抗菌藥物臨床應用管理整改措施

1、青島經濟技術開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理整改措施2012 年 9 月 18 日，青島市衛(wèi)生監(jiān)督局對醫(yī)院抗生素應用管理進行相關督導檢查，檢查過程中發(fā)現多處不足，醫(yī)院領導接到衛(wèi)生監(jiān)督意見書后，對此項工作高度重視，立即責成藥劑科、醫(yī)務科、院感科等職能部門成立整改工作組，依據抗菌藥物臨床應用管理辦法、青島市衛(wèi)生局 2012 年全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（青衛(wèi)藥政字 2012 2 號）、黃島區(qū)衛(wèi)生局 2012 年青島市黃島區(qū)抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案（青開衛(wèi)字 2012 43 號）等文件精神，針對上級主管部門督導意見進行調查，限期整改，現將整改結果匯報如下：一、青島市衛(wèi)生監(jiān)

2、督局提出督導意見：（一）醫(yī)療機構要按照抗菌藥物臨床應用管理辦法的要求，建立本機構抗菌藥物管理工作制度，設立夠做機構或者配備專（兼）職人員負責具體管理工作；（二）醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，醫(yī)師不得超出抗菌藥物處方權限開具抗菌藥物處方，未取得抗菌藥物調劑資格的藥師不得從事抗菌藥物的調配工作；（三）不得使用未取得或者被取消抗菌藥物處方權的醫(yī)師開具抗菌藥物處方；（四）醫(yī)療機構必須對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審核；（五）醫(yī)療機構內非藥學部門不得從事抗菌藥物購銷、調劑活動。、醫(yī)院整改措施及方案:（一）按照抗菌藥物臨床應用管理辦法的要求，建立了抗菌藥物管理工作制度，設立抗菌藥物臨床應用管理小組

3、。1 、醫(yī)院將抗菌藥物臨床合理應用工作納入醫(yī)療質量與綜合目標管理考核體系，建立健全規(guī)章制度和責任追究制度，明確各級責任人和各項責任內容，形成院、科、個人三級負責制，切實將各項管理要求落在實處。2、醫(yī)院藥事管理委員會全面負責抗菌藥物臨床應用管理。藥事管理委員會下設“抗菌藥物臨床應用管理小組”，由院長出任組長，副院長任副組長，由藥劑科、醫(yī)務科、院感科聯(lián)合負責具體管理及日常監(jiān)管工作。（二）嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，開展抗菌藥物專項培訓考核，醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。醫(yī)師不得超出抗菌藥物處方權限開具抗菌藥物處方，未取得抗菌藥物調劑

4、資格的藥師不得從事抗菌藥物的調劑工作。2 、醫(yī)院根據山東省衛(wèi)生廳印發(fā)的山東省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄 （試行 ）通知要求，于 9 月 19 日、 20 日下午，在行政四樓會議室進行“ 2012 年抗菌藥物臨床應用”培訓考核。此次培訓由院醫(yī)務科、藥劑科、院感科主辦，醫(yī)院全體醫(yī)師和藥劑人員參加了此次培訓考核大會。培訓中，醫(yī)院藥劑科對抗生素臨床應用的現狀，此次培訓的目的，不合理使用抗生素的主要表現、危害、影響抗生素合理使用的原因以及合理使用抗生素的必要性和緊迫性、使用抗生素需要注意的幾個問題等深入淺出的進行了剖析。培訓會后，對全體參會人員進行了抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的閉卷考試，考核合格

5、者，授予相應的抗菌藥物處方權或抗菌藥物調劑資格，對考試不及格者和因故未參加培訓考試者統(tǒng)一進行補考，對考試不合格者將取消其抗菌藥物處方權或抗菌藥物調劑資格，并全院通報，令其在規(guī)定的時間內復習補考，一直到考試合格后才能恢復其處方權，切實達到衛(wèi)生廳有關抗生素臨床合理應用的要求。2、調整了今后醫(yī)院新晉醫(yī)師及醫(yī)師職稱晉升后抗菌藥使用權限授予程序，醫(yī)師提出申請，交所在科室，提出申請的醫(yī)師所在科室主任根據其業(yè)務水平、工作情況，簽署是否同意的意見后交醫(yī)務科，經抗菌藥相關知識培訓并考核合格后，醫(yī)務科以文件形式通知信息科，在His 系統(tǒng)授予相應的抗菌藥使用權限。（三）開展抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度，并分析點評

6、結果。3 、醫(yī)院抗菌藥物領導小組組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。4 、每個月組織對25% 的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于 20 張?zhí)幏?、醫(yī)囑，重點抽查外科、內科、兒科、婦產科、急診科等臨床科室以及I 類切口手術病例。3、根據點評結果，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報、在院內共享信息欄進行公示。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。5 、對出現抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現2 次以上超常處方且無正當理由的，取消其

7、抗菌藥物處方權。（四）加強對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審核。1 、醫(yī)院定期將通過行政總查房督查處方、醫(yī)囑權限管理，要求隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致95% ，并對超規(guī)定越級使用抗菌藥醫(yī)師給予通報批評并按照規(guī)定給予處罰。2、加強門診抗菌素處方管理，一是要求處方劑量：靜脈應用抗生素不能超過3 天量，急診外科預防應用抗生素，每次處方口服劑量限最小包裝，靜脈注射限1 天量，二是門急診不得使用三線抗生素，三是對于違反規(guī)定者，按照違規(guī)處方金額罰款，四是每月公布銷量前 10 位的抗生素品種及用量前10 位的醫(yī)生名單，并全院通報。3、要求藥劑科應規(guī)范調劑的工作模式，對藥師未按規(guī)定審核抗

8、菌藥處方、調劑、用藥交待或未對問題處方進行有效干預的，應當采取教育培訓、批評等措施，并針對存在問題組織科內業(yè)務學習，進一步加強處方質量和藥物臨床應用管理，嚴格按規(guī)定審核調劑處方，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，認真落實持續(xù)質量改進措施。（五）醫(yī)院抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購供應，其他科室不得從事抗菌藥物采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥劑科采購供應的抗菌藥物，并制定抗菌藥物遴選和定期評估制定。1 、醫(yī)院抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購供應，其他科室不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥劑科采購供應的抗菌藥物。2、醫(yī)院藥劑科應當按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購 進抗菌藥物，優(yōu)先選用國家處方集國

9、家基本藥物目錄和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。3 、醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過35 種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2 種，處方組成類同的復方制劑1-2 種。具有相似或相同藥學特征的抗菌藥物不得重復采購。三代及四代頭孢菌素 （含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5 個品規(guī)，注射劑型不得超過 8 個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3 個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4 個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5 個品規(guī)。4、醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應向區(qū)衛(wèi)生局審核備案。5、

10、醫(yī)院如需新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請單，經藥劑科提出意見后，報醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項工作整治領導小組審議。經小組2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經委員會2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物臨床應用專項工作整治領導小組和藥事管理與藥物治療學委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物臨床應用專項工作整治領導小組1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上 6 個月內不得進入醫(yī)院藥物采購供應目錄。6、因特殊感染患者治療需求，未列入醫(yī)院藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗菌藥物，醫(yī)院可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數量、使用對象和使用理由，經抗菌藥物臨床應用專項工作整治領導小組審核同意后由藥劑科一次性購入使用。醫(yī)院要嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5 次。如果超過5 次，抗菌藥物臨床應用專項整治工作領導小組應當進行調查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。加強抗菌藥物臨床應用