羊水栓塞(已看,較好)

1、發(fā)生在手術(shù)室發(fā)生在手術(shù)室n2626歲歲, ,初產(chǎn)婦，因妊娠初產(chǎn)婦，因妊娠3939周，頭盆不周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，n胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，難，nBPBP：10010050mmHg50mmHg，心率快而弱，肺，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止部聽診有濕羅音，子宮出血不止問題：問題：可能的疾病有哪些？可能的疾病有哪些？ 為明確診斷還應(yīng)做什么檢查？為明確診斷還應(yīng)做什么檢查？ 發(fā)生的原因是什么？發(fā)生的原因是什么？ 應(yīng)該如何處理？應(yīng)該如何處理？羊水栓塞羊水栓塞 內(nèi)內(nèi) 容容Pathophysiology

2、) 一、定義一、定義 (definition)二、原因二、原因 (etiology)好發(fā)因素好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、 過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)：三、病理生理三、病理生理（Pathophysiology ) 羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞機(jī)械阻塞較小的肺較小的肺血管血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞血栓阻塞 肺小血管肺小血管啟動凝血系統(tǒng)啟動凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)反射性興奮反射性興奮肺小血管痙攣肺小血管痙攣加重加重羊水內(nèi)抗原型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣小支氣管痙攣支氣管分泌物支氣管分泌物肺通氣、換氣肺通氣、換氣肺小血管痙攣

3、肺小血管痙攣反射性反射性急性右心衰急性右心衰肺組織產(chǎn)生、肺組織產(chǎn)生、釋放釋放PGFPGF22、 PGE PGE 2 2 及及5 5羥色羥色氨等血管活性氨等血管活性物質(zhì)物質(zhì)刺激羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物腎缺血、缺氧腎缺血、缺氧DICDIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管血栓堵塞腎內(nèi)小血管四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)n發(fā)病時期：發(fā)病時期：90%90%以上的病例發(fā)生于分娩以上的病例發(fā)生于分娩過程中

4、，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)宮素、宮縮過強(qiáng)n前驅(qū)癥狀：前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。吐、氣急等。休休克期、出血期、腎衰期?？似凇⒊鲅?、腎衰期。 1.1.1.1.休克休克是是肺動脈高壓肺動脈高壓引起的引起的心力衰竭心力衰竭、急性急性呼吸循環(huán)衰竭呼吸循環(huán)衰竭及及變態(tài)反應(yīng)引變態(tài)反應(yīng)引起的休克。起的休克。呼吸呼吸困難、紫紺困難、紫紺肺底部聽診有濕羅音、肺底部聽診有濕羅音、心率快心率快弱2.DICn難以控制的全身廣泛出血難以控制的全身廣泛出血n以子宮大出血為主，大量陰道流血以子宮大出血為主，大量陰道流血n切口滲

5、血切口滲血n全身皮膚粘膜出血全身皮膚粘膜出血n針眼出血針眼出血n消化道大出血消化道大出血3.3.急性腎功衰竭急性腎功衰竭五、診斷五、診斷 (diagnosis)n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克病史、不明原因的休克n輔助檢查：輔助檢查： ：下腔靜脈、末梢靜脈血下腔靜脈、末梢靜脈血 ：雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。 ：心電圖、彩色多普勒：右房、心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除量右室擴(kuò)大、心排除量、心肌勞損、心肌勞損 ： 六、處理六、處理（management)n臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊臨床考慮羊水

6、栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診做輔助檢查以確診： 改善低氧血癥改善低氧血癥 抗過敏抗過敏 抗休克抗休克 防治防治DIC 防治防治腎功能衰竭腎功能衰竭 預(yù)防感染預(yù)防感染（一）改善低氧血癥（一）改善低氧血癥：改善缺氧是搶救成功改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。罌粟鹼：罌粟鹼：首選，首選，303090mg90mg加在加在10%10%25%25%葡萄糖夜葡萄糖夜20ml20ml iv iv （2 2）阿托品：）阿托品：1mg1mg5%GS 10ml5%GS 10ml、iviv，每，每15153030分鐘一次分鐘一次 （3 3）氨茶鹼：）

7、氨茶鹼：250mg250mg25%GS 20ml 25%GS 20ml 緩慢緩慢iviv （4 4）酚妥拉明：）酚妥拉明：5 510mg10mg5%5%10%GS 25010%GS 250500ml iv/drip500ml iv/drip 以以0.3mg/min0.3mg/min滴數(shù)為佳滴數(shù)為佳（二）抗過敏（二）抗過敏：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當(dāng)改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對抗抗過敏過敏： 5001000mg ，先先200 mg iv，后，后300800mg

8、5%GS5%GS 500ml iv/drip 500ml iv/drip 20mg20mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv 20mg 20mg5%5%10%GS 500ml iv/drip10%GS 500ml iv/drip（三）抗休克（三）抗休克多巴胺多巴胺 101020mg20mg10%GS 250ml 10%GS 250ml iv/drip,20iv/drip,20滴滴/min/min 2.2.間羥胺間羥胺 202080mg 80mg 10%GS 25010%GS 250500ml500ml iv/drip,20 iv/drip,203030滴滴/min/min西地

9、蘭西地蘭 0.20.20.4mg0.4mg加在加在10%GS 20ML10%GS 20ML緩緩慢靜注慢靜注, ,必要時必要時4 46 6小時再給小時再給1 1次。次。 2.2.速尿速尿40mg40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷。 3.3.營養(yǎng)心肌藥營養(yǎng)心肌藥首先首先5%NB 250ml 5%NB 250ml 靜脈滴注，靜脈滴注， 以動脈血氣分析、電解質(zhì)測定監(jiān)測。以動脈血氣分析、電解質(zhì)測定監(jiān)測。（四）防治（四）防治DIC：羊水栓塞一旦確立羊水栓塞一旦確立, ,盡早使用盡早使用肝素肝素, , 以以抑制血管內(nèi)凝血抑制血管內(nèi)凝血, ,發(fā)病發(fā)病1010分

10、鐘內(nèi)使用效果更佳。首分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用次應(yīng)用252550mg50mg0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml 靜滴，靜滴，1 1小時內(nèi)滴小時內(nèi)滴完完. .以后以后252550mg50mg肝素肝素5%GS 200ml5%GS 200ml靜滴，用試管靜滴，用試管法作凝血時間測定法作凝血時間測定, ,維持凝血時間在維持凝血時間在25 25 3535分鐘左分鐘左右。右。在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸氨基已酸4 4 6g6g5%GS 100ml5%GS 100ml靜滴，靜滴，15153030分鐘內(nèi)滴完，維持每分鐘內(nèi)滴完，維持每小時小時1 1克?？?。：新鮮血、凝血酶原

11、復(fù)合物、新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、 纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。（五）防治（五）防治腎功能衰竭腎功能衰竭：在血容量補(bǔ)足的情況下，在血容量補(bǔ)足的情況下，出現(xiàn)少尿出現(xiàn)少尿：1.20%1.20%250ml250ml，靜滴，靜滴（10ml/min10ml/min） 2.2.202040mg40mg25%GS 25%GS 20ml iv20ml iv（六）（六）預(yù)防感染預(yù)防感染n應(yīng)用腎毒性小的廣應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素譜抗生素（七）產(chǎn)科處理（七）產(chǎn)科處理n羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶救，待病情穩(wěn)定，迅速結(jié)束分娩、剖宮救，待病情穩(wěn)定，迅速結(jié)束分娩、剖宮產(chǎn)。產(chǎn)。n宮口開全，先露棘下應(yīng)助產(chǎn)。宮口開全，先露棘下應(yīng)助產(chǎn)。n難以控制的大出血，子宮切除，防止羊難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)進(jìn)入，解除胎盤剝離面出血。水繼續(xù)進(jìn)入，解除胎盤剝離面