江蘇省涉水產(chǎn)品生產(chǎn)能力審核申請表

1、江蘇省涉水產(chǎn)品生產(chǎn)能力審核申請表產(chǎn)品名稱申請單位名稱地址生產(chǎn)單位名稱生產(chǎn)地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話保證書本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，所提供樣品為本企業(yè)按照所提供配方（或產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖）、工藝進(jìn)行生產(chǎn)，不是實驗室配制產(chǎn)品。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位/生產(chǎn)單位（公章）申請單位法定代表人（簽字）：年月日所附資料：（一）產(chǎn)品材料及配方（中報供水設(shè)備和飲水機(jī)許可的，提供產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖和與飲水接觸主要材料的衛(wèi)生安全證明）；（二）生產(chǎn)工藝及流程；（三）生產(chǎn)廠區(qū)平面圖（包括檢驗室、原料倉庫、成品倉庫）、生產(chǎn)車間平面圖；（四）生產(chǎn)

2、設(shè)備和檢驗設(shè)備清單；（五）產(chǎn)品標(biāo)簽（銘牌）及說明書；（六）產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)原件）（七）工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和生產(chǎn)場所房屋所有權(quán)證明（或租賃證明）；（八）委托生產(chǎn)的，應(yīng)提供委托合同。被委托方應(yīng)有與委托產(chǎn)品同類產(chǎn)品的衛(wèi)生許可。申請者（簽名）：年月日以下由市級衛(wèi)生行政部門填寫：經(jīng)核對，中報單位提交資料與上述申報一致，予以接收。接收者（簽字）:附件1-1:產(chǎn)品材料及配方XXX（產(chǎn)品名稱）（適用管材和管件、止水材料、水處置殼體）一、材料成份序號成份名稱化學(xué)名原料等級百分含量（W/W）123452 .類型及規(guī)格；3 .適用范圍（適用水壓和供水類型）；4 .利用年限。注：配方中的原料成份應(yīng)給出具

3、體百分含量（比例），全數(shù)成份的含量（比例）之和應(yīng)等于百分之百。原料成份的名稱應(yīng)利用化學(xué)名稱。附件1-2:產(chǎn)品材料及配方XXX（產(chǎn)品名稱）（適用蓄水容器（如水箱等）一、材料成份序號成份名稱化學(xué)名百分含量（W/W）123452 .利用方式；3 .板塊、膠條、支架的材質(zhì)及組裝要求;4 .利用年限；注：配方中的原料成份應(yīng)給出具體百分含量（比例），全數(shù)成份的含量（比例）之和應(yīng)等于百分之百。原料成份的名稱應(yīng)利用化學(xué)名稱。附件1-3:產(chǎn)品材料及配方XXX（產(chǎn)品名稱）（適用飲水機(jī)、供水設(shè)備、吸附和過濾組件）一、材料成份序號成份名稱規(guī)格用量使用年限123453 .適用水質(zhì)范圍;4 .水流程圖；注：配方中的原料成

4、份應(yīng)給出具體百分含量（比例），全數(shù)成份的含量（比例）之和應(yīng)等于百分之百。原料成份的名稱應(yīng)利用化學(xué)名稱。附件1-4:產(chǎn)品材料及配方XXX（產(chǎn)品名稱）（適用水處置劑和散裝水處置材料）一、材料成份序號成份名稱化學(xué)名百分含量（W/W）123452 .適用范圍；3 .功能；4 .有效期（消毒劑應(yīng)提供穩(wěn)固性實驗報告）注：配方中的原料成份應(yīng)給出具體百分含量（比例），全數(shù)成份的含量（比例）之和應(yīng)等于百分之百。原料成份的名稱應(yīng)利用化學(xué)名稱。附件2:XXXX（產(chǎn)品名稱）生產(chǎn)工藝及流程簡圖一、生產(chǎn)工藝：按產(chǎn)品配方準(zhǔn)確稱（量）原料，混合均勻加熱熔化，擠出拉制成型，降溫冷卻，噴碼打印產(chǎn)品標(biāo)識，切割后半成品檢測，打磨毛邊

5、成成品，成品檢測合格后入庫。二、生產(chǎn)工藝流程簡圖：加溫至X0C注：a.生產(chǎn)工藝流程圖表示的內(nèi)容應(yīng)與生產(chǎn)工藝文字表達(dá)的內(nèi)容相一致，包括從原料配制至成品產(chǎn)出的全進(jìn)程。b.按產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝流程，依前后順序別離刻畫每道工藝的操作進(jìn)程，注明每道工藝的時刻、溫度等生產(chǎn)條件。c.生產(chǎn)工藝的每道工藝用方框圖表示，上、下工序用直線箭頭聯(lián)接，時刻、溫度等生產(chǎn)條件標(biāo)注在方框或直線的上方。d.生產(chǎn)工藝圖中應(yīng)有半成品和成品查驗步驟。附件3:XXXX生產(chǎn)廠區(qū)和生產(chǎn)場所（車間）布局平面圖附件5:女衛(wèi) 生 間r：與衛(wèi) 生 間9000檢驗室r_其它辦公、輔助用房通150065001300 000500 O3更衣室成品存放間Xm

6、2注塑機(jī)d原料存放間Xm2成品庫Xm8000注:生產(chǎn)廠區(qū)平面圖（包括查驗室、原料倉庫、成品倉庫）XXXX有限公司生產(chǎn)及查驗設(shè)備清單序號設(shè)備名稱規(guī)格及型號數(shù)量用途生產(chǎn)企業(yè)注：如不能開展衛(wèi)生學(xué)型式查驗項目，需要委托有資質(zhì)的查驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行查驗，并提供委托查驗協(xié)議。委托查驗協(xié)議要求：年限要能知足覆蓋衛(wèi)生許可批件四年的時刻要求；委托查驗協(xié)議內(nèi)容要包括檢測項目（依照評判標(biāo)準(zhǔn)）和頻次；提交完整的委托查驗協(xié)議。附件5-1:產(chǎn)品標(biāo)簽（管材）XXXX（產(chǎn)品名稱）產(chǎn)品噴碼聯(lián)系方式生產(chǎn)企業(yè)地址生產(chǎn)企業(yè)名稱衛(wèi)生許可批文號生產(chǎn)日期（生產(chǎn)批號）公稱壓力產(chǎn)品規(guī)格產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號產(chǎn)品名稱（含商標(biāo)）、衛(wèi)生許可批件文號1、上圖為示例，

7、管材的標(biāo)簽可參照上述內(nèi)容，除生產(chǎn)日期（生產(chǎn)批號）預(yù)留外，其余應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品、生產(chǎn)企業(yè)的實際情況標(biāo)注具體內(nèi)容。附件5-2 :（管件）XXXX（產(chǎn)品名稱）產(chǎn)品噴碼產(chǎn)品外包裝標(biāo)簽產(chǎn)品名稱規(guī)格材質(zhì)公稱壓力產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號生產(chǎn)日期（生產(chǎn)批號）保質(zhì)期（限期使用日期）衛(wèi)生許可批件文號生產(chǎn)企業(yè)名稱生產(chǎn)企業(yè)地址數(shù)量電話附件5-3（其他產(chǎn)品標(biāo)簽）：XXXX（產(chǎn)品名稱）產(chǎn)品標(biāo)簽產(chǎn)品名稱規(guī)格材質(zhì)1公稱壓力1產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號生產(chǎn)日期（生產(chǎn)批號）保質(zhì)期（限期使用日期）衛(wèi)生許可批件文號生產(chǎn)企業(yè)名稱生產(chǎn)企業(yè)地址其它需說明的文字或警本標(biāo)志：一、無負(fù)壓供水設(shè)備：設(shè)備揚程、供水量；.水處置材料：要緊性能、要緊成份、規(guī)格尺寸；化學(xué)處置劑：要

8、緊成份、性狀、凈重、有效期；.蓄水容器：材質(zhì)、規(guī)格、公稱壓力；密封、止水材料：材質(zhì)、規(guī)格；飲水機(jī)：規(guī)格/型號、設(shè)備功率二、上表內(nèi)除生產(chǎn)日期（生產(chǎn)批號）、保質(zhì)期（限期利用日期）、衛(wèi)生許可批件文號項目欄預(yù)留外，其余項目欄均應(yīng)依照產(chǎn)品、生產(chǎn)企業(yè)的實際情形標(biāo)注具體內(nèi)容。附件6：XXXX（產(chǎn)品名稱）產(chǎn)品說明書一、產(chǎn)品名稱二、產(chǎn)品衛(wèi)生許可批準(zhǔn)文號三、生產(chǎn)企業(yè)信息（名稱、地址及聯(lián)系方式）四、產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)號和標(biāo)準(zhǔn)名稱）五、產(chǎn)品功能六、適用范圍七、利用方式八、注意事項九、技術(shù)參數(shù)（模板見附件7）附件 7-1 ： 管件技術(shù)參數(shù)（樣稿）【產(chǎn)品說明】該產(chǎn)品為*管材，衛(wèi)生要求應(yīng)符合生活飲用水輸配水設(shè)

9、備及防護(hù)材料衛(wèi)生平安評判標(biāo)準(zhǔn)（2001）。【要緊成份或部件】一、*（原料名稱）【利用范圍】用于生活飲用水輸送?！咀⒁馐马棥恳?、應(yīng)與相應(yīng)的管件配套利用。二、最高工作壓力不得超過*MPa。該產(chǎn)品為*管件,衛(wèi)生要求應(yīng)符合生活飲用水輸配水設(shè)備及防護(hù)材料衛(wèi)生平安評判標(biāo)準(zhǔn)（2001）?！疽o成份或部件】_*【利用范圍】用于生活飲用水輸送?！咀⒁馐马棥恳?、應(yīng)與相應(yīng)的管材配套利用。二、最高工作壓力不得超過*MPa。附件7-3：供水設(shè)備技術(shù)參數(shù)（樣稿）【產(chǎn)品說明】產(chǎn)品為*，衛(wèi)生要求應(yīng)符合生活飲用水輸配水設(shè)備及防護(hù)材料衛(wèi)生平安評判標(biāo)準(zhǔn)（2001）?！疽o成份或部件】_*【利用范圍】用于生活飲用水的輸送。【注意事項

10、】（簡單歸納），如水泵應(yīng)無摩擦、卡滯異樣，電源接線和水泵運轉(zhuǎn)方向正確。附件7-4：化學(xué)處置劑技術(shù)參數(shù)（樣稿）【產(chǎn)品說明】產(chǎn)品為，衛(wèi)生要求應(yīng)符合生活飲用水化學(xué)處置劑衛(wèi)生平安評判標(biāo)準(zhǔn)（2001）。如為飲用水消毒劑，出水水質(zhì)應(yīng)符合生活飲用水消毒劑和消毒設(shè)備衛(wèi)生平安評判標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求。【要緊成份或部件】一*【利用范圍】適用于生活飲用水的。【注意事項】一、最大投加劑量及單體殘留量。二、產(chǎn)品保質(zhì)期為，配制成溶液的有效期為3、利用現(xiàn)場需通風(fēng)良好。4、貯存環(huán)境需干燥、陰涼、通風(fēng)良好。五、維持產(chǎn)品容器密封，并有標(biāo)識。附件7-5：水處置材料活性炭技術(shù)參數(shù)（樣稿）【產(chǎn)品說明】產(chǎn)品為水處置材料，衛(wèi)生要求應(yīng)符合生活

11、飲用水輸配水設(shè)備及防護(hù)材料衛(wèi)生平安評判標(biāo)準(zhǔn)（2001）?！疽o成份或部件】_*【利用范圍】用于生活飲用水的凈化?！咀⒁馐马棥扛郊?-6：水處置材料濾芯組件技術(shù)參數(shù)（樣稿）【產(chǎn)品說明】該產(chǎn)品為*濾芯組件，衛(wèi)生要求應(yīng)符合生活飲用水輸配水設(shè)備及防護(hù)材料衛(wèi)生平安評判標(biāo)準(zhǔn)（2001）?！疽o成份或部件】*（填寫材質(zhì)）濾殼：小Xmm,支*離子互換樹脂：粒徑mg顆?；钚蕴浚耗?，g，支聚丙烯熔噴濾芯：孔徑um,6xmm,支活性炭棒：孔徑um,6xmm,支反滲透膜：規(guī)格型號*；支*支撐架、愛惜網(wǎng)、端蓋：乙丙橡膠O型圈：【利用范圍】用于市政自來水的凈化處置，與生活飲用水水質(zhì)處置器配套利用。【注意事項】一、第一次利

12、用或長期停用后恢復(fù)利歷時進(jìn)行沖洗。二、按期改換濾芯。附件7-7：飲水機(jī)技術(shù)參數(shù)（樣稿）【產(chǎn)品說明】產(chǎn)品為*，衛(wèi)生要求應(yīng)符合生活飲用水輸配水設(shè)備及防護(hù)材料衛(wèi)生平安評判標(biāo)準(zhǔn)（2001）?！疽o成份或部件】_*【利用范圍】【注意事項】-、按期清洗消毒附件7-8：密封材料技術(shù)參數(shù)（樣稿）【產(chǎn)品說明】產(chǎn)品為*，衛(wèi)生要求應(yīng)符合生活飲用水輸配水設(shè)備及防護(hù)材料衛(wèi)生平安評判標(biāo)準(zhǔn)（2001）?！疽o成份或部件】一、*（原料名稱）【利用范圍】【注意事項】附件7-9：蓄水容器技術(shù)參數(shù)（樣稿）產(chǎn)品技術(shù)信息（樣稿）【產(chǎn)品說明】產(chǎn)品為*，衛(wèi)生要求應(yīng)符合生活飲用水輸配水設(shè)備及防護(hù)材料衛(wèi)生平安評判標(biāo)準(zhǔn)（2001）?！疽o成份或

13、部件】一*【利用范圍】用于常溫生活飲用水的貯存。【注意事項】-、按期清洗消毒附件8：產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)申報產(chǎn)品應(yīng)有產(chǎn)品質(zhì)量執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，有國家標(biāo)準(zhǔn)利用國家標(biāo)準(zhǔn)；沒有國家標(biāo)準(zhǔn)用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；沒有國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)應(yīng)制訂企業(yè)標(biāo)準(zhǔn);如該產(chǎn)品有國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)仍執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求不得低于國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)須經(jīng)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門備案。企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括以下衛(wèi)生平安性內(nèi)容：（7-1）輸配水設(shè)備（如管材、管件等）：a. 引用標(biāo)準(zhǔn)要有相關(guān)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)；b. 溶出物濃度應(yīng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的要求。（7-2）水處置劑：a. 引用標(biāo)準(zhǔn)要有相關(guān)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)；b. 溶出物濃度應(yīng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求；c. 水處置劑的殘留物質(zhì)不超過許諾值。（7-3）水處置材料：a. 引用標(biāo)準(zhǔn)要有相關(guān)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)；b. 水處置成效。申報產(chǎn)品執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)提交企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)原件，執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品應(yīng)提交國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)印件（發(fā)行版復(fù)印件）附件9：產(chǎn)品名稱命名規(guī)那么：如：XX牌給水用聚丙烯（PP-RR管材;XX牌XX型無負(fù)壓供水設(shè)備；XX牌給水用不銹鋼水箱；XX牌飲水用聚合氯化鋁（液體）；XX牌凈水用活性炭濾芯XX牌XX型飲水機(jī)附件