交通工程工地試驗室備案_第1頁
交通工程工地試驗室備案_第2頁
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文檔簡介

1、1交通工程工地試驗室備案登記表工地試驗室： _（章）備案日期：_年_ 月_ 日深圳市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站制2填表須知一、本表統(tǒng)一采用 A4 尺寸紙張，內(nèi)容必須打印，檢測機構(gòu) 對填表內(nèi)容的真實、可靠性負責。二、本表可復印，填寫的內(nèi)容受表格限制時，可按本表格格 式增加附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。三、“所屬法人機構(gòu)”指的是工地試驗室母體檢測機構(gòu)，若母體檢測機構(gòu)不是獨立法人，則填寫其所屬的法人機構(gòu)。3工地試驗室綜合情況項目 情況工地試驗室名稱工程投資項目業(yè)主單位聯(lián)系人電話工地試驗室設(shè)立單位聯(lián)系人電話母體 檢測 機構(gòu)情況母體檢測機構(gòu)及法人 機構(gòu)名稱等級及編號計量認證編 號法人代表聯(lián)系方式行政負責人

2、聯(lián)系方式技術(shù)負責人聯(lián)系方式質(zhì)里負責人聯(lián)系方式工地 試驗 室情況工地試驗室 詳細地址電話傳真郵編E-mail持試驗檢測人員證書 總?cè)藬?shù)持試驗檢測工程 師證書人數(shù)相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)試驗檢測用房總面積（m2）4工地試驗室授權(quán)業(yè)務(wù)范圍1、工地試驗室試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表5第 頁共 頁序號試驗檢測項目及參數(shù)采用的試驗檢測方法和 標準（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注注：按照委托合同約定及檢測機構(gòu)授權(quán)范圍填寫。三、工地試驗室授權(quán)負責人簡歷6姓名性別出生日期照片學歷職稱從事試驗檢測工作年限試驗檢測師證書編號工作單位及職務(wù)本 人主 要試 驗檢 測工 作經(jīng) 歷和 業(yè)績本人簽名：7四、工地試驗室在崗人員一覽表序號姓名性別出生年月學歷和專業(yè)職稱檢測人員證書 編號從事試驗 檢測年限五、工地試驗室試驗檢測儀器設(shè)備一覽表8五、工地試驗室試驗檢測儀器設(shè)備一覽表9設(shè)備編號設(shè)備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家購置日期單價（元）量程或規(guī)格準確度檢定/校準周 期檢定/校準單位最近檢定/ 校準日期保管人備注-10-六、相關(guān)資料1、工地試驗室設(shè)立授權(quán)書；2、工地試驗室在崗人員學歷、職稱、檢測證書復印件；3、工地試驗室授權(quán)負責人的聘用證明；4、母體檢測機構(gòu)等級證書及計量證書復印件（如有）-11-七、備案審核意見母體檢測機構(gòu)意見

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