心力衰竭臨床診治進(jìn)展

1、心力衰竭臨床診治進(jìn)展心力衰竭的定義心力衰竭的定義由于任何原因的初始心肌損傷（如MI、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等）引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和/或充盈功能低下心力衰竭患者具有以下特點： 1.典型的心力衰竭癥狀：在休息或運動時出現(xiàn)氣短、呼吸困難、乏力、疲勞或踝關(guān)節(jié)腫脹 2.典型的心力衰竭體征：心動過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝腫大3.靜息狀態(tài)下有關(guān)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀檢查證據(jù)：心臟擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖可見心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常、鈉尿肽濃度升高心力衰竭的主要危險因素l年齡、男性年齡、男性：心衰發(fā)病率隨年齡增長而增加，男性心衰

2、發(fā)病率增加與男性冠心病高發(fā)部分相關(guān)l高血壓、左室肥厚：高血壓、左室肥厚：高血壓患者的心衰發(fā)生風(fēng)險增加23倍l心肌梗死：心肌梗死：心肌梗死患者的心衰發(fā)生風(fēng)險增加23倍l糖尿?。禾悄虿。禾悄虿』颊叩男乃グl(fā)生風(fēng)險增加25倍l心臟瓣膜疾?。盒呐K瓣膜疾?。貉簞恿W(xué)負(fù)荷過重將導(dǎo)致心肌功能障礙l肥胖肥胖：肥胖通過多途徑誘發(fā)心衰SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰預(yù)防共識)心力衰竭次要臨床危險因素（1）l吸煙：可促進(jìn)胰島素抵抗，血脂異常，糖尿病，內(nèi)皮功能吸煙：可促進(jìn)胰島素抵抗，血脂異常，糖尿病，內(nèi)皮功能障礙，冠狀血管痙攣，以及氧

3、化應(yīng)激還可誘導(dǎo)直接心肌毒障礙，冠狀血管痙攣，以及氧化應(yīng)激還可誘導(dǎo)直接心肌毒性效應(yīng)性效應(yīng)l血脂代謝異常：總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值升高，血脂代謝異常：總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值升高，與心衰發(fā)生危險增加相關(guān)與心衰發(fā)生危險增加相關(guān)l慢性腎臟疾?。杭词故禽p度的腎功能不全也與無癥狀左室慢性腎臟疾病：即使是輕度的腎功能不全也與無癥狀左室收縮功能障礙發(fā)展為嚴(yán)重心衰有關(guān)收縮功能障礙發(fā)展為嚴(yán)重心衰有關(guān)l蛋白尿：微量白蛋白尿蛋白尿：微量白蛋白尿( (尿白蛋白與肌酐比值為尿白蛋白與肌酐比值為2mg/mmol) 2mg/mmol) 使心衰住院風(fēng)險增加使心衰住院風(fēng)險增加3 3倍倍SchockenDD,eta

4、l.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰預(yù)防共識)心力衰竭次要臨床危險因素（2）l利鈉肽：與心衰風(fēng)險增加顯著相關(guān)利鈉肽：與心衰風(fēng)險增加顯著相關(guān)l貧血：貧血本身就是心衰進(jìn)展的標(biāo)志，提示預(yù)貧血：貧血本身就是心衰進(jìn)展的標(biāo)志，提示預(yù)后不佳，可作為下一步治療的目標(biāo)后不佳，可作為下一步治療的目標(biāo)l心率增加：心率每增加心率增加：心率每增加1010次次/ /分鐘使心衰發(fā)生幾分鐘使心衰發(fā)生幾率增加率增加10%15%10%15%l靜坐生活方式：與心衰風(fēng)險增加顯著相關(guān)靜坐生活方式：與心衰風(fēng)險增加顯著相關(guān)SchockenDD,etal.Circulation2008;1

5、17(19):2544-65.(2008AHA心衰預(yù)防共識)ACC/AHA，NYHA的的心功能分級心功能分級 ACC/AHA 心衰階段心衰階段 NYHA 功能分類功能分類 基于心肌結(jié)構(gòu)和損傷基于心肌結(jié)構(gòu)和損傷 基于癥狀的嚴(yán)重性和活動能力基于癥狀的嚴(yán)重性和活動能力Stage A 發(fā)展為心臟衰竭的風(fēng)險高。沒發(fā)展為心臟衰竭的風(fēng)險高。沒 有確定的結(jié)構(gòu)或功能異常有確定的結(jié)構(gòu)或功能異常;無體無體 征或癥狀征或癥狀Class I 體力活動不受限制。日常體力活動體力活動不受限制。日常體力活動 不會導(dǎo)致不相配的疲勞，心悸或呼不會導(dǎo)致不相配的疲勞，心悸或呼 吸困難吸困難Stage B 患有結(jié)構(gòu)性心臟疾病，極有可能

6、引患有結(jié)構(gòu)性心臟疾病，極有可能引 發(fā)心衰，但沒有體征或癥狀發(fā)心衰，但沒有體征或癥狀Class II 體力活動稍受限。休息時無不適，體力活動稍受限。休息時無不適， 但日常體力活動會導(dǎo)致疲勞，心但日常體力活動會導(dǎo)致疲勞，心 悸或呼吸困悸或呼吸困難難Stage C 有心衰癥狀，伴有結(jié)構(gòu)性心臟疾病有心衰癥狀，伴有結(jié)構(gòu)性心臟疾病Class III 體力活動明顯受限制。休息時無不體力活動明顯受限制。休息時無不 適，但程度不及日常體力活動導(dǎo)致適，但程度不及日常體力活動導(dǎo)致 的疲勞，心悸或呼吸困難的疲勞，心悸或呼吸困難Stage D 晚期的結(jié)構(gòu)性心臟病，盡管最佳的晚期的結(jié)構(gòu)性心臟病，盡管最佳的 藥物治療，休息

7、時仍有顯著心衰癥狀藥物治療，休息時仍有顯著心衰癥狀Class IV 進(jìn)行任何體力活動均感覺不適。休進(jìn)行任何體力活動均感覺不適。休 息時有癥狀。從事體力活動時，不息時有癥狀。從事體力活動時，不 適感增強(qiáng)適感增強(qiáng)RAASRAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活（NENE、AngAng、醛固酮、加壓素、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素、內(nèi)皮素、TNFTNF）長期、慢性激活 所以，治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)所以，治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)。內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)。促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損

8、傷和心功能惡化傷和心功能惡化惡惡性性循循環(huán)環(huán)短期維持循環(huán)及重要器官的維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起血液灌注，對心功能起一定的代償作用一定的代償作用初始的心肌損傷初始的心肌損傷心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機(jī)制心功能失代償，導(dǎo)致心心功能失代償，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生力衰竭發(fā)生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095Jessup,Brozena.NewEnglJMed2003;348:200718心肌梗死后重構(gòu)與心功能降低有關(guān)初發(fā)梗死初發(fā)梗死梗死段擴(kuò)大梗死段擴(kuò)大（數(shù)小時至數(shù)天）（數(shù)小時至數(shù)天）心肌重構(gòu)

9、心肌重構(gòu)（數(shù)天至數(shù)月）（數(shù)天至數(shù)月）SV 100mlEF 60%SV 100mlEF 40%SV 100mlEF 25%支持心力衰竭的診斷依據(jù)支持心力衰竭的診斷依據(jù)注注: + 具有提示價值具有提示價值, + 中等程度提示價值中等程度提示價值 , + 重要提示價值。重要提示價值。 NT-proBNP，BNP與心與心衰衰NT-proBNP（急性情況下):300 pg/ml, 年齡無關(guān)99% 敏感性60% 特異性98% 陰性預(yù)測值Januzzi, et al, Eur Heart J 2005NT-proBNP (急性情況下):83%55%92%73%85%1800 pg/ml所有所有 75 歲歲

10、(n=519)86%66%88%84%90%總計總計85%88%82%82%90%900 pg/ml所有所有 50-75 歲歲 (n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有所有 50 歲歲 (n=183)精確度精確度陰性預(yù)陰性預(yù)測值測值陽性預(yù)陽性預(yù)測值測值特異性特異性敏感性敏感性合適界值合適界值年齡分層年齡分層Januzzi, et al, Eur Heart J 2005*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models診斷急性心力衰竭超聲心動圖對確診心衰和超

11、聲心動圖對確診心衰和/ /或心功能不全非或心功能不全非常必要，應(yīng)在懷疑患有常必要，應(yīng)在懷疑患有HFHF后不久就進(jìn)行后不久就進(jìn)行超聲心動圖廣泛使用，快速，無創(chuàng)，安全，超聲心動圖廣泛使用，快速，無創(chuàng)，安全，并提供廣泛的心臟解剖學(xué)信息（容積，幾何并提供廣泛的心臟解剖學(xué)信息（容積，幾何形狀，質(zhì)量），室壁運動，以及心臟瓣膜的形狀，質(zhì)量），室壁運動，以及心臟瓣膜的功能功能超聲心動圖給超聲心動圖給HFHF病因?qū)W提供了基本信息。一病因?qū)W提供了基本信息。一般而言，般而言，HFHF診斷應(yīng)包括超聲心動圖診斷應(yīng)包括超聲心動圖 超聲心動圖超聲心動圖ACEIs除非有禁忌癥或不能耐受除非有禁忌癥或不能耐受， ACEIACE

12、I被推薦作為左室被推薦作為左室收縮功能下降患者的一線治療（收縮功能下降患者的一線治療（LVEF40%LVEF40%），無論），無論其是否有其是否有HFHF癥狀。癥狀。ACEIACEI可改善心室功能及病人的健可改善心室功能及病人的健康狀況，降低康狀況，降低HFHF惡化的住院率，并提高存活率。住惡化的住院率，并提高存活率。住院病人在出院前應(yīng)使用院病人在出院前應(yīng)使用ACEIACEI。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度I I類，證據(jù)強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度A A）ARBs除非有禁忌癥或不能耐受，患者已使用最佳劑量的ACEI和-阻斷劑治療，仍有HF癥狀和LVEF40，建議其使用ARB，但使用醛固酮拮抗劑的病人除外?？筛纳菩?/p>

13、室功能及健康狀況，降低因HF惡化的入院率 （推薦強(qiáng)度I類，證據(jù)強(qiáng)度A） 可以降低心血管疾病引起的死亡風(fēng)險 （推薦強(qiáng)度IIa類，證據(jù)強(qiáng)度B）對于不能耐受ACEI的病人，ARB作為替代，ARB可以降低這些患者因心血管疾病死亡的風(fēng)險，也能降低因HF惡化的入院率 （推薦強(qiáng)度I類，證據(jù)強(qiáng)度B）阻滯劑除非有禁忌癥或不能耐愛，所有收縮性心衰和LVEF40%病人均應(yīng)使用，阻滯劑可改善左室功能和健康狀態(tài)，降低因心衰惡化住院率，增加生存率。住院病人出院前應(yīng)小心給予阻滯劑。推薦強(qiáng)度級，證據(jù)強(qiáng)度A。肼屈嗪和異硝酸山梨酯（HISDN）若患者不能耐受ACEI或ARB，有癥狀且LVEF40%可用H-ISDN替代；盡管使用了

14、ACEI、阻滯劑和ARB、醛固酮拮抗劑，但癥狀持續(xù)者也應(yīng)加用H-ISDN，可降低患者死亡率，推薦強(qiáng)度a,證據(jù)強(qiáng)度B。降低惡化心衰住院率，推薦強(qiáng)度a，證據(jù)強(qiáng)度B。改善心室功能和運動耐量，推薦強(qiáng)度a，證據(jù)強(qiáng)度A。藥物治療藥物治療通常用于治療通常用于治療HFHF的藥物劑量的藥物劑量QD地高辛有癥狀心衰和房顫病人，地高辛可減慢心室率。房顫病人和LVEF40%，在使用阻滯劑或同時加用地高辛控制心室率。推薦強(qiáng)度，證據(jù)強(qiáng)度C。竇性心率伴有癥狀心衰和LVEF40%（附加ACEI）加用地高辛可改善心室功能和病人狀態(tài)，降低惡化心衰住院率，但不增加生存率。推薦強(qiáng)度a，證據(jù)強(qiáng)度B。利尿劑心衰伴有充血癥狀和體征的患者推

15、薦使用利尿劑。推薦強(qiáng)度級，證據(jù)強(qiáng)度B B。心衰時利尿劑用法及劑量利尿劑初始劑量（mg）常用每日劑量（mg）-襻利尿劑呋塞米20-4040-240布美他尼0.5-1.01-5托拉塞米5-1010-20噻嗪類芐氟噻嗪氫氯噻嗪2525-100美托拉宗吲達(dá)帕胺潴鉀利尿劑+ACEI/ARB-ACEI/ARB+ACEI/ARB-ACEI/ARB螺內(nèi)酯/依普利酮12.5-255050100-200阿米洛利2.552040氨苯喋啶2550100200其他藥物包括抗凝藥華法林，抗血小板藥阿司匹林，調(diào)脂藥他汀類等。心衰非藥物治療一.CRT治療適應(yīng)證:符合下列條件慢性心衰患者,除非有禁忌:1.LVEF55mm,心室

16、不同步(QRS120ms),盡管優(yōu)化藥物治療,仍為NYHA-級.處理要點:遵循循適應(yīng)證,應(yīng)用UCG有益評價心臟同步收縮.選擇理想左室電極導(dǎo)線置入左室側(cè)后壁,術(shù)后起搏參數(shù)優(yōu)化,包括AV和VV期間的優(yōu)化,盡可能維持竇律,繼續(xù)合理心衰藥物治療.二.ICD適應(yīng)證1.心衰伴低LVEF,曾有心臟停搏,室顫或伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定室速.2.缺血性心臟病,心梗后至少40天,LVEF1年時功能良好,推薦ICD作為一級預(yù)防減少猝死.3.非缺血性心臟病,LVEF1年且功能良好.4.對于NYHA-級,LVEF120ms的癥狀性心衰,可置入CRT-D,可改善發(fā)病率和死亡率.三.機(jī)械心裝置：左室輔助泵、右室輔助泵，雙室輔助泵

17、，人工心臟（臨時或永久）。四.心臟移植.美國急性心衰分類法（clinicalscenario分類）CS1：SBP140mmHg，心衰癥狀突發(fā)，以彌漫性肺水腫為主，無或輕微體循環(huán)水腫，心室充盈壓升高，LVEF代償，病生以血管性心衰為特點，常見于高血壓引起的急性左心衰。治療首選血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油，確有容量負(fù)荷過重可與利尿劑聯(lián)用。一般降壓30-40mmHg，即可緩解癥狀。不用正性肌力藥.CS2：SBP100-140mmHg,心衰癥狀體征逐漸發(fā)生，以體循環(huán)水腫為主，心室充盈壓逐漸升高，以及頸靜脈充盈和肺高壓，其他器官功能不全或衰竭表現(xiàn)，如肝腎功能不全，貧血，低蛋白血癥等，臨床多見于慢性心衰急性失代償。首選利尿劑，如推注或靜滴呋塞米，若血壓正常也可用奈西利肽，視病情酌用正性肌力藥。CS3：SBP100，迅速或逐漸出現(xiàn)癥狀和體征，呈低灌注或心源性休克，輕度體、肺循環(huán)淤血，心室充盈壓升高。二個亞型：CS3a-明確低灌注或心源性休克；CS3b-血壓低，但無明顯低灌注，尚未達(dá)到心源性休克。治療：主要用正性肌力藥，早期多巴酚丁胺、米力農(nóng)或左西孟旦作為短期穩(wěn)定生