的輕度放療副反應(yīng)，但很少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。立體定向放療或用于椎體轉(zhuǎn)移瘤再放療盡管 ASTROASTRO 專家認(rèn)為立體定向放療技術(shù)在椎體轉(zhuǎn)移瘤再次治療中的應(yīng)用應(yīng)限制在臨床試驗階段，或者在登記可記錄療效的情況下應(yīng)用。對于體外照射的需求并不隨著其他

6、治療手段的增加而減少，例如外科，核素治療，雙瞬酸鹽和錐體后凸成形術(shù)。放療聯(lián)合其他治療手段現(xiàn)有的資料表明，椎體轉(zhuǎn)移導(dǎo)致壓縮性骨折行外科治療后可能需要放射治療。約 40%40%的腫瘤患者可發(fā)生椎體轉(zhuǎn)移，其中 2.5%2.5%的患者發(fā)生椎體壓縮性骨折。治療的方法包括激素和放療。手術(shù)治療適用于能耐受手術(shù)的患者，并且預(yù)期生存時間足夠長從而能保證術(shù)后進(jìn)一步的治療和康復(fù)。對單個椎體發(fā)生壓縮的患者而言，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療較單純放療的獲益更大。關(guān)于放射性藥物治療和外照射治療骨轉(zhuǎn)移瘤，ASTROASTRO 專家認(rèn)為放射性藥物在多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤治療中有重要作用，但尚未被充分使用。放射性藥物治療多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤可能需要外照射放療的配合。有研究顯示， 放射性藥物的止痛起效時間為 2-32-3 周， 部分緩解率為 55%-95%55%-95%,完全緩解率為 5%-20%,5%-20%,平均止痛時間為 3-63-6 個月。10%-40%10%-40%的患者由現(xiàn)一過性的疼痛加劇（閃爍現(xiàn)象）和骨髓抑制，一般注射藥物 8-128-12 周后可恢復(fù)。雙瞬酸鹽和外照射治療伴疼痛癥狀的骨轉(zhuǎn)移瘤雙瞬酸鹽治療伴疼痛癥狀的骨轉(zhuǎn)移瘤也并非不需要外照射的參與。一些前瞻性研究顯示，盡管雙瞬酸鹽聯(lián)合外照射在止痛方面并不優(yōu)于單獨外照射。但是在毒性作用可接受的前提下，聯(lián)合治