腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用體會

1、腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用體會 【摘要】 目的：探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽石癥的技術(shù)關(guān)鍵。方法：回顧性分析我院36例患者行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床資料。結(jié)果：36例患者中34例成功實(shí)施了腹腔鏡膽總管探查術(shù)，其中膽總管期縫合8例，T管引流26例；中轉(zhuǎn)開腹2例。術(shù)后發(fā)生膽漏2例。手術(shù)時(shí)間13h，術(shù)中出血30100ml，住院時(shí)間514d。結(jié)論：腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽石癥安全可靠。 【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡術(shù)；膽石癥；膽總管切開術(shù) Clinical experiences of laparoscopic common bile duct exploration：a report of 36 cases

2、 ZHOU Xiaofeng1,ZHANG Hong2.1.Yuelai Central Hospital in Dayi County,Chengdu 611330,China;2.The Maternity and Child Health Hospital of Dayi County 【Abstract】 Objective:To study the clinical application of laparoscopic common bile duct exploration in treatment of choledocholithiasis.Methods:The data

3、of 36 cases undergone laparoscopic common bile duct exploration were analyzed retrospectively.Results:Laparoscopic common bile duct exploration,was performed in 34 cases,primary suture was performed in 8 cases and Ttube drainage in 26 cases.Conversion to open surgery was made in 2 cases,2 cases suff

4、ered from bile leakage.The operative time was 13h,the intraoperative blood loss was 30100ml,hospitalization were 514d.Conclusions:Laparoscopic common bile duct exploration is a safe method to treat gallstone concomitant with choledocholithiasis with the advantages of light pain,rapid recovery and sh

5、ort hospitalization. 【Key words】 Laparoscopy;Choledochlithiasis;Choledochotomy 隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）已成為治療膽囊結(jié)石的首選方法，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）也越來越多的被外科醫(yī)師用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療。我院在成功開展LC的基礎(chǔ)上，共施行LCBDE 36例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 本組36例中男16

6、例，女20例。1676歲，平均49歲。病程3個(gè)月10年。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石32例，膽總管結(jié)石合并慢性膽囊炎3例，膽總管術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)1例。均有腹痛、腹脹及消化道癥狀，入院時(shí)伴黃疸11例，有黃疸病史6例，合并高血壓病3例，糖尿病2例。 1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥反Trendelenburg體位，腰部墊高58cm。常規(guī)四孔技術(shù)。分離出膽囊管后近端用鈦夾夾閉，以防止膽囊內(nèi)小結(jié)石落入膽總管，暫不切斷，留作牽引膽總管。膽總管直徑大于1.5cm的用針式電鉤直接切開，小于1.2cm的用剪刀切開。對于明顯的結(jié)石可拔除劍突下Trocar，直接用膽道取石鉗從穿刺孔進(jìn)入腹腔取石，細(xì)小結(jié)石

7、和泥沙樣結(jié)石用沖洗泵和10號導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗膽道，并通過Oddi括約肌。對于取石順利、膽總管炎癥輕、探查膽道下端通暢者用30可吸收線于膽總管切口下端縫合1針，腔內(nèi)打結(jié)，剪線時(shí)線尾稍留長一點(diǎn)以備牽引。膽管擴(kuò)張不明顯或膽道炎癥較重者， 放置T形管。T管長臂7號線縫扎，橫臂修剪后放入腹腔。提起縫線將T管短臂置入膽總管。腹腔鏡下縫合膽總管切口上下各12針，短線腹腔內(nèi)打結(jié)，常規(guī)切除膽囊。肝下置乳膠管引流。 2 結(jié) 果 本組36例中膽總管期縫合8例，T管引流26例。膽總管直徑822mm。手術(shù)時(shí)間13h，術(shù)中平均出血30ml，住院時(shí)間514d，平均8d。2例中轉(zhuǎn)開腹，原因?yàn)榻Y(jié)石嵌頓無法在膽道鏡下取出。術(shù)中結(jié)石

8、清除率為94.4%。術(shù)后膽漏2例，為膽總管期縫合及T管引流術(shù)后膽漏各1例，均在1周內(nèi)自愈。無切口感染及膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪820個(gè)月，無膽道狹窄病例。 3 討 論 隨著腹腔鏡技術(shù)的開展及成熟，腹腔鏡膽囊切除與膽總管探查術(shù)越來越普及。2006年發(fā)表的一項(xiàng)對美國普外科醫(yī)師的調(diào)查表明，45%的普外科醫(yī)師對膽總管結(jié)石患者施行了腹腔鏡下膽總管探查術(shù)。國內(nèi)自1992年胡三元教授首先開展腹腔鏡膽總管探查術(shù)以來，該技術(shù)逐漸推廣2，3。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)及內(nèi)窺鏡下Oddi括約肌切開取石術(shù)相比，腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有并發(fā)癥少、對胃腸功能干擾小以及保持Oddi括約肌的完整性等優(yōu)勢。特別對復(fù)雜性膽道結(jié)石，ER

9、CP不能治療的患者，LCBDE仍是良好的選擇4。 本組36例中34例成功施行LCBDE，術(shù)中結(jié)石清除率為94.4%，與國外報(bào)道的術(shù)中結(jié)石清除率85%98%相符，遠(yuǎn)期效果肯定5。本組病例中2例術(shù)后發(fā)生短期膽漏，均引流自愈。分析膽漏發(fā)生原因除與膽管的結(jié)構(gòu)中平滑肌及彈力纖維少、管壁薄等自身解剖因素有關(guān)外，還與粗針粗線縫合、縫合不夠嚴(yán)密等有關(guān)。2例膽漏均發(fā)生在早期開展LCBDE的病例中，隨著腹腔鏡技術(shù)及腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)的不斷提高，近期沒有膽漏的發(fā)生。因此，只要具備嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)，LCBDE是一種安全、可靠的手術(shù)方法。 我們認(rèn)為先處理膽總管結(jié)石后切除膽囊，腹腔鏡下膽總管暴露困難，特別是Calot三

10、角粘連時(shí)更是如此。膽總管顯露切開前如膽囊未切除，術(shù)者可提拉膽囊哈氏袋，助手下壓十二指腸有利于沿著膽囊管向下分離顯露膽總管，可明顯縮短暴露、切開膽總管的時(shí)間。萬一膽管損傷膽囊可用于修補(bǔ)膽管。另外，膽總管壁自身血管豐富，在十二指腸上緣膽總管血管更為豐富，處理不當(dāng)易致膽總管出血。術(shù)中我們把膽總管的切開部位選在靠近膽囊管處，該處血管較小。在膽管切開前先行漿膜電凝后再切開膽管。若發(fā)現(xiàn)膽囊動脈橫跨于肝總管前可將其游離，上鈦夾后剪斷。 放置T管時(shí)，將T管遠(yuǎn)端在位于膽總管開門垂直位置腹壁戳孔引出。夾閉遠(yuǎn)端以防氣腹內(nèi)氣體外溢。T管另一端置入膽總管，并拉直T管。這樣既有利于T管的放置，又有利于膽總管的縫合。膽管下

11、緣先縫扎1針，此外，導(dǎo)尿管沖洗膽管并通過Oddi括約肌，便于膽泥的清除和了解膽管遠(yuǎn)端有無狹窄。 膽道探查后期縫合還是放置T管，目前尚有爭議。一方面，放置T管可有效防止膽漏，有利于術(shù)后膽道鏡的檢查和處理膽道殘石；另一方面，LCBDE下腹腔粘連較小，竇道形成遲，T管放置時(shí)間延長，而長時(shí)間的T管放置可能導(dǎo)致膽汁丟失、消化功能不良及增加膽道感染幾率，引起膽管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥6。本組中膽總管期縫合8例，T管引流26例，術(shù)后隨訪均無膽管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。故期縫合或放置T管，應(yīng)視術(shù)中患者膽道情況選擇。對于膽總管探查后確認(rèn)結(jié)石已取凈，膽管無狹窄、無明顯炎癥、下端通暢者，行期縫合是安全的。【參考文獻(xiàn)】 1

12、Bingener J,Schwesinger WH.Management of common bile duct stones in a rural area of the United States：Results of a surveyJ.Surg Endosc,2006，20（4）：577579.2 胡三元，牛軍，姜希宏，等.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)93例報(bào)告J.中華肝膽外科雜志，1999，5（2）：131132.3 王存川，姜洪宇，陳鋆，等.腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)50例臨床分析J.中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18（2）：7173.4 Tai CK,Tang CN,Ha JP,et al.Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasisJ.Surg Endosc,2004,18(6):910914.5 Keeling NJ,Menzies D,Motson RW.Laparoscopic e