新生兒靜脈營(yíng)養(yǎng)

1、新生兒液體療法和全靜脈營(yíng)養(yǎng)新生兒液體療法和全靜脈營(yíng)養(yǎng)湖北省婦幼保健院新生兒科 胡玉蓮新生兒水和電解質(zhì)的需要量新生兒水和電解質(zhì)的需要量l體液的組成u全身總液量（TBW)）= 細(xì)胞內(nèi)液（ICF）+細(xì)胞外液量（ECF）u細(xì)胞外液量 （ECF）=脈管內(nèi)液量（血漿，淋巴液）+細(xì)胞間液l新生兒體液特點(diǎn)：u與成人相比，總液量占體重的百分比較高，主要是ECFl成人：60%（ 20% ECF, 40% ICF ）l足月兒：75% （ 40% ECF, 35% ICF ）l早產(chǎn)兒：80%90% 23 wks: 90%, 60% ECF, 30% ICF 26 wks: 85%, 60% ECF, 30% ICF

2、30wks: 80%, 55% ECF, 30% ICF u生后一周內(nèi)生理性體重下降丟失的液量是ECF新生兒液體需要量新生兒液體需要量正常情況下體液的消耗量u不顯性失水： 呼吸和皮膚蒸發(fā)的水分，不包括出汗 0.71.6ml/kg/hr， 1738ml/kg/day 2/3經(jīng)皮膚蒸發(fā)，1/3經(jīng)肺蒸發(fā)u尿液 24ml/kg/hr 或50100ml/kg/dayu經(jīng)胃腸道丟失的液量：無腹瀉時(shí)510ml/kg/dayu其他的液體丟失：胃腸減壓引流液、腦室引流時(shí)引流液、腹瀉丟失液體等u生長(zhǎng)所需液量影響不顯性失水量的因素影響不顯性失水量的因素新生兒的成熟度：越不成熟，皮膚表面積相對(duì)越大，不顯性失水量越高溫

3、度：體溫/環(huán)境溫度提高 ，不顯性失水量增加濕度：濕度增加40%，降低不顯性失水量20%30% 皮膚破損或缺失：面積越大，不顯性失水越高輻射式搶救臺(tái)：不顯性失水量增加50%光療：不顯性失水量增加50%加塑料薄膜覆蓋：不顯性失水量降低10-30%新生兒不同日齡的液體需要量新生兒不同日齡的液體需要量日齡出生體重1000g1000g1500g15002500g2500g110080604021201008060371401201008010014150200150200150200150注意 u新生兒液體需求量受多因素影響，特別是影響不顯性失水量的因素u患RDS的VLBWI液量過多可導(dǎo)致PDA的開放及

4、增加BPD的發(fā)生，在維持水及電解質(zhì)平衡的狀態(tài)下應(yīng)盡量限制液體入量u可通過以下指標(biāo)來評(píng)價(jià)：血鈉（ 150mmol/L），體重：第一周內(nèi)丟失出生體重10%15%，尿量電解質(zhì)的需求電解質(zhì)的需求鈉：鈉：l需要量：一般23mmol/kg/day，但VLBWI由于經(jīng)腎臟丟失增加， 其需求量亦相應(yīng)增加評(píng)價(jià)指標(biāo)：血鈉：135145mmol/L，尿鈉：1618mmol/L低鈉血癥： 130mmol/L 引起低鈉血癥的主要原因u輸糖過多u母親產(chǎn)時(shí)給與了過多的低鈉液體u丟失過多：經(jīng)胃腸道或給予利尿劑后u不恰當(dāng)?shù)腁DH分泌（SIADH ）u腎上腺皮質(zhì)功能不足 注意：血鈉低于125mmol/L時(shí)必須及時(shí)處理電解質(zhì)的需求

5、電解質(zhì)的需求鈉：鈉：l高鈉血癥： 150mmol/L 引起高鈉血癥的主要原因u脫水：失水超過失鹽，在VLBWI，主要是不顯性失水量增加所致u醫(yī)源性：糾酸給碳酸氫鈉過多，原則上除非必須，碳酸氫鈉用量不要5mmol/kg/24h注意：血鈉的水平往往反應(yīng)的是液體的狀態(tài)而不是鈉攝入量的多少電解質(zhì)的需求電解質(zhì)的需求鉀：鉀： l需要量：23mmol/kg/day，必須有尿時(shí)才能給予l評(píng)價(jià)指標(biāo)：3.55.0mmol/Ll低鉀血癥：3.5mmol/Lu低鉀的原因：入量不足，或丟失過多，特別是使用利尿劑時(shí)l高鉀血癥：6.0mmol/Lu高鉀的原因：高鉀見于腎臟及腎上腺皮質(zhì)功能不全、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋放或移出u當(dāng)標(biāo)本溶

6、血時(shí)可出現(xiàn)假性高血鉀電解質(zhì)的需求電解質(zhì)的需求鈣：鈣： 需求量：12mmol/kg/day低鈣血癥：離子鈣0.9mmol/Lu易發(fā)生低血鈣的高危因素：糖尿病母親之嬰兒，患RDS之早產(chǎn)兒，SGA，有窒息者，母患有甲狀旁腺功能亢進(jìn)者u離子鈣0.8mmol/L，生后五天內(nèi)一般不需要補(bǔ)鈣，但如果有心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定（低血壓、低灌注、代謝性酸中毒、持續(xù)肺高壓）、各種腦病以及抽搐時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣，使血鈣維持在正常水平u輸鈣時(shí)易出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓及注射部位壞死高鈣血癥：離子鈣1.4mmol/Lu高血鈣很少見，多為醫(yī)源性，見于補(bǔ)鈣過多或交換輸血時(shí)電解質(zhì)的需求電解質(zhì)的需求鎂：鎂：需求量：0.30.5mmol/kg/

7、day低鎂血癥：0.6mmol/L,u低鎂血癥常伴低鈣血癥，臨床上難于區(qū)分。補(bǔ)鈣療效欠佳時(shí)，需補(bǔ)鎂，應(yīng)在補(bǔ)充后復(fù)查，如仍低，6小時(shí)后可重復(fù)一次，高鎂血癥：4mmol/Lu高鎂多為醫(yī)源性的，多見于母親有妊高癥、先兆子癇，使用硫酸鎂后，患兒需機(jī)械通氣氯：氯：u低氯血癥：低氯多見于使用利尿劑低鉀代償時(shí)，這時(shí)應(yīng)選擇氯化鉀營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求目標(biāo)：達(dá)到正常的生長(zhǎng)及發(fā)育（足月兒：符合生長(zhǎng)發(fā)育曲線，早產(chǎn)兒應(yīng)達(dá)到宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的速度，1030g/day)營(yíng)養(yǎng)需求包括u能量 碳水化合物u水礦物質(zhì)u蛋白質(zhì) 維生素u脂肪 微量元素?zé)峥ǎ?包括基礎(chǔ)代謝、活動(dòng)、生長(zhǎng)、食物的特殊動(dòng)力作用及排泄所需， 其中,糖：40

8、%50%，脂肪：30%40%，蛋白質(zhì)：5%10% 熱卡的需要量 足月兒： 第一周：6080kcal/kg/day 第二周： 80100kcal/kg/day 三周100120kcal/kg/day 早產(chǎn)兒:120150kcal/kg/day，在適宜溫度及腸道外營(yíng)養(yǎng)時(shí)可減少1025%營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求蛋白質(zhì)：足月兒：1.2g/kg/day， 早產(chǎn)兒：234g/kg/day脂肪：3. 67g/kg/day葡萄糖：1012g/kg/day營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目的阻止蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)正氮平衡提供能量，促進(jìn)組織生長(zhǎng)，防止必需脂肪酸缺乏l對(duì)象 VLBWI，生后五天內(nèi)不

9、能達(dá)到全腸道喂養(yǎng)者 由于病理因素，禁食需超過3天以上者l途徑 經(jīng)外周靜脈、臍靜脈或外周靜脈中心靜脈置管初步給液量初步給液量VLBWI液量需根據(jù)水、電解質(zhì)平衡狀態(tài)調(diào)整，甚至在24小時(shí)內(nèi)需要多次調(diào)整RDS患兒需限制液體入量當(dāng)給予患兒24小時(shí)液量時(shí)，需扣除經(jīng)口喂養(yǎng)的液量1天2天3天4天5天早產(chǎn)兒6090120150150180足月兒406080100120150液體的組成液體的組成葡萄糖：10%葡萄糖，為保證非蛋白氮熱卡，可依患兒液量及對(duì)糖的耐受提高至12.5%15%，但經(jīng)外周靜脈應(yīng)限制在12.5%以下u并發(fā)癥：高血糖伴尿糖、滲透性利尿、靜脈炎氨基酸：目前推薦的氨基酸需求量是3g/kg/day，從1

10、g/kg/day，每天加1g/kg/day，至3g/kg/day，濃度：2.4%2.8%u并發(fā)癥：血尿素氮升高、高氨基酸血癥、代謝性酸中毒、血氨基酸成分不均衡，靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的肝內(nèi)膽汁淤積液體的組成液體的組成脂肪乳：從 1g/kg/day開始，依據(jù)耐受程度，逐漸加至3g/kg/day 有以下狀況時(shí)應(yīng)慎用脂肪乳u肝功能受損或患肝病u 凝血功能異常u 血小板減少癥（脂肪乳可使血小板的粘附能力下降1015%）u 嚴(yán)重的黃疸（MSB10mg/dl）u 嚴(yán)重感染 日齡氨基酸脂肪乳體重低于1kgday010day111day221day332day432day5331Kg至1.5kgday000day111

11、day221day332day432day533體重大于1.5kgday000day100day211day322day433day533靜脈營(yíng)養(yǎng)方案靜脈營(yíng)養(yǎng)方案靜脈營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)靜脈營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)初始穩(wěn)定后長(zhǎng)期鈉/鉀每天每周兩次每周一次甘油三脂每天至脂肪乳達(dá)最大量每周兩次每周一次鈣每周一次尿素氮/肌酐每周兩次每周一次每?jī)芍芤淮文懠t素/肝功能每?jī)芍芤淮螇A性磷酸酶、磷、鎂每?jī)芍芤淮文蛞悍治雒刻齑x參數(shù)的監(jiān)測(cè)靜脈營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)靜脈營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)u每天一次監(jiān)測(cè)體重、檢查出入量u皮膚彈性、囟門、黃疸、水腫u每周一次監(jiān)測(cè)頭圍、身長(zhǎng)、上臂圍、 皮下脂肪厚度靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥技術(shù)性 血栓形成 導(dǎo)

12、管脫出 液體外滲 細(xì)菌或霉菌感染 乳糜胸 皮下鈣沉著 局部壞死 代謝相關(guān)的并發(fā)癥 電解質(zhì)失衡 酸堿失衡 尿素氮增高 維生素缺乏微量元素缺乏 高血糖 高氨基酸血癥 血漿氨基酸組成異常 高脂血癥靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥TPN相關(guān)性肝內(nèi)膽汁淤積: TPN小于兩周者少見, 機(jī)制:u早產(chǎn)兒肝膽系統(tǒng)發(fā)育不成熟、u某些營(yíng)養(yǎng)素缺乏（?；撬?、肉毒堿等）u長(zhǎng)期饑餓缺乏腸道刺激、u胃腸激素分泌減少、u膽汁分泌和膽鹽形成障礙，u腸內(nèi)細(xì)菌過度生長(zhǎng)u細(xì)胞因子（TNF)釋放、u過量使用氨基酸及葡萄糖、u抗氧化劑缺乏 臨床表現(xiàn): 肝大 黃疸 肝功能不正常 直接膽紅素升高 處理: 盡早停靜脈營(yíng)養(yǎng), 護(hù)肝利膽謝謝！謝謝！注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)RDS：需給予充足但不過量的液體 ，過多易致低鈉血癥、增加發(fā)生BPD的危險(xiǎn)性，太少，易致高鈉血癥、脫水BPD：需要較多的熱卡，但需限制液量， 因此，需要高熱卡物質(zhì)（“rocket fuel”），