最新特種設(shè)備使用變更申請表資料

1、精品文檔特種設(shè)備使用變更申請表使用單位名稱:設(shè)備名稱使用地點使用證號注冊代碼變更項目有關(guān)說明安全狀況變化改變用途：改變使用參數(shù)：改變介質(zhì)：安全等級變化：停用原因：停用預(yù)計停用時間：設(shè)備圭寸存情況：移裝新安裝地點：過戶擬過戶單位：報廢停用時間：重新啟用啟用時間：重新檢驗情況：提交的有關(guān)資料使用證 檢驗報告注冊表其他資料使用單位意見經(jīng)辦人：（章）年月日登記機構(gòu)意見經(jīng)辦人：（章）年月日注：多臺設(shè)備可另加附頁精品文檔精品文檔特種設(shè)備定期檢驗申請表我單位臺在用特種設(shè)備的檢驗有效期將于年 月 日屆滿，根據(jù)特種設(shè)備安全法第四十條的規(guī)定，現(xiàn)申報進行定期檢驗。特種設(shè)備定期檢驗計劃明細表（共頁）序號設(shè)備名稱單位內(nèi)

2、部編號注冊代碼檢驗有效期計劃檢驗日期精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔填報人:聯(lián)系電話:單位地址:郵政編碼:（公章）精品文檔精品文檔特種設(shè)備安全管理臺賬單位名稱：地址：安全管理部門:安全管理人員：特種設(shè)備：鍋爐臺，壓力容器個，場（廠）內(nèi)專用機動車輛輛，起重機械臺，電梯臺，壓力管道個單元、條、 m 。序 號設(shè)備注冊 代碼使用證編 號設(shè)備名 稱型號單位 內(nèi)部 編號制造 單位 名稱使用狀態(tài)設(shè)備 地點出廠編 號檢驗單 位檢驗日期 /下次檢 驗日期安全管 理人 員檔案 號特種設(shè)備作業(yè)人員管理臺賬單位名稱：安全管理部門：安全管理人員：序號姓名性別身份證號所在車間資格證號持證項目有效期復(fù)審記錄填表人：_填表時

3、間:共頁，第 頁精品文檔精品文檔安全閥管理臺賬單位名稱：安全管理部門：安全管理人員：序號名稱制造單位岀廠編號規(guī)格型號公稱壓力安裝位置安裝位置最高工作壓力整定壓力校驗單位校驗日期校驗報告編號下次校驗日期使用狀態(tài)填表人：填表時間： 共頁，第頁精品文檔精品文檔特種設(shè)備安全技術(shù)檔案單位名稱：設(shè)備名稱：設(shè)備型號：注冊代碼：檔案建立日期：歸檔號：建檔人：序號文件名稱頁碼1隨機資料（由設(shè)備制造方和安裝方提供）2特種設(shè)備注冊登記表和使用證料（質(zhì)監(jiān)局辦理）3特種設(shè)備定期檢驗記錄（附表1）4檢驗合格報告（特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所出具）5日常使用狀況記錄（企業(yè)根據(jù)設(shè)備情況自行制定）6安全附件（包括特種設(shè)備上的安全閥、壓力

4、表、電梯限速器、力矩限制器等）定期檢驗記錄（附表 2）7安全附件校驗、檢驗報告8保養(yǎng)維修記錄（附表3,電梯的日常維保記錄由維保單位提供，使用單位保存維保記錄）9設(shè)備運行故障和事故記錄（附表 4）精品文檔精品文檔特種設(shè)備定期檢驗記錄設(shè)備注冊代碼使用證編號設(shè)備名稱（型號）出廠編號單位內(nèi)部編號投用日期安裝地址使用狀態(tài)定期檢驗記錄檢驗日期下次檢驗日期檢驗情況記錄檢驗報口編號檢驗結(jié)論檢驗單位檢驗員備注精品文檔精品文檔表 F.2 :安全附件定期檢驗記錄安全附件名稱型號出廠編號所屬特種設(shè)備名稱（型號）所屬特種設(shè)備出廠編號安全附件安裝位置使用狀態(tài)定期檢驗記錄檢驗日期下次檢驗日期檢驗情況記錄檢（校）驗報告編號檢

5、驗結(jié)論檢驗單位檢驗員備注精品文檔精品文檔表 F.3:特種設(shè)備保養(yǎng)維修記錄所在地點:設(shè)備名稱（型號）：保養(yǎng)日期保養(yǎng)維修內(nèi)容維修單位維修人員設(shè)備管理人員精品文檔精品文檔表 F.4 :特種設(shè)備運行故障和事故記錄設(shè)備注冊代碼使用證編號設(shè)備名 稱（型號）出廠編號單位內(nèi)部編號投用日期安裝地址使用狀態(tài)日期故障/事故記錄記錄人備注精品文檔精品文檔特種設(shè)備自行檢查表（單位名稱）特種設(shè)備安全自行檢查表（ 月份）安全檢查時間：年 月 日一一月 日序號檢杳項目檢杳記錄存在冋題（可另附頁）1使用登記在用設(shè)備數(shù)量臺，已辦理使用登記臺，未登記設(shè)備臺。2定期檢驗在檢驗有效期內(nèi)數(shù)量臺，超期未檢數(shù)量臺3作業(yè)人員持證人員是否滿足要

6、求：是 否；未持證上崗人數(shù)人4安全教育疋否疋期對本單位職工進仃安全培訓(xùn)教冃：疋否5管理機構(gòu)及人員安全管理機構(gòu)是：。安全管理人員：專職人，兼職 人。持證人。6安全技 術(shù)檔案 情況是否逐臺建檔：是否；是否專人管理：是 否；檔案是否完善：是否7維護保養(yǎng)按規(guī)定維護保養(yǎng)未按規(guī)定維護保養(yǎng)8安全管理責(zé)任制度安全管理制度是否建立：已制定 未制定；是 否建立特種設(shè)備使用安全管理責(zé)任體系和崗位安全 責(zé)任制：是否9操作規(guī)程特種設(shè)備操作規(guī)程是否上墻懸掛：是否，10應(yīng)急預(yù)案及演練是否編制了可行的應(yīng)急預(yù)案：是 否；救援裝備是否齊全：齊全 不齊全；是否進行救援演練并有記錄：是 否11安全附件及安 全保護 裝置是否能夠安全使

7、用：是 否；鍋爐壓力容器安 全閥、壓力表等是否有有效的檢定證書或標記： 是 否；相關(guān)保護裝置和報警裝置良好：是否。12現(xiàn)場運行設(shè)備運行（水位、壓力、溫度、載荷）是否在許可 范圍內(nèi)：是 否；是否及時真是填寫運行記 錄：是 否。13隱患治理對設(shè)備定期檢驗、自行檢查、操作保養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)的問題以及政府有關(guān)部門檢查中提出的問題是否全部按規(guī)定完成了整改：是 否。14其他檢查情況說明發(fā)現(xiàn)問題的整改計劃和措施（可附材料）特種設(shè)備安全管理負責(zé)人簽名：檢查人員簽名：精品文檔精品文檔特種設(shè)備隱患管理臺賬單位名稱： 安全管理部門:安全管理人員：序號隱患名稱及描述來源登記 時間整改措施及整改時限整改責(zé)任人處理情況確認人/時間備注精品文檔精品文檔特種設(shè)備運行故障和事故記錄單位名稱：管理部門:設(shè)備名稱內(nèi)部編號使用證號注冊代碼故障（