2018社區(qū)獲得性肺炎診治指引

1、一、概述（一）定義成人社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎（二）流行病學(xué)CAP是全球第六大死因，在全球所有年齡組都有較高的發(fā)病率和死亡率，是醫(yī)療衛(wèi)生資源的主要負(fù)擔(dān)之一。歐洲及北美國(guó)家成人CAP的發(fā)病率為（511）1000人-1年-12。中國(guó)目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的數(shù)據(jù)，尚無(wú)成人CAP的發(fā)病率數(shù)據(jù)。2013年一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究2果顯示，16585例住院的CAP患者中士5歲（37.3%）及65歲（28.7%）人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于2645歲青壯年（9

2、.2%）3。CAP的病死率隨患者年齡增加而升高，其病死率亦與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)。2012年我國(guó)肺炎的死亡率平均為17.46/10萬(wàn)，1歲以下人群的死亡率為32.07/10萬(wàn),2539歲人群的死亡率85歲人群的死亡率高達(dá)864.17/10萬(wàn)4。CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國(guó)家、地區(qū)之間存在著明顯差異，且隨時(shí)間的推移發(fā)生變遷。目前國(guó)內(nèi)多項(xiàng)成人CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP的重要致病原，其他常見(jiàn)病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌，而銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn)5,6,7,8,9。我國(guó)社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-

3、MRSA）肺炎僅有少量?jī)和扒嗌倌瓴±龍?bào)道。對(duì)于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病的患者（如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更加常見(jiàn)。我國(guó)某些地區(qū)研究顯示，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%75.4%,對(duì)口服青霉素的耐藥率達(dá)24.5%36.5%,對(duì)二代頭抱菌素白耐藥率為39.9%50.7%，但對(duì)注射用青霉素和三代頭抱菌素的耐藥率較低（分別為1.9%和13.4%）10,11;肺炎支原體對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)58.9%71.7%,對(duì)阿奇霉素的耐藥率為54.9%60.4%1234。近期發(fā)表的幾項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，我國(guó)成

4、人CAP患者中病毒檢出率為15.0%34.9%,流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒檢測(cè)陽(yáng)性患者中，5.8%65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。二、發(fā)病機(jī)制（一）病理生理學(xué)肺炎是病原體入侵肺實(shí)質(zhì)并在肺實(shí)質(zhì)中過(guò)度生長(zhǎng)超出宿主的防御能力導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)滲出物。肺炎的發(fā)生和嚴(yán)重程度主要由病原體因素（毒力、菌量）和宿主因素之間的平衡決定的8回。導(dǎo)致CAP的致病微生物因多個(gè)因素而有所不同，這些因素包括地方流行病學(xué)、疾病嚴(yán)重程度以及患者特征（例如性別、年齡和共?。┑取Ｉ蠚獾乐械奈⑸锟赡芡ㄟ^(guò)微量吸入進(jìn)入下氣道，但肺部防御機(jī)制（先天性和獲得性）會(huì)保持

5、下呼吸道相對(duì)無(wú)菌。罹患肺炎表明宿主防御功能出現(xiàn)缺陷、接觸到微生物毒性較強(qiáng)或者量較大。免疫應(yīng)答受損（如HIV感染或高齡）或防御機(jī)制出現(xiàn)功能障礙（吸煙或被動(dòng)吸煙、慢性阻塞性肺疾病或誤吸）會(huì)導(dǎo)致患者呼吸道感染的易感性大大提高。病原體可能會(huì)通過(guò)下列途徑引起CAP:口咽分泌物誤吸到氣管內(nèi)是病原體通過(guò)氣管進(jìn)入下呼吸道的主要途徑；氣溶膠吸入是年輕健康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常見(jiàn)途徑；肺外感染部位的血源傳播（例如右心感染性心內(nèi)膜炎、肝膿腫等）也可引起CAP;極少情況下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎。（二）病理學(xué)1 .大葉性病變:2.小葉性病變：表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)肺小葉實(shí)變。因?yàn)闈B出物（分泌物）重力作用

6、，病變通常在肺底部或后部。病變界限不清楚，呈現(xiàn)較干的顆粒狀，灰紅色或黃色。有時(shí)病變影響整個(gè)肺小葉，而間隔的另一側(cè)肺組織完全正常。組織學(xué)上見(jiàn)化膿性中性粒細(xì)胞滲出物充滿支氣管、細(xì)支氣管和毗鄰肺泡。常見(jiàn)病原體為葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌和大腸桿菌。3.間質(zhì)性病變：病灶呈斑片狀或彌漫性，單側(cè)或雙側(cè)性分布。肉眼觀肺實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)紅色和充血，無(wú)明顯實(shí)變，胸膜光滑，很少出現(xiàn)胸膜炎或胸腔滲液。鏡下炎癥過(guò)程累及肺間質(zhì)（包括肺泡壁和支氣管血管周圍的結(jié)締組織）；肺間隔見(jiàn)單核細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞）浸潤(rùn)；沒(méi)有明顯的肺泡滲出，但不少病例在肺泡腔內(nèi)有蛋白樣物質(zhì)。常見(jiàn)病原體包括肺炎支原體、病毒（呼吸道

7、病、帶狀皰疹病毒）衣原體、考克斯體以及肺抱子菌等。4.粟粒性病變：除血行播散性肺結(jié)核外，粟粒性病變亦可見(jiàn)于皰疹病毒、組織胞漿菌等所致肺炎。其組織學(xué)表現(xiàn)從干酪性肉芽腫到灶性壞死、纖維素滲出、急性壞死性出血灶各不相同，但共同特點(diǎn)是細(xì)胞反應(yīng)少。（一）臨床表現(xiàn)1 .起病情況：CAP大多呈急性病程，可因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。2.胸部癥狀：咳嗽是最常見(jiàn)癥狀，可伴有或不伴有咳痰。細(xì)菌感染者常伴有咳痰。鐵銹色痰常提示肺炎鏈球菌感染，磚紅色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黃色膿痰常提示金黃色葡萄球菌感染，黃綠色膿痰常提示銅綠假單胞菌感染。肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等非典型致病原感

8、染常表現(xiàn)為干咳、少痰。肺炎累及胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸痛，多為持續(xù)性隱痛，深吸氣時(shí)加重。胸悶、氣短和呼吸困難多提示病變范圍較廣、病情較重、合并大量胸腔積液或心功能不全等?？┭贑AP并不少見(jiàn)，多為痰中帶血或血痰,但較少出現(xiàn)大咯血11819。3.全身癥狀和肺外癥狀：發(fā)熱是最常見(jiàn)的全身癥狀，常為稽留熱或弛張熱，可伴有寒戰(zhàn)或畏寒。部分危重患者表現(xiàn)為低體溫。其他伴隨非特異癥狀包括頭痛、乏力、食欲缺乏、腹瀉、嘔吐、全身不適、肌肉酸痛等。當(dāng)出現(xiàn)感染性休克及肺外臟器受累的相應(yīng)表現(xiàn)提示病情危重。某些特殊病原體感染除發(fā)熱和呼吸道癥狀外，全身多臟器受累的情況較為突出。當(dāng)肺炎患者伴有顯著的精神或者神經(jīng)癥狀（頭痛、澹妄、嗜睡、

9、昏迷等）、多臟器功能損害、腹瀉、低鈉血癥、低磷血癥時(shí)，應(yīng)警惕軍團(tuán)菌肺炎可能。高齡乏肺炎的典型臨床表現(xiàn)，可無(wú)發(fā)熱和咳嗽，全身癥狀較突出，常常表現(xiàn)為精神不振、神志改變、食欲下降、活動(dòng)能力減退等，需引起警惕20。以葉間胸膜為界，病變局限于葉、段。炎癥過(guò)程分4期，即充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期CAP患者往往缺4.體征：發(fā)熱患者常呈急性面容，重癥患者合并呼吸衰竭時(shí)可有呼吸窘迫、發(fā)維，合并感染性休克時(shí)可有低血壓、四肢末梢濕冷。胸部體征隨病變范圍、實(shí)變程度、是否合并胸腔積液等情況而異。病變范圍局限或無(wú)明顯實(shí)變時(shí)可無(wú)肺部陽(yáng)性體征，有明顯實(shí)變時(shí)病變部位可出現(xiàn)語(yǔ)顫增強(qiáng)。叩診濁音提示實(shí)變和/或胸腔積液。聽(tīng)

10、診可聞及支氣管樣呼吸音和干、濕啰音，合并中等量以上胸腔積液時(shí)可出現(xiàn)叩診濁音或?qū)嵰簟⒄Z(yǔ)顫減弱、呼吸音減弱或消失等體征。老年人心動(dòng)過(guò)速比較常見(jiàn)。軍團(tuán)菌肺炎可出現(xiàn)相對(duì)緩脈。（二）輔助檢查1 .血常規(guī)：細(xì)菌感染患者常表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和/或中性粒細(xì)胞比例增加，部分患者白細(xì)胞減少。細(xì)菌感染時(shí)出現(xiàn)顯著的外周血白細(xì)胞減少是病情危重、預(yù)后不良的征象。支原體和衣原體所導(dǎo)致的肺炎白細(xì)胞很少升高。紅細(xì)胞壓積可用作嚴(yán)重程度評(píng)分因子。2.CRP:CRP是一種機(jī)體對(duì)感染或非感染性炎癥刺激產(chǎn)生應(yīng)答的急性期蛋白，是細(xì)菌性感染較敏感的指標(biāo)。病毒性肺炎CRP通常較低。CRP特異性差，需排除各種非感染性炎癥導(dǎo)致其升高的可能。C

11、RP是肺炎進(jìn)展的敏感標(biāo)志物之一，持續(xù)高水平或繼續(xù)升高則提示抗菌治療失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸、膿毒血癥）。3.氧合評(píng)估和動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)老年CAP、有基礎(chǔ)疾病，特別是慢性心肺疾病、呼吸頻率增快的患者需要進(jìn)行外周血氧飽和度檢查，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治隽私庋鹾虾退釅A平衡狀態(tài)。4.臨床生化：血清鈉和尿素氮可用于嚴(yán)重程度評(píng)分。慢性腎衰竭是CAP患者的重要死亡危險(xiǎn)因素。慢性肝病是肺炎球菌肺炎住院患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。肝腎功能是使用抗感染藥物的基本考慮因素。低鈉、低磷是軍團(tuán)菌肺炎診斷的重要參考。5.胸部影像學(xué)：是診斷肺炎、判斷病情嚴(yán)重程度、推測(cè)致病原、評(píng)估治療效果的重要依據(jù)。只要疑似肺炎，就應(yīng)進(jìn)行

12、X線胸片檢查。后前位和側(cè)位片有助于肺炎的診斷，有助于判斷疾病的嚴(yán)重程度。在有CT設(shè)備條件時(shí)，下列情況可行胸部CT掃描檢查：普通胸片上病灶顯示不清者；懷疑肺內(nèi)隱匿部位存在病變者；免疫抑制宿主肺炎；療效不佳的患者；重癥肺炎懷疑某些特殊致病原感染者；需要與非感染疾病進(jìn)行鑒別者。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1 .社區(qū)發(fā)病。2.肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn):(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血。(2)發(fā)熱。(3)肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音。(4)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10X109/L或4X10/L,伴或不伴細(xì)胞核左移。3.胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影

13、或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合第1、3條及第2條中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或梟3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷主要標(biāo)準(zhǔn):(1)需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療。(2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn):(1)呼吸頻率梟30次/min(2)氧合指數(shù)7.14mmol/L（6）收縮壓90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。（四）鑒別診斷1 .急性氣管-支氣管炎：多無(wú)呼吸困難、肺部濕啰音，表現(xiàn)較輕。常與病毒性上呼吸道感染有關(guān)。胸部影像學(xué)檢查多正常。2.

14、肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減輕。病程多呈亞急性或慢性經(jīng)過(guò)。X線胸片或CT見(jiàn)病變多在上葉尖后段或下葉背段，多有衛(wèi)星灶。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無(wú)效。3.肺癌：多無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血，血白細(xì)胞不高?？砂榘l(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療炎癥消退后腫瘤陰影漸趨明顯，或可見(jiàn)肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若抗生素治療后肺部炎癥不見(jiàn)消散，或消散后于同一部位再次出現(xiàn)肺部炎癥，應(yīng)密切隨訪。4.肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時(shí)可見(jiàn)尖端指向肺門的楔形陰影。動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?jiàn)低氧血癥及低碳酸血

15、癥。D-二聚體多有升高。（五）病情評(píng)估根據(jù)CAP的嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所及轉(zhuǎn)診?？刹捎肅URB-65（C:confusion,U:uremia,R:respiratoryrate,B:bloodpressure）、CRB-65和肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)彳T評(píng)估。CRB-65適于無(wú)法進(jìn)行臨床生化檢測(cè)的機(jī)構(gòu)。CRB-65、CURB-65或PSI評(píng)分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減低預(yù)測(cè)流感病毒肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于CURB-65和PSI2122。任何評(píng)分系統(tǒng)仍需結(jié)合所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷23基層醫(yī)療

16、機(jī)構(gòu)推薦CURB-65或CRB-65評(píng)分。常用CAP嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)見(jiàn)表:謝魏帆蛛.靛（W：闌展凝9rmo濾e崛闕網(wǎng)颯建哂闔蚯剁 E 瞪2踏卜田:密汨錯(cuò)：遍塞的EMIT僵“卻料i三至三F胃漆衰好翻唱:于：愎瀚。食康 QT1.閨期質(zhì)昭陽(yáng)旅記第瀛盼麻廓部嗡：就蕤榭耘凄棉筑鏟酸渤儂展姆線因，器客牌曲救她斷端幡瓢潮:慵睜崎隸黑漏Mi；弛陽(yáng)曬1：Bmi曬|：制鞋：搬.希覺(jué)色/，；：吩:卻二方誑旌i陽(yáng)：乏斐沙洲,壟現(xiàn)r*；,臏，嗎35坂瀏：防：猾匕瀝mI味裝領(lǐng)；加財(cái)-i.口雁：節(jié)用融空用也就財(cái)間眠二建心麗L【瑜；崢即耐L嘲;厘，惻U喇;醐：喇嫄刪信如跚腱:演勵(lì)：氏期場(chǎng),輜聒聃I峭圣舞群；眄詢響聘日；？就眼

17、節(jié)之:二匹:U1、-；.空m歸,底弛CK飛M?阿鴕產(chǎn)I蜀1飛”:幃（六）推測(cè)CAP可能的病原體可參考年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險(xiǎn)因素、癥狀或體征、胸部影像學(xué)（X線胸片或CT）特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CAP病情嚴(yán)重程度等臨床特征，見(jiàn)表2。我礴鼎rasa則賺嬲一幽瓢矚訃狂蜘B腦版嬲歌喉髏穆瞬褊蜩遍嵋:解砌魂檄鞘幽睇Z母.擒崎啾虢融二浦L澎讖哪瓶附:黑嗣,舐順微I藏腺蒯訓(xùn)腦符藕謎道淵娥糠婦翔式瓊棚地和譙城看牖溯熱觸耳雕跚他（七）轉(zhuǎn)診指征如果患者病情超出了所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治能力，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者及家屬及時(shí)溝通，在考慮和權(quán)衡轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)繼續(xù)診治。1 .緊急轉(zhuǎn)診：（1）符合我國(guó)中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎

18、診斷和治療指南（2016年版）重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1。（2）病情危重的不明原因肺炎原則上需轉(zhuǎn)至縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)按照感染控制相關(guān)規(guī)定處置，并配合疾控機(jī)構(gòu)對(duì)病例開(kāi)展相關(guān)調(diào)查處置和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。（3）初始治療失敗，生命體征不穩(wěn)定。上述患者病情危重，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高，需從患者病情（包括生命體征、意識(shí)、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問(wèn)題五方面）和預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)條件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)病情情況和相關(guān)評(píng)估，在轉(zhuǎn)院之前和轉(zhuǎn)院過(guò)程中均需要有呼吸支持、建立靜脈通道、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等相關(guān)技術(shù)、人員和設(shè)備配備和保障。2.普通轉(zhuǎn)診：（1）合并基礎(chǔ)疾病較多，如慢性心功能不全（皿IV級(jí)）、慢性腎臟疾病35期、肝硬化失代償、

19、糖尿病急癥。（2）免疫抑制宿主發(fā)生CAP。（3）初始治療失敗，生命體征穩(wěn)定。（4）出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，如膿胸、肺膿腫，生命體征穩(wěn)定。（5）年齡梟65歲有基礎(chǔ)疾病患者，評(píng)估有超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌等耐多藥感染風(fēng)險(xiǎn)。（一）抗感染治療基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)CAP臺(tái)療需根據(jù)病情嚴(yán)重度、治療場(chǎng)所、年齡、基礎(chǔ)疾病等決定初始抗感染藥物的使用（表3）。事事3 3匐S1S1醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同&用:區(qū)育明甥慨3）切全姓/性堤穌痢糊的暹辭王鷺百生火卻靶火烈Ite.Ite.麗1m1m二降至事！3 3上喇*2*92*9：唧|住涉：加黑國(guó)明詞吟芭壽神般由二耳噫在如R RE E加工網(wǎng)|依5*5*ftlHL.SM.Mft

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22、ESW1式層口1 1千舐歷&.1*&.1*酹電禽酹電禽stst三掇且三掇且津津CEEISCEEIS舸舸S S工工gHENigHENi.性.累署理即否的對(duì)案例士噂鼻ECEC見(jiàn). . d?Ertl*d?Ertl* 方石哂尾9H9H丈1=1=：不足對(duì)sawsaw人是:牌上國(guó)w wWJWJ：Z.Z.J JH HKX.KX.5 5 X X生.田1 1斯縣丐對(duì)于輕癥可在門診治療的CAP患者，年輕而無(wú)基礎(chǔ)疾病患者推薦使用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、強(qiáng)力霉素、一代或二代頭抱菌素或呼吸唾諾酮類藥物235363738。盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療，建議口服阿莫西林或阿莫西林克拉維酸治療。青年

23、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。我國(guó)肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高”13,在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。呼吸唾諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過(guò)敏或不耐受患者的替代治療。門診患者治療后癥狀改善不明顯或加重，患者、家屬或照顧人員需向醫(yī)生報(bào)告。對(duì)于需要彳i院的CAP患者，推薦單用的內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸唾諾酮類39404142,不需要皮試。對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨葦西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝嚏等2,4243，44。年齡梟65歲或有基

24、礎(chǔ)疾?。ㄈ绯溲孕牧λソ摺⑿哪X血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能州。此類患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)（有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭抱菌素、有反復(fù)或長(zhǎng)期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等）464748,高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他嚏巴坦或頭抱哌酮/舒巴坦等。在流感流行季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，可應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋抗病毒治療（6）CAP診斷尚未明確，需要進(jìn)一步鑒別診斷。抗感染治療一般可于熱退23d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不

25、同病原體而異，不能以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征”。通常輕、中度CAP患者療程57d,重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長(zhǎng)至1014d金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長(zhǎng)至1421d1,2,51。（二）其他治療除了針對(duì)病原體的抗感染治療外，對(duì)于部分患者，氧療、霧化、化痰、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療對(duì)CAP患者也是必要的52。需定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫、呼吸頻率、脈搏、血壓和精神狀態(tài)情況。1 .氧療與呼吸支持：對(duì)于存在低氧血癥的患者需2t持血氧飽和度在90%以上。但對(duì)于有高碳酸血癥的患者

26、，在轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前，血氧飽和度宜維持在88%92%53,54。推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療。經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化的高流量吸氧和無(wú)創(chuàng)通氣的實(shí)施需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施行5556。對(duì)于并發(fā)成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的CAP患者，使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的失敗率高，此類患者需及時(shí)轉(zhuǎn)診。2.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于CAP,避免用于退熱和改善癥狀Bi。短期中小劑量糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d,感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥，用藥一般不超過(guò)7d。糖皮質(zhì)激素對(duì)不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定1。此外，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致需要胰島素干預(yù)的

27、高血糖、潛伏結(jié)核復(fù)發(fā)。3.咳嗽、咳痰處理：過(guò)于嚴(yán)重的咳嗽可能導(dǎo)致咳嗽暈厥、氣道痙攣等并發(fā)癥。對(duì)于肺炎早期和某些非典型肺炎，如果以干咳為主，可酌情使用鎮(zhèn)咳藥物。痰量過(guò)多或有膿痰時(shí)，患者可能會(huì)發(fā)生咳痰不暢，可予祛痰藥物、霧化治療降低痰液黏稠度促進(jìn)排痰。體位引流、翻身拍背等物理療法可促進(jìn)痰液引流。還應(yīng)重視補(bǔ)充適當(dāng)?shù)乃趾秃粑罎窕?.發(fā)熱的處理：體溫過(guò)高時(shí)可采用物理降溫或使用解熱退熱藥物，但需注意過(guò)度使用退熱藥物可能造成患者大量出汗，產(chǎn)生水、電解質(zhì)紊亂，增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，故臨床應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎。5.其他：對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)（腦卒中、帕金森病、重度癡呆等）的患者，吞咽康復(fù)訓(xùn)練、全口腔護(hù)理、改變進(jìn)食的途徑（

28、如鼻胃管）、避免長(zhǎng)期留置鼻胃管等都能在不同程度上減少患者的誤吸59。老年住院CAP患者應(yīng)評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防。49流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見(jiàn)50（三）初始治療后評(píng)估的內(nèi)容及處理1 .初始治療評(píng)估內(nèi)容:根據(jù)患者對(duì)初始治療的反應(yīng)可分為治療有效或治療失敗，并進(jìn)行相應(yīng)處理。大多數(shù)CAP患者在初始治療后4872h臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀項(xiàng)。應(yīng)在初始治療后4872h對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估包括以下方面：呼吸道及全身癥狀、體征；一般情況、意識(shí)、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等生命體征；血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?/p>

29、、CRP等指標(biāo)12。建議住院患者4872h后重復(fù)CRP和血常規(guī)檢查，有助于區(qū)分治療失敗與治療反應(yīng)遲緩患者。癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)，應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT。2.初始治療有效的處理61:(1)經(jīng)初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療。(2)對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療。3.初始治療失敗的定義：初始治療后患者癥狀無(wú)改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失敗。臨床上主要包括以下形式62,63:(1)進(jìn)展性肺炎：入院后病情進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療。(2)對(duì)治療無(wú)反應(yīng)：初始治療4872h，患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)64。(3)出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、膿毒血癥及轉(zhuǎn)移性膿腫65。4.初始治療失敗的處理：(1)再次確認(rèn)CAP的診斷，注意排除或確定有無(wú)非感染性疾病如心力衰竭、肺栓塞、肺部腫瘤等