眩暈、暈厥、意識障礙

1、眩眩 暈暈 （vertigo） 一 : 定義 眩暈（眩暈（vertigo）是對自身）是對自身平衡覺平衡覺和和 空間位象覺空間位象覺自我體會錯誤自我體會錯誤 ，感覺自，感覺自身或外界物體的身或外界物體的運動幻覺運動幻覺 ，如旋轉(zhuǎn)，如旋轉(zhuǎn) 、升降、升降等等頭暈（頭暈（dizziness） 頭暈（頭暈（dizziness） 常缺乏自身或外常缺乏自身或外界物體的旋轉(zhuǎn)感，可僅表現(xiàn)為頭重腳輕、界物體的旋轉(zhuǎn)感，可僅表現(xiàn)為頭重腳輕、站立或行走不穩(wěn)站立或行走不穩(wěn).二二: : 自身平衡覺和空間位象覺維持的解剖基礎(chǔ)自身平衡覺和空間位象覺維持的解剖基礎(chǔ)前庭器官前庭器官 小腦絨球小結(jié)葉小腦絨球小結(jié)葉前庭神經(jīng)前庭神經(jīng) 皮

2、質(zhì)下中樞皮質(zhì)下中樞內(nèi)聽道內(nèi)聽道 內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)側(cè)縱束 ( (眼球運動眼球運動) )腦橋前庭核腦橋前庭核(8) (8) 前庭脊髓束前庭脊髓束( (與張力有關(guān)與張力有關(guān)) ) 大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)發(fā)生機制發(fā)生機制1 1 、梅尼埃綜合征：、梅尼埃綜合征：內(nèi)耳淋巴代謝失調(diào)內(nèi)耳淋巴代謝失調(diào)- - 膜迷路積水膜迷路積水-淋巴膨脹淋巴膨脹 壓力升高壓力升高 ,-,-缺氧缺氧 變性變性 . .2 2 、迷路炎：中耳病變直接損傷、迷路炎：中耳病變直接損傷迷路的骨壁迷路的骨壁, 或炎癥擴散或炎癥擴散 .發(fā)生機制發(fā)生機制 3 、藥物中毒：內(nèi)耳前庭、耳蝸受損所致、藥物中毒：內(nèi)耳前庭、耳蝸受損所致 4 、暈動?。簝?nèi)耳迷路受到刺

3、激、前庭功、暈動病：內(nèi)耳迷路受到刺激、前庭功能紊亂能紊亂 5 、椎基動脈供血不足：血管變窄、炎癥、椎基動脈供血不足：血管變窄、炎癥、A受壓受壓 或或G舒縮障礙所致舒縮障礙所致. 三三: :眩暈分類眩暈分類系統(tǒng)性眩暈系統(tǒng)性眩暈非系統(tǒng)性眩暈非系統(tǒng)性眩暈周圍性眩暈周圍性眩暈中樞性眩暈中樞性眩暈臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(1) 周圍性眩暈周圍性眩暈 眩暈：突發(fā)，短暫，與體位改變有關(guān)眩暈：突發(fā)，短暫，與體位改變有關(guān) 眼震：水平或旋轉(zhuǎn)性，慢相向病側(cè)眼震：水平或旋轉(zhuǎn)性，慢相向病側(cè) 平衡障礙：站立不穩(wěn)平衡障礙：站立不穩(wěn) 自主自主N癥狀：嘔吐、出汗及面色蒼白等癥狀：嘔吐、出汗及面色蒼白等 常伴耳鳴、聽力減退等癥狀常伴耳鳴

4、、聽力減退等癥狀 (2)(2)中樞性眩暈中樞性眩暈 眩暈：程度較輕，持續(xù)時間長眩暈：程度較輕，持續(xù)時間長 眼球震顫：粗大，持續(xù)，與眩暈不一致眼球震顫：粗大，持續(xù)，與眩暈不一致 平衡障礙：站立不穩(wěn)或向一側(cè)運動感，平衡障礙：站立不穩(wěn)或向一側(cè)運動感， 自主神經(jīng)癥狀：不如周圍性明顯自主神經(jīng)癥狀：不如周圍性明顯 耳鳴、聽力減退無或不明顯耳鳴、聽力減退無或不明顯周圍性眩暈與周圍性眩暈與中樞性眩暈鑒別中樞性眩暈鑒別 性質(zhì): 旋轉(zhuǎn)性 特點: 時間短 體位: 改變加重 眼震與程度: 一致 自主神經(jīng)癥狀: 有 耳鳴聽力下降: 有 腦損害表現(xiàn): 無 固定一側(cè) 時間長 無關(guān) 不一致 不明顯 無 有, 如頭痛 ( (3

5、)3)非系統(tǒng)性眩暈非系統(tǒng)性眩暈 頭暈眼花或輕度站立不穩(wěn)，無眩暈感頭暈眼花或輕度站立不穩(wěn)，無眩暈感如頸椎病如頸椎病, ,大腦皮質(zhì)損害大腦皮質(zhì)損害 等等. . 周圍性眩暈周圍性眩暈v 梅尼埃?。好纺岚２。? (膜迷路破裂膜迷路破裂) ) 發(fā)作性眩暈、發(fā)作性眩暈、 伴耳鳴、聽力伴耳鳴、聽力( (波動波動) )下降及下降及 眼球震顫為主。嚴(yán)重時伴惡心、嘔眼球震顫為主。嚴(yán)重時伴惡心、嘔 吐、發(fā)作短暫的、具有復(fù)發(fā)性吐、發(fā)作短暫的、具有復(fù)發(fā)性四四: 病因與臨床病因與臨床 頻率不一, 一周幾次或幾周一次 ,部分有突然, 劇烈的跌倒發(fā)作 . 聽力下降多先于暈前 ,周圍性眩暈周圍性眩暈 迷路炎：迷路炎： 中耳炎并

6、發(fā)癥，伴隨癥狀同上中耳炎并發(fā)癥，伴隨癥狀同上 v 內(nèi)耳藥物中毒：鏈霉素、慶大霉素等內(nèi)耳藥物中毒：鏈霉素、慶大霉素等 藥物中毒性損害所致藥物中毒性損害所致 v 前庭神經(jīng)元炎：發(fā)熱上感后發(fā)生前庭神經(jīng)元炎：發(fā)熱上感后發(fā)生v 位置性眩暈：位置性眩暈：v 暈動癥：坐車、船、飛機等暈動癥：坐車、船、飛機等 位置性眩暈位置性眩暈 頭部處在某一位置時出頭部處在某一位置時出 現(xiàn)、現(xiàn)、 見于迷路和中樞性病變見于迷路和中樞性病變 耳石脫落的碎片在淋巴中漂浮耳石脫落的碎片在淋巴中漂浮, 位置變化位置變化,刺激刺激-眩暈眩暈 特定頭位特定頭位 , 眩暈和眼震眩暈和眼震 ,1分鐘分鐘, 無聽力異常無聽力異常 , 無耳部病

7、變無耳部病變 . DIX-HALLPIKE測試法測試法 中樞性眩暈中樞性眩暈v 顱內(nèi)血管性疾?。鹤祷鶆用}供血不足、鎖顱內(nèi)血管性疾?。鹤祷鶆用}供血不足、鎖 骨下偷漏綜合癥、腦動脈硬化、高血壓腦骨下偷漏綜合癥、腦動脈硬化、高血壓腦 病、小腦出血病、小腦出血v 顱內(nèi)占位性病變：小腦腫瘤等顱內(nèi)占位性病變：小腦腫瘤等v 顱內(nèi)感染性疾病顱內(nèi)感染性疾病v 癲癇癲癇v 延髓空洞癥延髓空洞癥 其他原因的眩暈其他原因的眩暈v 心血管疾?。旱脱獕?、高血壓、心血管疾?。旱脱獕骸⒏哐獕?、AVBAVB等等v 中毒性疾病：嚴(yán)重肝病、尿毒癥、中毒性疾?。簢?yán)重肝病、尿毒癥、DMDMv 眼源性：眼肌麻痹、屈光不正眼源性：眼肌麻痹

8、、屈光不正v 頸椎病頸椎病v 伴耳鳴、聽力下降，見于前庭器官疾病伴耳鳴、聽力下降，見于前庭器官疾病v 伴共濟失調(diào)，見于小腦、腦干病變伴共濟失調(diào)，見于小腦、腦干病變v 伴眼球震顫，見于腦干、梅尼爾氏病伴眼球震顫，見于腦干、梅尼爾氏病五五: :伴伴 隨隨 癥癥 狀狀v 發(fā)作時間、誘因、病程、復(fù)發(fā)性發(fā)作時間、誘因、病程、復(fù)發(fā)性v 有無發(fā)熱、耳鳴、聽力減退、惡心、有無發(fā)熱、耳鳴、聽力減退、惡心、 嘔吐、平衡失調(diào)等嘔吐、平衡失調(diào)等v 感染性中耳炎、顱腦外傷、心血管疾感染性中耳炎、顱腦外傷、心血管疾 病、嚴(yán)重肝病病、嚴(yán)重肝病v 暈車、船及服藥史暈車、船及服藥史問診要點問診要點 謝 謝!暈暈 厥厥 暈厥（昏

9、厥）一時性廣泛腦暈厥（昏厥）一時性廣泛腦供血不足所致的短暫意識喪失狀供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)。態(tài)。 病人常倒地病人常倒地 ，（肌張力消，（肌張力消失）失） 特點特點 ：發(fā)作突然，恢復(fù)迅：發(fā)作突然，恢復(fù)迅速速 ,無后遺癥。無后遺癥。 病病 因因v 血管舒縮障礙：單純性暈厥、體位性低血血管舒縮障礙：單純性暈厥、體位性低血 壓、頸動脈竇綜合癥、排尿性、咳嗽性、壓、頸動脈竇綜合癥、排尿性、咳嗽性、 疼痛性暈厥疼痛性暈厥v 心源性：嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻、心源性：嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻、 缺血性心臟病缺血性心臟病v 血管疾?。耗X動脈粥樣硬化、血管疾病：腦動脈粥樣硬化、TIATIA、無脈癥、

10、無脈癥v 血液成分異常：低血液成分異常：低BSBS、過度換氣綜合癥、過度換氣綜合癥、 重度貧血、高原暈厥重度貧血、高原暈厥血管舒縮障礙血管舒縮障礙 1 1、單純性暈厥（血管抑制性暈厥）各種刺、單純性暈厥（血管抑制性暈厥）各種刺激通過迷走神經(jīng)激通過迷走神經(jīng)N N反射，短暫血管床擴張、回反射，短暫血管床擴張、回心血量下降、心輸出量下降、血壓下降、腦供心血量下降、心輸出量下降、血壓下降、腦供血不足、暈厥前可有：頭暈、惡心、面色蒼白、血不足、暈厥前可有：頭暈、惡心、面色蒼白、焦慮等癥；暈厥后焦慮等癥；暈厥后 , ,無后遺癥無后遺癥 . .發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)發(fā)生機制、臨床表現(xiàn) 2 2、體位性低血壓：、體

11、位性低血壓： 臥位或蹬位突然站起時發(fā)生暈臥位或蹬位突然站起時發(fā)生暈厥。厥。 是由于血液因下肢靜脈壓力低、是由于血液因下肢靜脈壓力低、蓄積于周圍血管、回心血量下降、心蓄積于周圍血管、回心血量下降、心輸出量下降、血壓下降、腦供血不足輸出量下降、血壓下降、腦供血不足 3 3、頸動脈竇綜合癥：、頸動脈竇綜合癥： 頸動脈竇因各種原因受到刺激、迷頸動脈竇因各種原因受到刺激、迷走神經(jīng)興奮、心率變慢、心輸出量下降、走神經(jīng)興奮、心率變慢、心輸出量下降、血壓下降、腦動脈供血不足。血壓下降、腦動脈供血不足。 見于壓迫頸動脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)見于壓迫頸動脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過緊等過緊等 4 4、排尿性暈厥：、排尿性暈

12、厥： 綜合性機制、排尿時屏氣動作或迷綜合性機制、排尿時屏氣動作或迷走反射、心輸出量下降、血壓下降、腦走反射、心輸出量下降、血壓下降、腦動脈供血不足動脈供血不足, ,多見于青年人、尤其是多見于青年人、尤其是夜間起床排尿夜間起床排尿 5 5、咳嗽性暈厥：咳嗽時胸內(nèi)壓上升、靜、咳嗽性暈厥：咳嗽時胸內(nèi)壓上升、靜脈回流下降、心輸出量下降、血壓下降、腦動脈回流下降、心輸出量下降、血壓下降、腦動脈供血不足脈供血不足, ,見于肺部疾患病人見于肺部疾患病人 6 6、其他因素：劇烈疼痛、下肢靜脈綜合、其他因素：劇烈疼痛、下肢靜脈綜合癥、食管、縱隔疾病、胸腔疾病等可引起迷走癥、食管、縱隔疾病、胸腔疾病等可引起迷走神

13、經(jīng)興奮神經(jīng)興奮心源性暈厥心源性暈厥 ： 心臟病、心輸出量下降或心臟停心臟病、心輸出量下降或心臟停搏、腦缺氧、最嚴(yán)重為搏、腦缺氧、最嚴(yán)重為Adams-stokesAdams-stokes綜綜合癥合癥 .(.(停博停博5-105-10秒秒暈厥暈厥,15,15秒抽搐秒抽搐等等),),腦源性暈厥腦源性暈厥 腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生障礙，導(dǎo)致腦供血不足所致。管發(fā)生障礙，導(dǎo)致腦供血不足所致。 腦動脈硬化癥、高血壓腦病、腦血腦動脈硬化癥、高血壓腦病、腦血管微小栓塞等管微小栓塞等血液成分異常：血液成分異常：1 1、低血糖：大腦能量供應(yīng)下降、低血糖：大腦能量供應(yīng)下降2

14、2、過度換氣綜合癥：、過度換氣綜合癥：CO2CO2、呼吸性、呼吸性 堿中毒、堿中毒、 腦血管收縮、腦缺氧腦血管收縮、腦缺氧 3 3、重度貧血：血氧下降、重度貧血：血氧下降4 4、高原暈厥：短暫腦缺氧所致、高原暈厥：短暫腦缺氧所致1 1、伴自主神經(jīng)功能障礙：面色蒼白、出冷汗、惡、伴自主神經(jīng)功能障礙：面色蒼白、出冷汗、惡 心、乏力等，多見于血管抑制性暈厥和低血糖心、乏力等，多見于血管抑制性暈厥和低血糖2 2、伴呼吸困難、發(fā)紺，見于左心衰、伴呼吸困難、發(fā)紺，見于左心衰3 3、伴心率改變，見于心源性暈厥、伴心率改變，見于心源性暈厥4 4、伴抽搐，見于阿氏綜合癥和中樞神經(jīng)病變、伴抽搐，見于阿氏綜合癥和中

15、樞神經(jīng)病變5 5、伴頭痛、惡心、嘔吐見于中樞神經(jīng)病變、伴頭痛、惡心、嘔吐見于中樞神經(jīng)病變6 6、伴呼吸深快、手足發(fā)紺多為癔病、伴呼吸深快、手足發(fā)紺多為癔病 伴隨癥狀伴隨癥狀1 1、暈厥發(fā)生年齡、性別、暈厥發(fā)生年齡、性別2 2、發(fā)作誘因、與體位、排尿、咳嗽用藥關(guān)系、發(fā)作誘因、與體位、排尿、咳嗽用藥關(guān)系3 3、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作時血壓、脈搏情況、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作時血壓、脈搏情況4 4、發(fā)作時伴隨癥狀、發(fā)作時伴隨癥狀4 4、有無心、腦血管病史、有無心、腦血管病史5 5、既往有無相同病史及家族史、既往有無相同病史及家族史 問診要點問診要點意識障礙意識障礙 一一 定義定義 意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自

16、意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙，身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙， 高級神經(jīng)中樞受損引起高級神經(jīng)中樞受損引起 意識及意識內(nèi)容意識及意識內(nèi)容 意識是指大腦的意識是指大腦的覺醒程度覺醒程度，是，是CNS對自身和周圍環(huán)境的對自身和周圍環(huán)境的感知感知 理解理解的功能的功能 ,及對內(nèi)、外環(huán)境刺激作出及對內(nèi)、外環(huán)境刺激作出應(yīng)答反應(yīng)應(yīng)答反應(yīng)的能力的能力 ,通過語言通過語言 .運動運動 , 行為等表達(dá)行為等表達(dá) . 意識意識內(nèi)容內(nèi)容包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等情感和行為等意識障礙及其解剖學(xué)基礎(chǔ)意識障礙及其解剖學(xué)基礎(chǔ)

17、意識的維持意識的維持上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)大腦半球大腦半球意識障礙包括意識障礙包括意識水平意識水平受損受損意識內(nèi)容意識內(nèi)容改變改變意識的反射弧1 感受器 . 一般感受器 特殊感受器2 傳入神經(jīng) 為意識的開關(guān)系統(tǒng) , 非特異的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 特異的特異的上行投射系統(tǒng)上行投射系統(tǒng) 3 中樞整合機構(gòu) 大腦皮層 .(意識的內(nèi)容) 4 傳出神經(jīng) 皮質(zhì)腦干束 , 皮質(zhì)脊髓束 5 效應(yīng)器 骨骼 ,肌肉 . 發(fā)生機制發(fā)生機制 腦缺血、缺氧、葡萄糖不足、酶代謝異腦缺血、缺氧、葡萄糖不足、酶代謝異常、腦細(xì)胞代謝紊亂常、腦細(xì)胞代謝紊亂 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害損害 腦活動功能障礙腦活

18、動功能障礙 病病 因因顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病 顱內(nèi)感染性疾病、顱內(nèi)感染性疾病、 腦血管疾病、腦血管疾病、 腦占位性疾病、腦占位性疾病、 顱腦損傷、顱腦損傷、 癲癇等癲癇等全身疾病全身疾病 1、重癥急性感染：敗血癥、中毒性、重癥急性感染：敗血癥、中毒性 菌痢、傷寒、菌痢、傷寒、 2、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、低血糖、甲狀腺危性腦病、肺性腦病、低血糖、甲狀腺危象、酮癥酸中毒等象、酮癥酸中毒等全身疾病全身疾病 3、心血管疾?。盒菘?、心律失常、阿氏、心血管疾?。盒菘恕⑿穆墒С?、阿氏征征 4、水電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、

19、低氯性堿中毒低氯性堿中毒 , 高氯性酸中毒高氯性酸中毒 外源性中毒外源性中毒 安眠藥、農(nóng)藥、安眠藥、農(nóng)藥、CO中毒、酒精中毒中毒、酒精中毒 物理性及缺氧性損害物理性及缺氧性損害 中暑、觸電、高山病中暑、觸電、高山病 日射病等日射病等意識障礙的臨床分類意識障礙的臨床分類 1 1、意識水平下降的意識障礙、意識水平下降的意識障礙 分分 級級疼痛疼痛反應(yīng)反應(yīng) 喚醒喚醒 反應(yīng)反應(yīng) 無意識無意識自發(fā)動作自發(fā)動作腱反腱反射射光反光反射射生命生命體征體征 嗜嗜 睡睡，明顯明顯，呼喚呼喚 穩(wěn)定穩(wěn)定昏昏 睡睡，遲鈍遲鈍，大，大聲呼喚聲呼喚 穩(wěn)定穩(wěn)定 昏昏 迷迷 淺昏迷淺昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷重可有可有

20、可有可有 很少很少 + + 遲鈍遲鈍 無變化無變化輕度變化輕度變化明顯變化明顯變化v 急性意識模糊急性意識模糊（acute confusion state）：）：v 意識水平輕度下降意識水平輕度下降 ,意識障礙輕，意識障礙輕，v 意識范圍縮小意識范圍縮小 , 較嗜睡深較嗜睡深 , 患者有簡單的精患者有簡單的精神活動神活動 , 對時間對時間 地點地點 人物的定向能力發(fā)生人物的定向能力發(fā)生障礙障礙 . 2、意識內(nèi)容改變的意識障礙、意識內(nèi)容改變的意識障礙 2、意識內(nèi)容改變的意識障礙、意識內(nèi)容改變的意識障礙 譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài)（delirium state）：）： 1 興奮性增高為主的興奮性增高為主的 2 意識障礙較重，表現(xiàn)為意識模糊意識障礙較重，表現(xiàn)為意識模糊 , 3 定向力喪失定向力喪失 、感覺錯亂、感覺錯亂 , 言語雜亂言語雜亂 , 自知自知力和