細(xì)胞心肌成型術(shù)治療慢性心力衰竭患者的護(hù)理

1、    細(xì)胞心肌成型術(shù)治療慢性心力衰竭患者的護(hù)理作者：馮建華，李煒，王茜，于漫 作者單位：河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科， 河南 鄭州 450003【摘要】 對(duì)30例行細(xì)胞心肌成型術(shù)治療的慢性心力衰竭患者進(jìn)行術(shù)前護(hù)理，骨髓采集的配合及術(shù)后身心護(hù)理。結(jié)果術(shù)后1周，14例患者心功能明顯改善;4周后5例心功能級(jí)轉(zhuǎn)為級(jí)，4例級(jí)轉(zhuǎn)為級(jí)，5例級(jí)轉(zhuǎn)為級(jí)。另16例心功能改善不明顯。提出術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征變化，及時(shí)對(duì)癥處理，對(duì)提高整體治療效果、減少或杜絕并發(fā)癥至關(guān)重要?！娟P(guān)鍵詞】 細(xì)胞心肌成型術(shù); 心力衰竭; 護(hù)理心力衰竭是心血管疾病中最常見(jiàn)的綜合

2、征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，心肌梗死和心肌病是其常見(jiàn)病因。近年來(lái)，心臟介入治療的廣泛開(kāi)展，極大地改善了心肌梗死患者的臨床預(yù)后，但其對(duì)于心功能的改善以及心肌細(xì)胞再生與心臟修復(fù)問(wèn)題仍存在一定缺憾1。而目前對(duì)于終末期心肌病患者除心臟移植外更是缺乏行之有效的治療方法。自體骨髓造血干細(xì)胞移植冠狀動(dòng)脈即細(xì)胞心肌成型術(shù)(CCM)為此類心力衰竭患者的治療提供了一種新的思路。造血干細(xì)胞是一種具有多向分化潛能的干細(xì)胞，在心臟微環(huán)境中可以分化成心肌細(xì)胞2，易于分離，植入冠狀動(dòng)脈過(guò)程簡(jiǎn)單、安全，而且自體移植不存在免疫排斥反應(yīng)。2003年8月至2004年8月我科對(duì)30例慢性心力衰竭患者進(jìn)行了CCM，取得了明顯的臨床效果

3、，護(hù)理報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料30例慢性心力衰竭患者中，男20例、女10例，年齡1675歲、平均(55.0±18.0)歲。擴(kuò)張型心肌病12例，冠心病17例(心肌梗死12例、不穩(wěn)定型心絞痛5例)，糖尿病性心肌病1例;合并高血壓、糖尿病11例。心功能按NYHA分級(jí)，級(jí)9例，級(jí)4例，級(jí)17例。手術(shù)情況：?jiǎn)渭僀CM 24例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)(PTCA)加支架置入術(shù)加CCM 6例。1.2 方法患者取仰臥位，選擇右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，局部消毒、鋪巾。1%利多卡因局麻，植入6 F鞘管，注入肝素5 000 U，以后每延長(zhǎng)1 h追加1 0002 000 U。左、右冠狀動(dòng)脈加左室造影或

4、PTCA加支架置入術(shù)完畢后，經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈分別注射骨髓單個(gè)核細(xì)胞3×108個(gè)(約7 ml)、1×108個(gè)(約23 ml)。結(jié)束后拔除鞘管或保留穿刺處，進(jìn)行包扎。1.3 結(jié)果術(shù)后1周，14例患者心功能明顯改善。4周后14例中5例患者心功能級(jí)轉(zhuǎn)為級(jí)，4例級(jí)轉(zhuǎn)為級(jí)，5例級(jí)轉(zhuǎn)為級(jí)。其中，1例前壁大面積心肌梗死合并心功能級(jí)的患者入院時(shí)，胸悶、氣短、腹脹，雙下肢浮腫和夜間陣發(fā)性呼吸困難，超聲心動(dòng)圖和多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖顯示前壁和室壁間隔呈不可恢復(fù)性瘢痕，射血分?jǐn)?shù)30%(Dodges法)，術(shù)后心功能明顯改善，4周時(shí)心功能達(dá)級(jí)，心肌灌注顯像(心臟ECT)提示心肌壞死部位有部分新生心肌存在

5、，患者能步行到8樓，慢步行走2 h而無(wú)明顯癥狀。另16例心功能改善不明顯。2 護(hù)理2.1 術(shù)前護(hù)理2.1.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：進(jìn)行血常規(guī)，凝血功能，肝、腎功能，乙肝全套等檢驗(yàn)，術(shù)前3 d囑患者練習(xí)床上排便;術(shù)前1 d備皮，準(zhǔn)備手術(shù)用藥，行碘過(guò)敏試驗(yàn)，觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)并標(biāo)記，晚間進(jìn)易消化飲食，手術(shù)當(dāng)日晨起禁食、禁飲。2.1.2 心理準(zhǔn)備：對(duì)患者及家屬做好解釋與宣教工作，介紹手術(shù)目的、手術(shù)過(guò)程、可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理，消除患者思想顧慮，克服恐懼心理，取得患者及家屬的信任與配合。2.1.3 房間及物品準(zhǔn)備：安排患者住單人病房，更換床單，采用多功能動(dòng)態(tài)殺菌機(jī)消毒房間2 h;備肝素4 ml，1%利多卡

6、因10 ml，生理鹽水1 000 ml和穿刺用品。2.1.4 骨髓血采集護(hù)理：協(xié)助患者擺好左或右側(cè)臥位，建立靜脈通道，行床邊心電、血壓監(jiān)護(hù)。分別穿刺左、右髂后上嵴處，抽骨髓血約100 ml，觀察神志、心電、血壓情況至骨髓血采集術(shù)后12 h。本組患者術(shù)前、后上述指標(biāo)均穩(wěn)定，無(wú)異常發(fā)生。在百級(jí)層流室分離骨髓單個(gè)核細(xì)胞，置4 冷藏備用。一般情況下，分離出1×108 5×108 個(gè)單個(gè)核細(xì)胞約需骨髓血10 ml。2.2 術(shù)后觀察及護(hù)理2.2.1 常規(guī)護(hù)理： 嚴(yán)密觀察患者生命體征，冠狀動(dòng)脈閉塞多發(fā)生在術(shù)后24 h，故患者回病房后應(yīng)持續(xù)24 h心電、血壓監(jiān)護(hù)，做床邊心電圖;囑患者直腿平

7、臥1218 h，股動(dòng)脈穿刺處加壓包扎，放置1.0 kg沙袋壓迫6 h左右，以防出血和血腫;維持靜脈通道6 h，囑患者進(jìn)易消化飲食，防止低血糖。如出現(xiàn)尿潴留，予誘導(dǎo)排尿，失敗者，行導(dǎo)尿術(shù)。本組患者生命體征均穩(wěn)定，無(wú)上述情況發(fā)生。2.2.2 出血觀察及護(hù)理：術(shù)中應(yīng)用大量肝素，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺處有無(wú)滲血、血腫，如有大量出血立即壓迫止血。觀察患者神志、面色、血壓、心率，有無(wú)鼻或牙齦出血及尿液、糞便顏色改變;如有口渴、出汗、頭暈、血壓下降，需考慮失血過(guò)多，立即通知醫(yī)生搶救，并備血。術(shù)后血壓偏低的患者，暫緩應(yīng)用擴(kuò)血管藥物。本組2例穿刺處出現(xiàn)滲血、血腫,經(jīng)壓迫止血，無(wú)大出血發(fā)生。2.2.3 栓塞觀察及護(hù)

8、理：觀察患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并與術(shù)前比較，注意雙下肢皮膚溫度及感覺(jué)有無(wú)異常;有無(wú)胸、腹及心前區(qū)疼痛等癥狀，觀察尿量，如有異常改變，立即通知醫(yī)生處理;如發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮膚溫度下降，遵醫(yī)囑予低分子肝素5 000 U，1次/12 h皮下注射或6001 000 U/h靜脈滴注。本組無(wú)血栓發(fā)生。2.2.4 過(guò)敏反應(yīng)及血糖的觀察：術(shù)前行碘過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)及術(shù)后均需觀察患者有無(wú)造影劑過(guò)敏現(xiàn)象，囑患者多飲水，以利造影劑排泄。因術(shù)中應(yīng)用氫化可的松預(yù)防干細(xì)胞移植時(shí)過(guò)敏反應(yīng)，該藥可升高血糖，故對(duì)糖尿病患者術(shù)后要觀察血糖水平，血糖高時(shí)遵醫(yī)囑給胰島素46 U靜脈滴注或口服降糖藥。本組未出現(xiàn)上述癥狀。2.2

9、.5 鞘管護(hù)理及其迷走神經(jīng)反射：對(duì)于PTCA加支架置入術(shù)或左主干病變者，為防止急性冠狀動(dòng)脈閉塞，必須保留鞘管46 h。本組6例患者需保留鞘管，對(duì)此類患者需注意觀察鞘管處有無(wú)滲血，少量滲血，可繼續(xù)觀察46 h;大量滲血需通知醫(yī)生立即拔管。拔管時(shí)，備齊1%利多卡因、多巴胺、阿托品、生理鹽水、敷料、沙袋、繃帶、彈力膠帶、注射器等物品，注意觀察患者神志、血壓、心電變化，謹(jǐn)防由于拔管時(shí)疼痛、緊張及低血容量等因素誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射。發(fā)生迷走反射時(shí)，患者可表現(xiàn)為胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身大汗，血壓、心率下降，此時(shí)需立即靜脈注射阿托品0.51.0 mg;血壓降低者可靜脈滴注多巴胺6080 mg。拔管后

10、患者仍需平臥12 h，沙袋壓迫46 h，繼續(xù)觀察心電、血壓、穿刺處有無(wú)滲血，2 h后遵醫(yī)囑給肝素800 U/h靜脈滴注，第2天改用低分子肝素5 000 U，1次/12 h皮下注射。本組1例穿刺局部出現(xiàn)少量滲血，繼續(xù)觀察后自行停止;1例于常規(guī)拔管出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，經(jīng)上述治療后緩解。2.2.6 心律失常和心臟壓塞的觀察及護(hù)理：術(shù)后進(jìn)行24 h心電監(jiān)護(hù)，觀察有無(wú)頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常，如有，遵醫(yī)囑予抗心律失常藥物。如出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、皮膚濕冷、頸靜脈怒張、血壓下降等心臟壓塞癥狀，立即通知醫(yī)生搶救，并準(zhǔn)備行心包穿刺。本組無(wú)1例心律失常和心臟壓塞并發(fā)癥發(fā)生。3 小結(jié)C

11、CM為慢性心力衰竭患者提供了一種新的治療方法，CCM成功與否，術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要。從本組實(shí)踐提示，CCM術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)后應(yīng)觀察生命體征，注意有無(wú)出血、栓塞、過(guò)敏反應(yīng)、高血糖、心律失常及心臟壓塞等征象，并針對(duì)患者的個(gè)體因素及可能發(fā)生的并發(fā)癥切實(shí)做好護(hù)理工作，是保證手術(shù)整體效果成功，減少或杜絕并發(fā)癥的關(guān)鍵。(本文承蒙高傳玉、張嘉瑩主任醫(yī)師指導(dǎo)，特此致謝)【參考文獻(xiàn)】1 朱洪生，連鋒，王彥婷,等.永生型骨髓間質(zhì)干細(xì)胞體外誘導(dǎo)為心肌樣細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)研究J.中華心血管病雜志，2004，32(1)：59.2 王曉朋，臧益民，高峰，等.心肌細(xì)胞再生與心臟修復(fù)J.中華心血管病雜志

12、，2003，31(9) ：711.                     平衡員工的“薪情”                執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試.