2019年重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

1、重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī) 院 獲 得 性 肺 炎(hospitalacquiredpneumonia,HAPb在HA砰 以 重 癥 監(jiān) 護(hù) 病 房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和 健 康 護(hù) 理(醫(yī) 療 ) 相 關(guān) 性 肺 炎

2、(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從IC喻合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院

3、后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講，是住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。 WBO10X109/L或4X109/L,伴或不伴核左移。 胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部月中瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水月中、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CA

4、P診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率3汝/minPaO60mmHg,氧合指數(shù)(PaO/FiO2)300,需行機(jī)械通氣治療；血壓90/60mmHg胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大學(xué)50%;少尿：尿量20mL/h,或80mL/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院5d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(ATS)2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣；入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大學(xué)50%;少尿(每日400mL)或非慢性腎衰患者血清肌酊177仙mol/L(2mg/d

5、l)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/min;PaO2/FiO2250病變累及雙肺或多肺葉；收縮壓12kPa(90mmHg);舒張壓8kPa(60mmHg),符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎。2007年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min;氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）250,多肺葉受累，意識障礙尿毒癥（BUN20mg/dL白細(xì)胞減少癥（WBC數(shù)4X109/L）血小板減少癥（血小板計數(shù)100X109/L）體溫降

6、低（中心體溫36C）低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCA相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了成人HAP,VAP,HCAP處理指南。指南中界定了HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意

7、識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP1者，部分是HCA患者。重癥CAP勺最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥CAPS常見的病原體， 占30%70%呼吸系統(tǒng)防御功能損傷 （酒精中毒、抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能

8、亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。 典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、 寒戰(zhàn)，體溫大于39.4C,多汗和胸腹痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%比無菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP勺一個重要病原體。在流行性感冒時期，CA砰金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%約50%勺病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較

9、普遍，死亡率為64%胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿月中和膿胸。MRSA耐甲氧西林金葡菌）為CAW較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP重癥CA砰革蘭氏陰性菌感染約占20%病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CA的占1%5%但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿月中的形成。死亡率高達(dá)40%50%非典型病原體在CA砰非典型病原體所致者占3%40%大多數(shù)研究顯

10、示肺炎支原體在非典型病原體所致CAW占首位， 在成人中占2%30%肺炎衣原體占6%22%嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%但是肺炎衣原體感染所致的CAP其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DN檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CA曬伊J的12%23%僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危

11、險性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%勺病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫瘢。50%勺病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、 斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時難以與ARDS：別。胸腔積液相對較多。此外，20%40的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15犯上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺

12、炎約占CA曬傷J的8%20%老年人和COPD人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫荊，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏抱子蟲肺炎（PCPPC暇發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP0是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCPT常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP勺臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸

13、進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCPg對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP（勺試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD冊巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%勺胸片可無明顯異常。PC時唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。止匕外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAD。血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前

14、采集。采樣以無菌法靜脈穿刺， 防止污染。 成人每次1020ml,嬰兒和兒童0.55ml。 血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAPE院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人

15、都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外，細(xì)菌消除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%1人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml,真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過2小時。延遲將減少葡萄球菌、 肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。 在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上皮10個/低倍視野就判斷為不合格痰， 即標(biāo)本

16、很可能來自口咽部而非下呼吸道。 多核細(xì)胞數(shù)量對判斷痰液標(biāo)本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可能性大。痰液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養(yǎng)陽性時需排除污染和細(xì)菌定植。與痰涂片細(xì)菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價值。在氣管插管后立即采取的標(biāo)本不考慮細(xì)菌定植。 痰液培養(yǎng)結(jié)果陰性也并不意味著無意義： 合格的痰標(biāo)本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強(qiáng)有力的證據(jù)。 革蘭氏染色陰性和培養(yǎng)陰性應(yīng)停止針對金葡菌感染的治療。痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以在短時間內(nèi)得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)

17、果選用針對革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌的抗生素； 涂片細(xì)菌陽性時常常預(yù)示著痰培養(yǎng)陽性； 涂片細(xì)菌與培養(yǎng)出的細(xì)菌一致時， 可證實(shí)隨后的痰培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌。結(jié)核感染時抗酸染色陽性。真菌感染時痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值0其他在軍團(tuán)菌的流行地區(qū)或有近期2周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用緩沖碳酵母浸膏作軍團(tuán)菌的培養(yǎng)。 尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團(tuán)菌的檢測。 對于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%特異性90%不受抗生素使用的影響。對軍團(tuán)菌的檢測，在發(fā)病的第一天就可陽性，并持續(xù)數(shù)周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏診?？焖?/p>

18、流感病毒抗原檢測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果（通常細(xì)菌、非典型病原體）診斷意義的判定如下：1）確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度105cfu/ml（半定量培養(yǎng)H）、支氣管肺泡灌洗液（BALF標(biāo)本104cfu/ml（半定量培養(yǎng)+IP）、.一.3、一一防污染毛刷樣本（PSB或防污染BAlfe本10cfu/ml（半定量培養(yǎng)十）o呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍以上提高；血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上提高；血清中軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高，或尿中抗原檢測為陽性可診斷

19、軍團(tuán)菌；從誘生痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)卡氏肺抱子蟲；血清或尿的肺炎鏈球菌抗原測定陽性；痰中分離出結(jié)核分枝桿菌。2）有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（+）;合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌）；入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體抗體滴度1:32血清中嗜肺軍團(tuán)菌試管凝聚試驗(yàn)抗體滴度一次高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)1:320或4倍增高達(dá)1:128。3）無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長。2 .影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是診斷肺炎的重要指標(biāo)， 也是判斷重癥肺炎

20、的重要指標(biāo)之一。 肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。影像學(xué)出現(xiàn)多葉或雙肺改變、 或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%提示為重癥肺炎。 由于表現(xiàn)具有多樣性， 特異性較差。但影像改變?nèi)詫ο嚓P(guān)病原菌具有一定的提示意義（見表1）。表1肺炎常見的X線表現(xiàn)和相關(guān)病原菌相關(guān)病原菌肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌其他革蘭氏陰性桿菌（多個時）金黃色葡萄球菌、結(jié)核菌、革蘭氏陰性桿菌肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌、化膿性鏈球菌多種形態(tài)的浸潤影（斑片狀或條索狀）彌漫性間質(zhì)浸潤影3.血常規(guī)和痰液檢查細(xì)菌性肺炎血白細(xì)胞計數(shù)多增高，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左

21、移；年老體弱及免疫力低下者的白細(xì)胞計數(shù)常不增高，但中性粒細(xì)胞的比率仍高。痰呈黃色、黃綠色或黃褐色膿性混濁痰，痰中白細(xì)胞顯著增多，常成堆存在，多為膿細(xì)胞。病毒性肺炎白細(xì)胞計數(shù)一般正常，也可稍高或偏低。繼發(fā)細(xì)菌感染時白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高。痰涂片所見的白細(xì)胞以單核細(xì)胞為主；痰培養(yǎng)常無致病菌生長；如痰白細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)包涵體，則提示病毒感染。在重癥肺炎時可因骨髓抑制出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥（WBC數(shù)4X109/L）或血小板減少癥（血小板計數(shù)100X109/L）。二者均提示預(yù)后不良，是診斷重癥肺炎的2個次要標(biāo)準(zhǔn)。在感染控制、病程好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)。4.血?dú)夥治觯悍窝讜r由于發(fā)熱、胸痛或病人焦慮可出現(xiàn)呼吸次數(shù)加快，病

22、人可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，PaC漪低。重癥肺炎時由于通氣-血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加、彌散功能異常等可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，PaO小于60mmHgd現(xiàn)I型呼吸衰竭。痰液過多致氣道堵塞、呼吸淺慢或停止、以往有COPD可表現(xiàn)為II型呼吸衰竭，PaO2降低，小于60mmH/伴有PaCO50mmHg5.其他檢查：可有血沉增快、C-反應(yīng)蛋白升高、血清堿性磷酸酶積分改變等提示細(xì)菌感染X線表現(xiàn)肺葉或肺段實(shí)變有空洞的浸潤影浸潤影加胸腔積液肺炎支原體、病毒、軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌、病毒、卡氏肺抱子蟲的變化。腎功能不全時可有尿改變及血清尿素氮、肌酊升高，尿量20mL/h,或177仙mol/L(2mg/dl)BUN20mg/dL可

23、提示為重癥肺炎。另外也可有肝功能異常；由于病人進(jìn)食差、消耗增加，?？捎械偷鞍籽Y存在。心肌損害可有心肌酶的增高及心電圖的改變?！捐b別診斷】重癥肺炎可以表現(xiàn)不典型，而許多非肺炎的疾病的表現(xiàn)可類似典型肺炎，鑒別診斷具有重要意義。1 .表現(xiàn)不典型的重癥肺炎的鑒別：腦炎或腦膜炎等：老年人的重癥肺炎可無典型的肺炎表現(xiàn)，可無咳嗽，甚至無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為意識障礙，如澹妄、淡漠或昏迷。易被誤診為腦炎或腦膜腦炎。胸片應(yīng)作為常規(guī)檢查，以明確是否肺炎、是否有肺部并發(fā)癥。早期的粟粒性肺結(jié)核、部分卡氏抱子蟲肺炎胸片可正常，應(yīng)提高警惕，仔細(xì)除外。腦CK腦脊液檢查也是必須的，出現(xiàn)異常支持腦炎、腦膜炎的診斷。但結(jié)核性腦膜炎常有

24、肺結(jié)核存在，腦隱球菌感染常有肺部隱球菌感染，應(yīng)引起注意。病人有頭痛、嘔吐時也可誤診為腦血管病，腦CT僉查可助鑒別。急腹癥：肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛，易被誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍等。病情重時才就診檢查可出現(xiàn)淀粉酶升高、肝功損害、黃疸、麻痹性腸梗阻等，使鑒別更困難。對于多系統(tǒng)損害病人應(yīng)警惕重癥肺炎，胸片檢查必不可少。2 .同肺炎表現(xiàn)相似的疾病的鑒別：肺栓塞：有發(fā)熱的肺栓塞因有胸痛、多發(fā)肺部陰影、呼吸困難、低氧血癥、白細(xì)胞增高等很容易誤診為重癥肺炎。 診斷要點(diǎn)關(guān)鍵在于對有肺栓塞高危因素的病人提高警惕， 對有下肢深靜脈血栓形成、臥床、手術(shù)后病人應(yīng)行心臟超聲肺動脈壓估測、CT市動脈造影

25、、肺通氣-灌注掃描等明確診斷。風(fēng)濕性疾病引起的肺病變：如皮肌炎、SLE類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎等，有時全身表現(xiàn)不明顯，影像表現(xiàn)同肺炎不能區(qū)別。有關(guān)抗體檢測或組織活檢病理有助于鑒別。月中瘤：肺月中瘤、淋巴瘤、白血病肺浸潤等都可表現(xiàn)為發(fā)熱、肺浸潤影，必要時行病理、骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查。過敏性肺炎：急性病人在吸入大量抗原412、時后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難和干咳，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛和軀體痛等全身癥狀。雙肺可聞及濕羅音，部分可有哮鳴音和紫荊。雙肺小結(jié)節(jié)影或者斑片狀浸潤影。血?dú)夥治隹捎械脱跹Y。吸入激發(fā)試驗(yàn)有助診斷?？乖佑|史對診斷具有重要意義?！局委煛颗袛嗖∏閷χ委煒O為重要。判斷病情的輕重有不同的方法，比

26、較簡便有效的是CURB-6梆分。由意識障礙(confusion)、尿素氮升高(BUN20mg/dL)、呼吸頻率加快(respiratoryrate30breaths/min)、低血壓(bloodpressure90/60mmHg)和年齡大于65歲5條組成，每條評1分。評分為0分，1分，2分時30天的死亡率分別為0.7%,2.1%,9.2%。當(dāng)評分為3分，4分，5分時30天死亡率分別為14.5%,40%,57%。臨床符合重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)，也提示病情重，需在ICM房監(jiān)護(hù)下治療。一些研究表明，在住院后2448、時才轉(zhuǎn)到ICU白JCA麗人死亡率和致殘率高于那些直接收住ICU白CA麗人。 相反地， 不能從

27、ICU治療中直接獲益的病人被收入ICU,資源也?？杀徊贿m當(dāng)占用。判斷CAP勺嚴(yán)重程度，確定那些病人需要入住ICU仍舊是一個問題。但強(qiáng)調(diào)應(yīng)動態(tài)評估病情：急性肺炎是病情發(fā)展變化較快的疾病， 特別是起病的初期和應(yīng)用抗生素治療后。 應(yīng)分別在入院時、入院前24小時內(nèi)、在疾病過程中（24小時后）對病情進(jìn)行評估。重癥肺炎的死亡率居高不下，有人認(rèn)為對重癥肺炎重視程度應(yīng)等同于心肌梗死、腦卒中。重癥肺炎的治療包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營養(yǎng)支持、加強(qiáng)痰液引流、以及免疫調(diào)節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等。 重癥肺炎易出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭， 有效的抗生素初始治療是治療的核心，可預(yù)防出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭。1 .抗生素的

28、治療（1）社區(qū)獲得性肺炎的抗生素治療第一次抗生素應(yīng)在急診科留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后盡早給預(yù)。 制定早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案必須根據(jù)總的流行病學(xué)類型來制定， 即基本的抗生素的初始方案應(yīng)該根據(jù)具體病人的風(fēng)險因素來進(jìn)行調(diào)整，然后再根據(jù)微生物學(xué)調(diào)查結(jié)果調(diào)整：1）在肺炎鏈球菌的耐藥率低（5%的地區(qū)，常規(guī)抗生素治療應(yīng)包括以下聯(lián)合治療：二代頭抱菌素（如頭抱味辛）或氨基青霉素加B內(nèi)酰胺酶抑制劑加紅霉素，或者選用三代頭抱菌素（如頭抱嚷歷或頭抱三嗪）。2）當(dāng)在特殊合并情況時，這種抗生素的基本方案應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整對于存在肺臟合并癥， 如COPD支氣管擴(kuò)張的病人， 治療中應(yīng)包括GNEB銅綠假單胞菌。四代頭抱菌素如頭抱叱歷和頭抱

29、匹羅可以覆蓋這些病原體，也能覆蓋青霉素耐藥性肺炎鏈球菌，而且，聯(lián)合用紅霉素時，是這種情況下的合理選擇。如果高度懷疑銅綠假單胞菌感染，應(yīng)考慮給預(yù)抗假單胞菌的聯(lián)合治療，如B內(nèi)酰胺類（頭抱他定、頭抱叱歷、亞胺培南）和加氨基糖甘類（最好是妥布霉素或阿米卡星）加紅霉素或用一種B內(nèi)酰胺類加環(huán)丙沙星（或曲伐沙星）。對于長期臥床病人，存在吸入性肺炎的風(fēng)險，尤其是那些神經(jīng)系統(tǒng)病變的病人，抗生素治療應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌和厭氧菌。此時不應(yīng)選用二代頭抱菌素，而應(yīng)選擇氨基青霉素加B內(nèi)酰胺酶抑制劑或克林霉素。另外亞胺培南也有效。當(dāng)存在特殊病原體的風(fēng)險因素時， 也應(yīng)考慮修改抗生素的基本方案： 先前的抗生素治療超過48小時，

30、應(yīng)考慮GNEB染。對于從護(hù)理院收入的老年病人，治療也應(yīng)覆蓋GNEB應(yīng)選擇三代頭抱菌素， 而不是二代頭抱菌素。 尤其是在青霉素和頭抱菌素耐藥率高的地區(qū)更是如此。 另外，四代頭抱菌素也是不錯的選擇。在軍團(tuán)菌發(fā)病率高的地區(qū)，應(yīng)考慮加用利福平。在冬春季節(jié)，當(dāng)由流感病毒引起的肺炎較多時， 應(yīng)考慮到金黃色葡萄球菌感染， 因此應(yīng)使用二代頭抱菌素或氯哇西林。如果已知當(dāng)?shù)氐奈⑸镱愋秃鸵赘行?，?yīng)根據(jù)這些類型另外調(diào)整抗生素用藥。3）2007年ATS!議需ICUtt院的CAPI人的治療：一種B內(nèi)酰胺類（頭抱嚷歷，頭抱曲松，或氨葦西林/舒巴坦）加阿奇霉素或一種氟唯諾酮。對青霉素過敏的病人，推薦呼吸唾諾酮類和氨曲南。對

31、假單胞菌感染，用一種抗球菌、抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類（哌拉西林-他口坐巴坦，頭抱口比歷，亞胺培南，或美羅培南）加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星（750mg/d）或以上的B-內(nèi)酰胺類加氨基糖甘類和阿奇霉素， 或以上的B-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖甘類和抗肺炎球菌的氟唾諾酮類（對青霉素過敏的病人，可用氨曲南替換以上的B-內(nèi)酰胺類）。如果考慮CA-MRSAb萬古霉素或利奈唾烷。（2）醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療選擇抗菌素要根據(jù)HA憩者的分組，一組為住院后早發(fā)的、沒有MDR病原體感染危險因素者，其可能的病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）、敏感的腸桿菌科陰性桿菌（大腸桿

32、菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和沙雷桿菌），可分別選用頭抱曲松、左氧沙星（或莫西沙星、環(huán)丙沙星）、氨葦西林/舒巴坦、艾他培南治療；另一組則為晚發(fā)的、有MDR感染的危險因素者，其可能病原體包括PA產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬、MRSA軍團(tuán)菌，懷疑為前三者，可選用具有抗綠膿活性的頭抱菌素（頭抱叱歷、頭抱他呢）,或具有抗綠膿活性的碳青霉烯類（亞胺培南或美洛培南），或B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林/他哇巴坦）+具有抗綠膿活性的氟唾諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧沙星）或氨基糖花類（丁胺卡那、慶大霉素、妥布霉素）聯(lián)合治療，后兩者可分別選用利奈唾烷或萬古霉素、大環(huán)內(nèi)脂類或氟

33、唾諾酮類治療。重度HAP常見病原體包括銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和MRSA懷疑這些病原體感染者，在初始治療時應(yīng)聯(lián)合用藥，具體使用哪一種抗生素應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)鼗虮締挝坏目股孛舾行郧闆r、藥物的副作用、患者過去兩周內(nèi)用藥情況等因素綜合考慮，盡量不選擇已經(jīng)使用過的抗生素。治療中要盡可能增加對不同病原體的覆蓋， 聯(lián)合應(yīng)用碳青霉烯類、 阿米卡星和萬古霉素是覆蓋面最廣的用藥方案。如果要覆蓋ICU內(nèi)引起VAP最常見的兩種病原體PA和MRSA需聯(lián)合應(yīng)用萬古霉素、一種碳青霉烯類和一種氟唾諾酮類，這種方案可覆蓋90%以上的病原體。如果患者是在應(yīng)用抗生素治療其他部位感染期間發(fā)生了HAP,經(jīng)驗(yàn)性選藥應(yīng)選擇另一種不同類型的抗生素。（3）對抗生素療效的評估和處理如果微生物培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)為耐藥菌或是沒有預(yù)計到的病原體感染，并且患者對治療沒有反應(yīng)，則應(yīng)對已選擇的抗生素進(jìn)行調(diào)整。如果培養(yǎng)結(jié)果與預(yù)計的MDRW原體不符，也不是銅綠假單胞菌或不動桿菌感染，