交通工程工地試驗(yàn)室備案

1、1交通工程工地試驗(yàn)室備案登記表工地試驗(yàn)室： _（章）備案日期：_年_ 月_ 日深圳市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站制2填表須知一、本表統(tǒng)一采用 A4 尺寸紙張，內(nèi)容必須打印，檢測(cè)機(jī)構(gòu) 對(duì)填表內(nèi)容的真實(shí)、可靠性負(fù)責(zé)。二、本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)容受表格限制時(shí)，可按本表格格 式增加附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。三、“所屬法人機(jī)構(gòu)”指的是工地試驗(yàn)室母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)，若母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)不是獨(dú)立法人，則填寫其所屬的法人機(jī)構(gòu)。3工地試驗(yàn)室綜合情況項(xiàng)目 情況工地試驗(yàn)室名稱工程投資項(xiàng)目業(yè)主單位聯(lián)系人電話工地試驗(yàn)室設(shè)立單位聯(lián)系人電話母體 檢測(cè) 機(jī)構(gòu)情況母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)及法人 機(jī)構(gòu)名稱等級(jí)及編號(hào)計(jì)量認(rèn)證編 號(hào)法人代表聯(lián)系方式行政負(fù)責(zé)人

2、聯(lián)系方式技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式質(zhì)里負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式工地 試驗(yàn) 室情況工地試驗(yàn)室 詳細(xì)地址電話傳真郵編E-mail持試驗(yàn)檢測(cè)人員證書 總?cè)藬?shù)持試驗(yàn)檢測(cè)工程 師證書人數(shù)相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱人數(shù)試驗(yàn)檢測(cè)用房總面積（m2）4工地試驗(yàn)室授權(quán)業(yè)務(wù)范圍1、工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)業(yè)務(wù)范圍表5第 頁共 頁序號(hào)試驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù)采用的試驗(yàn)檢測(cè)方法和 標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號(hào)）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)主要操作人員備注注：按照委托合同約定及檢測(cè)機(jī)構(gòu)授權(quán)范圍填寫。三、工地試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人簡歷6姓名性別出生日期照片學(xué)歷職稱從事試驗(yàn)檢測(cè)工作年限試驗(yàn)檢測(cè)師證書編號(hào)工作單位及職務(wù)本 人主 要試 驗(yàn)檢 測(cè)工 作經(jīng) 歷和 業(yè)績本人簽名：7四、工地試驗(yàn)室在崗人員一覽表序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷和專業(yè)職稱檢測(cè)人員證書 編號(hào)從事試驗(yàn) 檢測(cè)年限五、工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)儀器設(shè)備一覽表8五、工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)儀器設(shè)備一覽表9設(shè)備編號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格生產(chǎn)廠家購置日期單價(jià)（元）量程或規(guī)格準(zhǔn)確度檢定/校準(zhǔn)周 期檢定/校準(zhǔn)單位最近檢定/ 校準(zhǔn)日期保管人備注-10-六、相關(guān)資料1、工地試驗(yàn)室設(shè)立授權(quán)書；2、工地試驗(yàn)室在崗人員學(xué)歷、職稱、檢測(cè)證書復(fù)印件；3、工地試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人的聘用證明；4、母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)證書及計(jì)量證書復(fù)印件（如有）-11-七、備案審核意見母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)意見