第六章休克

1、第六章第六章 休休 克克SHOCK一一概述概述二二病情評(píng)估病情評(píng)估三三救治與護(hù)理救治與護(hù)理l定義定義多種原因有效循環(huán)血量減少組織灌注不足代謝障礙微循環(huán)障礙細(xì)胞受損綜合征休克一、概一、概 述述1.血容量不足2.創(chuàng)傷3.感染4.過敏5.心源性6.內(nèi)分泌性7.神經(jīng)源性一、概一、概 述述l病因病因大量失血、失水、失血漿藥物、生物制品等引起過敏反應(yīng)心臟疾患嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、粘液性水腫等腦脊髓損傷、麻醉意外骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷按病因按病因低血容量性、感染性休克低血容量性、感染性休克、心源性休、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克克、神經(jīng)性休克、過敏性休克按病理生理學(xué)低血流量性休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克按血

2、流動(dòng)力學(xué)低動(dòng)力型休克、高動(dòng)力型休克一、概一、概 述述l分類分類正常微循環(huán)l機(jī)理機(jī)理微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙微動(dòng)脈-后微動(dòng)脈-毛細(xì)血管前括約肌-真毛細(xì)血管-微靜脈-動(dòng)靜脈短路、直接通路。一、概一、概 述述（一）休克發(fā)展過程休克早期-微循環(huán)收縮期-缺血缺氧期臨床表現(xiàn)：神志清楚，煩躁不安； 面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗； 脈搏細(xì)速、脈壓減少； 尿量減少。一、概一、概 述述l病理生理病理生理休克早期總循環(huán)血量有效循環(huán)血量代償機(jī)制小A血管平滑肌收縮CAP前括約肌收縮后括約肌相對(duì)開放A-V短路開放外周血管阻力回心血量重要器官有效灌注得以保證主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器產(chǎn)生加壓反射；交感-腎上腺軸興奮后釋放大量兒

3、茶酚胺；腎素-血管緊張素分泌休克代償期灌注特點(diǎn)：少灌少流，灌少于流（一）休克發(fā)展過程休克期-微循環(huán)擴(kuò)張期-淤血缺氧期臨床表現(xiàn)：神志：淡漠 昏迷； 皮膚發(fā)紺，出現(xiàn)花斑； 血壓進(jìn)行性下降，少尿甚至無尿； 心搏無力、心音低鈍、脈搏細(xì)速、頻速。 一、概一、概 述述l病理生理病理生理微循環(huán)動(dòng)脈短路和直接通道進(jìn)一步開放組織灌注不足加重組織嚴(yán)重缺氧CAP前括約肌舒張，后括約肌仍處于收縮狀態(tài)血漿外滲血液濃縮血液粘稠度增加回心血量心排出量心、腦器官灌注不足休克加重?zé)o氧代謝酸性產(chǎn)物蓄積組胺、緩激肽釋放增加休克中期休克失代償期灌注特點(diǎn)：灌而少流，灌大于流（一）休克發(fā)展過程休克晚期-微循環(huán)衰竭期臨床表現(xiàn)： 出血：皮膚

4、、黏膜、內(nèi)臟器官功能衰竭。 一、概一、概 述述l病理生理病理生理病情繼續(xù)進(jìn)展呈不可逆性高凝狀態(tài)微血栓DIC細(xì)胞缺氧，溶酶體破裂器官受損，功能衰竭休克晚期DIC期灌注特點(diǎn)：不灌不流（二）休克時(shí)器官功能的改變腎功能：休克腎肺功能：休克肺心功能：急性心衰、心內(nèi)膜下出血腦功能：腦水腫、腦疝等。消化道和肝功能：胃腸道潰瘍、肝功能障礙多器官功能障礙綜合征一、概一、概 述述l病理生理休克時(shí)細(xì)胞與主要器官病理生理改變（1）細(xì)胞 休克時(shí)由于缺氧，糖有氧氧化受阻，使ATP生成減少，無氧酵解增強(qiáng)，乳酸生成增多。ATP不足，細(xì)胞膜上鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，細(xì)胞內(nèi)Na+增多，細(xì)胞外K+增多，從而導(dǎo)致細(xì)胞水腫和高鉀血癥細(xì)胞水腫和高

5、鉀血癥。（2）心臟 休克時(shí)動(dòng)脈血壓下降，冠狀動(dòng)脈血流量減少，心肌缺血缺氧，心肌細(xì)胞損害，心肌收縮力減弱，心肌細(xì)胞損害，心肌收縮力減弱，致心功能下降。致心功能下降。（3）肺臟缺血缺氧使肺泡的型上皮細(xì)胞分泌磷脂減少型上皮細(xì)胞分泌磷脂減少，磷脂可維持肺泡表面張力，磷脂減少使肺泡表面張力增加，肺泡發(fā)生萎陷而導(dǎo)致肺不張。缺血缺氧使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致肺毛細(xì)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫和肺細(xì)胞水腫血管通透性增加，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫和肺細(xì)胞水腫。萎陷的肺泡不能通氣，肺部微循環(huán)血栓栓塞使部分肺泡得不到血流灌注，導(dǎo)致通氣與灌流比例失調(diào)，使低氧血癥更加明顯，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)

6、紺、肺部聽診出現(xiàn)干濕性啰音和呼吸衰竭。（4）腎臟休克時(shí)有效循環(huán)血量降低，心排血量減少，腎血管痙攣，腎缺血，腎小管上皮細(xì)胞受損、壞死，造成急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭。臨床出現(xiàn)少尿或無尿、氮質(zhì)血癥，高鉀血癥等。二、病情評(píng)估二、病情評(píng)估l資料收集 臨床觀察 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 實(shí)驗(yàn)室檢查l病情判斷（一）臨床觀察精神狀態(tài)皮膚黏膜脈搏血壓尿量呼吸體溫二、病情評(píng)估二、病情評(píng)估l資料收集反映腦組織灌注、全身循環(huán)反映體表灌注反映微循環(huán)灌注反映腎功能血液灌注反映外周循環(huán)血液灌注（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）-指導(dǎo)擴(kuò)容肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）-指導(dǎo)擴(kuò)容心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）休克指數(shù)0.5無休

7、克1.01.5有休克2嚴(yán)重休克二、病情評(píng)估二、病情評(píng)估l資料收集A A血壓血壓CVP CVP 原因原因 處理處理血容量不足 積極補(bǔ)液正常血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液血容量相對(duì)較多，心功能不全限制輸液，應(yīng)用強(qiáng)心劑正常血管收縮，循環(huán)阻力增加適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥二、病情評(píng)估二、病情評(píng)估l資料收集（三）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血?dú)夥治觯旱脱跹Y、代謝性酸中毒、呼堿、呼酸。電解質(zhì)測(cè)定：血鉀、血鎂升高，血鈉降低。動(dòng)脈血乳酸：若8mmol/L，死亡率在90%以上。凝血功能及酶學(xué)檢查二、病情評(píng)估二、病情評(píng)估1.休克分期的判斷 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將休克分為早期、中期、晚期。2.休克程度的判斷 臨床將休克分為輕、中、重三度。3.

8、病因鑒別 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來鑒別休克的類型。l病情判斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)休克早期休克早期休克中期休克中期休克晚期休克晚期皮膚黏膜蒼白、厥冷，口唇或四肢輕度發(fā)紺淡紅、濕潤，四肢溫暖發(fā)紺，紫斑，厥冷精神狀態(tài)神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安神志恍惚，煩躁不安神志不清（昏迷）體溫正常/升高不升脈搏快、弱細(xì)、弱微弱血壓正常，脈壓減小進(jìn)行性下降低/測(cè)不出呼吸深而快偶爾出現(xiàn)呼衰呼衰尿量正常/減少（2530ml/h） 減少（20ml/h） 無尿眼底A痙攣擴(kuò)張視網(wǎng)膜出血/水腫微循環(huán)甲皺微循環(huán)不良全身有出血傾向二、病情評(píng)估二、病情評(píng)估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度休克輕度休克中度休克中度休克重度休克重度休克神志神志清楚，精

9、神緊張表情淡漠意識(shí)模糊，甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴，但無主訴皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫皮膚溫度正常，發(fā)涼發(fā)冷冰冷脈搏100次/分，有力100120次/分速而減弱，或摸不清血壓正?；蛏缘推骄鶆?dòng)脈壓下降平均動(dòng)脈壓50mmHg或測(cè)不出周圍循環(huán)正常毛細(xì)血管充盈遲緩毛細(xì)血管充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量800ml8001600ml1600ml二、病情評(píng)估二、病情評(píng)估l救治原則1.急救處理體位：頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520保持呼吸道通暢建立靜脈通道針對(duì)病因處理CVP監(jiān)測(cè)三、救治與護(hù)理三、救治與護(hù)理l救治原則2.補(bǔ)充血容量3.糾正酸中毒4.血管活性藥物5.糖皮質(zhì)激素和其他

10、藥物的應(yīng)用6.治療DIC，改善微循環(huán)7.保護(hù)臟器功能8.各型休克的處理 多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺；酚妥拉明、阿托品 需多少，補(bǔ)多少，充分?jǐn)U容；先快后慢，先晶后膠 寧酸勿堿 抗炎、抗病毒、抗過敏、抗休克、抑制免疫；早期、大劑量、短程三、救治與護(hù)理三、救治與護(hù)理六、急救護(hù)理（一）救護(hù)原則 解除致休克因素、恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙、改善心臟功能，據(jù)病情作相應(yīng)處理。1、緊急措施：保持患者安靜，就地?fù)尵?，避免過多搬動(dòng)；取休克臥位。保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開；建立兩條靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量；鎮(zhèn)痛，肌肉或靜脈注射嗎啡510mg或度冷丁50100mg。重點(diǎn)止血，

11、傷口或四肢血管出血，可采用壓迫止血或止血帶止血法。如腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)血管破裂或肝脾破裂，宮外孕破裂出血，可擴(kuò)容的同時(shí)，積極手術(shù)止血。保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張影響重要臟器的血流量和增加氧耗。采血標(biāo)本送檢，查血型及配血；留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)腎功能。有條件進(jìn)行CVP、動(dòng)脈壓和心電監(jiān)護(hù)。 2、補(bǔ)充血容量：搶救休克的首要措施：及時(shí)補(bǔ)充血容量、恢復(fù)組織灌注。原則：失血補(bǔ)血，失水補(bǔ)水，丟失多少補(bǔ)多少。補(bǔ)液種類：先輸入一定量的晶體液或電解質(zhì)溶液，如生理鹽水、5%糖鹽等。常用的擴(kuò)容劑包括低分子右旋糖酐、706代血漿。重點(diǎn)低分子右旋糖酐：短時(shí)高滲透作用，使細(xì)胞外液進(jìn)入血管內(nèi)，提高血容量，明顯改善血壓；抑制紅細(xì)胞

12、、血小板的聚集，改善血液粘滯度；高滲利尿劑，改善腎臟血液循環(huán)，預(yù)防急性腎功能衰竭。706代血漿： 擴(kuò)充血容量、降低血液粘稠度、減少紅細(xì)胞聚集，改善微循環(huán)作用，且安全、副作用少。血液制品：全血、血漿或紅細(xì)胞。補(bǔ)充血容量和維持血液的膠體滲透壓。用于嚴(yán)重失血、失血漿或嚴(yán)重感染引起的休克。3、應(yīng)用血管活性藥物v血管擴(kuò)張劑主要用于休克早期微血管痙攣期，以擴(kuò)張微血管改善微循環(huán)，使血壓回升。v常用藥物有多巴胺、酚妥拉明、異丙腎上腺素、阿托品和654-2等。多巴胺對(duì)多巴胺受體、和受體均有興奮作用。小劑量多巴胺以興奮受體和多巴胺受體為主，表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，血壓上升，腎血流量增加；大劑量多巴胺以興奮受體為主，

13、在血壓升高時(shí)，腎血流量減少。大劑量引起心律失常。異丙腎上腺素興奮-受體，增加心臟收縮力、心排血量和心率加心臟收縮力、心排血量和心率。-受體阻滯劑，擴(kuò)張血管。易誘發(fā)心動(dòng)過速。12mg/500ml緩慢靜滴。酚妥拉明 -受體阻滯劑，擴(kuò)張小血管，減輕外周阻力，改擴(kuò)張小血管，減輕外周阻力，改善微循環(huán)，保護(hù)重要臟器。善微循環(huán)，保護(hù)重要臟器。阿托品抗膽堿能藥物，阻斷M受體和受體，解除血管痙解除血管痙攣，降低心臟前后負(fù)荷，改善微循環(huán)。攣，降低心臟前后負(fù)荷，改善微循環(huán)。12mg/次靜注，1530分鐘可重復(fù)。副作用：心率加快，興奮，尿潴留，瞳孔增大。血管擴(kuò)張劑使用注意事項(xiàng)：必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用。以低濃度、

14、慢速度為宜。用藥無效，不可盲目加大劑量。糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用血管收縮藥物。如多巴胺與阿拉明、去甲腎上腺素與酚妥拉明等。v血管收縮藥物用于休克時(shí)微血管擴(kuò)張狀態(tài)，增加外周阻力，增加回心血量，使血壓升高。v常用藥物有去甲腎上腺素、阿拉明、腎上腺素。 去甲腎上腺素興奮-受體為主，輕度興奮心臟-受體。可興可興奮心肌，收縮血管，提高周圍循環(huán)阻力和升高血奮心肌，收縮血管，提高周圍循環(huán)阻力和升高血壓，增加冠狀動(dòng)脈血流量。壓，增加冠狀動(dòng)脈血流量。48mg/500ml靜滴。嚴(yán)防漏出血管外，以免造成組織壞死。 阿拉明 又稱間羥胺，間接興奮、-受體，對(duì)心臟和血管的作用和去甲腎上腺素相似，作用較弱。1

15、5100mg/500ml靜滴。血管收縮劑使用注意事項(xiàng)：血管收縮藥物可減少重要臟器血液灌注，較少單獨(dú)使用；過敏性休克、心源性休克因小動(dòng)脈張力降低而處于血管舒張狀態(tài)，應(yīng)用腎上腺素有效；休克早期可在擴(kuò)容同時(shí)應(yīng)用小劑量血管收縮藥物維持血壓，以保證心腦供血。4、改善心功能 加強(qiáng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。擴(kuò)容。適當(dāng)使用強(qiáng)心劑。5、糾正酸堿失衡休克早期出現(xiàn)呼吸性堿中毒，隨著休克的發(fā)展，產(chǎn)生乳酸性酸中毒?；謴?fù)有效循環(huán)血量和改善組織灌注狀態(tài)。首選5%碳酸氫鈉，根據(jù)血?dú)夥治黾岸趸冀Y(jié)合力補(bǔ)充堿性液體。6、呼吸功能支持休克時(shí)出現(xiàn)通氣障礙和低氧血癥。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，加強(qiáng)氣道濕化；采用機(jī)械輔助呼吸、給

16、氧；限制液體輸入，利尿，改善心功能；使用抗生素，防治肺部感染。7、腎功能支持在休克過程中出現(xiàn)少尿或無尿，在糾酸、擴(kuò)容后仍無好轉(zhuǎn)者，提示有不同程度的腎功能損害。限制液體入量；試用血管擴(kuò)張藥加利尿劑治療，必要時(shí)行腹膜透析或血液透析。在補(bǔ)足血容量基礎(chǔ)上采用如白蛋白、呋塞米等，注意防止水、電解質(zhì)失衡。8、DIC的防治 重在早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，消除病因。充分?jǐn)U容，改善微循環(huán)，防止微血栓形成。早期足量應(yīng)用抗凝藥物： 早期輕癥DIC：補(bǔ)充血容量，糾酸，應(yīng)用丹參、低分子右旋糖酐、潘生丁等較抗凝藥物； 急性重癥DIC：首選肝素，每4小時(shí)檢查凝血時(shí)間1次，以便隨時(shí)調(diào)整劑量。9、激素的應(yīng)用 適應(yīng)癥：感染性休克、心源

17、性休克和某些頑固性休克患者。原則：足量、短程、早期使用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松200500mg/d或地塞米松3060mg/d，療程13天。10、納洛酮的應(yīng)用 嗎啡類受體拮抗劑，降低血中-內(nèi)啡肽，升高血壓。用量：0.81.2mg/d稀釋后靜滴。u低血容量性休克的治療a)擴(kuò)容b)抗休克褲c)病因治療各型休克的處理u過敏性休克的治療各型休克的處理a)暢通氣道、腎上腺素、消除過敏原b)擴(kuò)容c)藥物治療各型休克的處理u感染性休克的治療原則：休克未糾正前，著重治休克同時(shí)治感染； 休克糾正后，著重治感染。a)控制感染，處理原發(fā)病灶b)糾正酸堿平衡c)使用腎上腺皮質(zhì)激素各型休克的處理u心源性休克的治療a)給氧b)補(bǔ)充血容量c)糾正酸中毒d)應(yīng)用血管活性藥物、強(qiáng)心藥、利尿劑e)機(jī)械輔助循環(huán)治療，施行動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)各型休克的處理u神經(jīng)源性休克的治療原則：根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)處理。a)糾正休克b)病因治療c)藥物治療l護(hù)理要點(diǎn)1.維持生命體征平穩(wěn)2.密切監(jiān)測(cè)病情3.開放靜脈通路，進(jìn)行擴(kuò)容治療4.應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理5.預(yù)防感染6.心理護(hù)理三、救治與護(hù)理三、救治與護(hù)理室溫2228，濕度70%左右休克體位建立靜脈通路保持氣道通暢，吸氧保溫觀察生命體征、神志、尿量等監(jiān)測(cè)生命器官的功能根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速防止藥物外滲保護(hù)血管判斷微循