高分辨率超聲側胸皮瓣成型術血流動力學檢測

1、高分辨率超聲側胸皮瓣成型術血流動力學檢測             作者：袁家英 周曉東 雷永紅 【摘要】  目的  利用高分辨率超聲探討側胸皮瓣成型術前及術后的血流動力學的變化特點，判斷皮瓣的預后。方法  采用Acuson Sequoia 512血流顯像儀行二維彩色血流分布特征檢測胸外側動脈及其皮支，再采用彩色多普勒（PWD）探測擬行皮瓣區(qū)血管的血流動力學指標。手術后2h、1天、3天、5天、7天、12天、21天、30天運用彩色多普勒超聲儀探測皮瓣

2、區(qū)二維彩色血流分布狀況及血流動力學變化，術后30天，切取整塊皮瓣行皮瓣墨汁灌注。結果  Vmax、Vmean術后2h略高于術前水平，術后17天明顯高于術前水平，并于57天達峰值流速，術后12、21天呈明顯下降趨勢，術后第30天基本恢復術前水平；PI、RI、S/D術后17天雖低于術前水平，但呈逐漸上升趨勢，術后30天基本恢復術前水平。側胸皮瓣成形術后5天，皮瓣成活面積100%。結論  應用高分辨率超聲，對于術后動態(tài)監(jiān)測皮瓣區(qū)微循環(huán)血供變化，判斷皮瓣的預后及早發(fā)現(xiàn)血管危象具有重要臨床意義。       【關鍵

3、詞】 彩色多普勒血流成像  側胸皮瓣  血流動力學        【Abstract】  Objective  High resolution ultrasound was used for the design of lateral thoracic island skin flap，and the change of dynamics on blood stream were observed，which provided valuable information for

4、 plastic surgeon.Methods  Acuson Sequoia 512 and ultrasound Doppler flow imaging meter were used to detect two dimensional color flow distribution characteristics of arteries，including their starting and ending point，length and direction of blood vessels in the flaps.Then，the hemodynamic index

5、of blood vessels in the area was detected using PWD.2h，1，3，5，7，10，21，30d after operation，the two dimensional color flow distribution and hemodynamical change in the flap area were detected with ultrasound color Doppler meter.5d after operation，we observed survival area on the flap，described the surv

6、ival and analysed the survival ratio of flap.30d after operation，the entire flap was cut and observed the ink injection specimen.Results  224h after operation，Vmax and Vmean were slightly higher than the level before operation，while Vmain，RI and PI hadnt changed obviously.1，3，5，7d after the ope

7、ration，Vmax，Vmean and Vmin were obviously higher than the level before experiment，while PI and RI were lower than the level before operation.12，21d after operation，Vmax，Vmean and Vmin were still obviously higher than the level before operation.30d after operation，Vmax，Vmean，Vmin，PI and RI almost rec

8、overed in this study.The flap survival area：All the island skin flaps，which formed with arteries as the axis vessel survived，survival ratio was 100%.Findings of making and observing ink injection specimen：30d after operation，the entire flap cut，inject 2039ml of ink.The nearside and middleside of the

9、 flap got slightly black，which could be seen bare-sightedly，ink could be seen spilled in the farside ending.Conclusion  High resolution of ultrasound is of great value for correctly assessing the quality of blood vessel in the flap area，and observing changes of microcirculation flow supply in t

10、he flap area after operation.        【Key words】  color Doppler flow imaging  lateral thoracic island skin flap  dynamics of blood        皮瓣形成和轉移術后了解供、受區(qū)血管分布狀況，準確評價血管質量，具有十分重要的臨床意義15。由于超聲影像技術的迅猛發(fā)展，儀器不斷改進，顯像清晰，無放射，無痛苦及可重復性好等優(yōu)點

11、，用于組織皮瓣供受區(qū)血管質量的監(jiān)測，了解皮瓣供受區(qū)血管分布狀況，可為術前正確選擇皮瓣供區(qū)部位、類型、大小，合理設計皮瓣提供科學的依據(jù)。皮瓣形成和轉移術后，運用高分辨率超聲檢測皮瓣區(qū)內(nèi)循環(huán)血流動力學變化是一種快速、安全、敏感、準確的方法6，7。筆者探討利用高分辨率超聲在側胸皮瓣術前及術后的血流動力學的檢測，判斷皮瓣的預后。        1  材料與方法        1.1  檢測儀器  儀器采用Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲

12、血流顯像儀，探頭型號15L8w，選用血管及表淺小器官檢查軟件，探頭頻率813MHz。儀器條件：壁濾波13級，取樣容積0.32.0mm，聲束與血流夾角60°。        1.2  實驗動物及分組  健康雜種犬6只，雌雄不限，體重1618kg，設計以側胸動脈為軸心走行的側胸皮瓣。        1.3  皮瓣設計及形成7  術前用5%硫化鈉液脫去犬胸背及腹部毛發(fā)，予以速眠新0.1ml/kg肌肉注射下麻醉，側臥位固定，采用Acu

13、son Sequoia 512多普勒超聲血流顯像儀先行二維彩色血流分布特征檢測胸外側動脈及其分支，確定側胸島狀皮瓣區(qū)血管起止點、長度及血管走行方向，再采用PWD探測擬行皮瓣區(qū)血管的血流動力學指標。根據(jù)儀器內(nèi)設置的計算軟件測量和計算下列血流參數(shù)：收縮期最大血流速度（Vmax），舒張末血流速度（Vmin），平均血流速度（Vmean），阻力指數(shù)（RI），搏動指數(shù)（PI），收縮期最大血流速度/舒張末血流速度（S/D）。設計長方形側胸皮瓣，并以美藍做體表標記，皮瓣面積30cm×18cm35cm×20cm。        1.

14、4  手術方法  予以速眠新0.1ml/kg肌肉注射下麻醉，側臥位固定，常規(guī)消毒，術前準備。自胸大肌外側緣至背闊肌前緣，切開皮瓣上界，在胸大肌與腋動脈交叉處顯露出胸外側動脈及其伴隨靜脈，分離并保護好血管蒂。按美藍標記設計好的輪廓切開皮膚、皮下脂肪組織，直達深筋膜，于深筋膜下分離掀起皮瓣，皮瓣形成掀起，制備側胸皮瓣，原位縫合。原位縫合完畢2h，側胸皮瓣分別于血管蒂近頂點向遠端5、10、15、20、25、30、35cm處測定皮瓣區(qū)血循環(huán)血流動力學變化。        1.5  術后檢測指標  側胸皮

15、瓣成形術后1、3、5、7、12、21、30天應用彩色多普勒超聲儀探測皮瓣區(qū)二維彩色血流分布狀況及血流動力學變化。術后第5天，肉眼觀察皮瓣成活面積，并以硫酸紙描繪皮瓣輪廓，計算機分析皮瓣成活面積。術后30天，于側胸皮瓣中選取1例皮瓣完全成活者，切取整塊皮瓣，給予墨汁灌注，10%甲醛固定，酒精梯度脫水，行皮瓣墨汁灌注標本制作及觀察。        1.6  統(tǒng)計學方法  使用美國微軟Office 2000 Excel數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)學處理。本實驗所得計量資料均用均數(shù)±標準差（x±s）表示，P0.

16、05為差異有顯著性，P0.05為差異無顯著性。        2  結果        2.1  術后皮瓣二維彩色血流分布及血流動力學變化  與術前相比術后有如下特征性改變：術后2h，皮瓣區(qū)動脈內(nèi)徑略變細，皮瓣各區(qū)域均可探及血流信號，由血管蒂近端向皮瓣遠端血管數(shù)目、密度遞減，但Vmax、Vmean及RI略高于術前水平，PI略有降低趨勢，Vmin、S/D無明顯變化。術后1、3、5、7天，皮瓣區(qū)軸心動脈及其皮支內(nèi)動脈徑明顯擴張，血管數(shù)目、密度升高，V

17、max、Vmean及Vmin明顯高于術前水平，并于57天達峰值流速，PI、RI及S/D比值較術前水平減低。術后12、21天，皮瓣區(qū)軸心動脈及其皮支動脈內(nèi)徑擴張程度下降，皮瓣區(qū)內(nèi)血管數(shù)目及密度逐漸降低，Vmax、Vmean及Vmin雖高于術前水平，但呈明顯下降趨勢；PI、RI及S/D比值雖低于術前水平，但呈逐漸上升趨勢。術后第30天，皮瓣區(qū)軸心動脈及其皮支動脈內(nèi)徑略高于術前水平，皮瓣區(qū)內(nèi)血管數(shù)目及密度基本達術前水平，Vmax、Vmean、Vmin、PI、RI及S/D基本恢復術前水平，見圖1、圖2。        2.2  皮瓣

18、成活情況  側胸皮瓣術后5天，皮瓣成活面積結果顯示：6只犬以胸外側動脈為軸心血管所形成的側胸皮瓣全部成活，成活面積100%。        2.3  皮瓣墨汁灌注標本制作及觀察所見  術后第30天，于側胸皮瓣中選取1例皮瓣完全成活者，切取整塊皮瓣，經(jīng)墨汁灌注（2039ml）肉眼可見皮瓣近端、中端色澤輕微黑染，遠端末梢可見墨汁溢出。Olympus體視顯微鏡觀察皮瓣血管構筑所示：皮瓣近端、中端及遠端血管內(nèi)均可見墨汁顆粒沉積。見圖3。        圖

19、1  側胸皮瓣動術前術后平均血流速度變化曲線        圖2  側胸皮瓣動術前術后血流阻力指數(shù)變化曲線             圖3  側胸皮瓣術后30天墨汁灌注結果        3  討論        皮瓣在形成與移植后，由于正常的血液循環(huán)被擾亂，失神經(jīng)支配和

20、生存環(huán)境的變化必然會發(fā)生一系列病理生理變化，血供變化與皮瓣內(nèi)血管構筑變化密切相關，皮瓣蒂部、中段端及遠端因術后血管增生和擴張情況不同，其血供變化也不完全相同。據(jù)報道8，缺血時間在3h以內(nèi)的皮瓣再通后，微血管數(shù)目明顯減少，可減少到原來的2/3，血流速度亦減慢，血管內(nèi)皮細胞脫落重，血管完全栓塞多見。因此，保證皮瓣成活的關鍵在于是否出現(xiàn)微循環(huán)障礙。皮瓣微循環(huán)血流變化的檢測方法較多，郭樹忠等9總結了皮瓣血液循環(huán)判斷方法，并且自制了熒光皮瓣血循環(huán)判斷儀，減少了副作用，使之成為目前最有發(fā)展前途的方法之一。賈赤宇等10利用激光多普勒預測轉移后皮瓣的成活率，認為該方法能形象、逼真顯示皮瓣轉移后血運的動態(tài)變化。

21、這些方法均未能提出對術前皮瓣的監(jiān)測和判斷的方法11。多普勒血流儀是應用于皮瓣微循環(huán)血流變化檢測的一項技術，其主要優(yōu)點是無創(chuàng)、穩(wěn)定、可重復及連續(xù)監(jiān)測，并能反映微循環(huán)血流的瞬間變化12，13。        Vmean、PI及RI均是已在臨床廣泛應用的血流動力學指標，在衡量血管腔是否阻塞及阻塞程度方面有很大的可靠性，其在衡量血流動力學方面各有優(yōu)缺點。Vmean在于直觀性強，其變化可以直接反映血管內(nèi)壁的光滑程度或內(nèi)膜增生情況，但必須依賴于精確的血管截面積及超聲聲束與血流方向夾角。實驗中采用調整檢測位置、確定聲束血流夾角等措施，使各實驗動物條

22、件相對一致，因而具有可比性。PI和RI是通過分析超聲頻移信號直接獲得的血流動力學定量指標，由于采用了比值，其最大優(yōu)點是不依賴于聲束血流夾角和血管截面積，是對血流阻力等血流動力學狀況的直接反映。本實驗結果顯示，側胸皮瓣術后血流動力學變化具有一定的規(guī)律性：Vmean術后早期升高，57天達峰值流速，以后逐漸下降，至術后30天接近正常。RI及PI術后早期（2h）升高，以后迅速下降，至術后30天亦趨于術前正常水平。分析原因可能是由于帶蒂皮瓣在皮瓣掀起時血管和神經(jīng)被切斷，導致血流發(fā)生顯著變化。在最初18h期間，由于灌注壓降低和交感神經(jīng)縮血管物質釋放，血流減少。如皮瓣長寬比例不當，其遠端在初12h期間因血流

23、明顯不足，可發(fā)生不可逆轉的缺血性損害。當缺血變得明顯時，許多代謝性血管擴張物質如CO2、乳酸、前列環(huán)素、組胺等協(xié)同作用，使血流逐漸增加。隨著交感神經(jīng)縮血管物質的耗竭，從術后1218h開始，血流進一步增加，但這些變化只能使皮瓣的近端受益。因為12h后發(fā)生的任何血流改善均不能逆轉皮瓣遠端的缺血性損害。不久，新的血流動力學平衡即可建立，皮瓣與周邊的愈合過程不斷進展。至術后7天可與受區(qū)建立比較完善的血供系統(tǒng)。714天之間皮瓣的血管無進一步增加。至術后2130天，皮瓣血管更加成熟，已接近術前的血管形態(tài)。側胸皮瓣術后5天，皮瓣成活面積結果顯示，以胸外側動脈為軸心血管所形成的側胸島狀皮瓣全部成活，成活面積1

24、00%。皮瓣墨汁灌注標本及Olympus體視顯微鏡觀察皮瓣血管構筑結果表明皮瓣完全成活。        皮瓣形成和轉移術后，運用高分辨率超聲檢測皮瓣區(qū)內(nèi)循環(huán)血流動力學變化具有安全無創(chuàng)、圖像直觀、診斷準確率高的優(yōu)點，是一種理想的顯微外科手術微循環(huán)監(jiān)測儀，有著美好的發(fā)展前景，必定會有助于移植組織術后監(jiān)測水平的提高，有助于臨床治療與組織器官修復質量的提高。                

25、60;                  【參考文獻】        1  Yang D，Morris SF.Comparison of two different delay procedures in a rat skin flap model.Plast Reconstr Surg，1998，102：1591-1597.  

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