呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)預(yù)防與控制規(guī)范

1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）預(yù)防與控制規(guī)范一 范圍本規(guī)范規(guī)定了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制的基本要求、 醫(yī)務(wù)人員管理、患者管理、氣道管理、器械的消毒或滅菌管理、環(huán)境管理以及監(jiān)測(cè)管理等。二、術(shù)語(yǔ)和定義1 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ ventilator-associated pneumonia, VAP）：建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）并接受機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h 內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者。2人工氣道（ artificialairway, AA ）：為保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道，下人工氣道包括氣管插管

2、和氣管切開(kāi)等。3機(jī)械通氣（ mechanicalventilation,MV）：借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。根據(jù)機(jī)械通氣是否建立人工氣道分為無(wú)創(chuàng)正壓通氣和有創(chuàng)正壓通氣。4無(wú)創(chuàng)正壓通氣（ non-invasive positive pressure ventilation, NIPV）：無(wú)需建立人工氣道，通過(guò)鼻罩、口鼻面罩或全面罩 (fullfacemask)等無(wú)創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣的方式。5 有創(chuàng)正壓通氣（ invasivemechanical ventilation,I

3、MV）：需建立人工氣道，經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管、 氣管切開(kāi)等有創(chuàng)方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣的方式。6 聲門(mén)下分泌物吸引氣管導(dǎo)管（ Endotracheal tube with subglottic secretion drainage ）：一種在氣囊上方帶側(cè)腔的氣管導(dǎo)管，可用于氣管插管患者定時(shí)或持續(xù)吸引積存于聲門(mén)下氣囊上方分泌物。7 選擇性消化道脫污染（selectivedecontaminationof the digestivetract,SDD）：局部使用抗菌藥物以殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物。8 加熱濕化器（heatedhumidifier, HH）：將無(wú)菌水加熱，

4、產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體混合，使吸入氣體加溫、加濕的裝置。9熱濕交換器（heat-moistureexchanger, HME）：將呼出氣中的水分和熱量吸收，使吸入氣體加熱、加濕的裝置。又稱(chēng)人工鼻，是仿生駱駝鼻子制做而成的，由數(shù)層吸水和親水材料制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)，使用時(shí)一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機(jī)管路連接。三、基本要求1 、醫(yī)院應(yīng)將呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理。2、呼吸機(jī)使用部門(mén)應(yīng)制定呼吸機(jī)使用指征、使用過(guò)程、醫(yī)院感染相關(guān)預(yù)防與控制工作的各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并有相應(yīng)的管理責(zé)任制。3、從事呼吸機(jī)相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員， 應(yīng)當(dāng)掌握呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制方面的知識(shí)，落實(shí)醫(yī)

5、院感染管理規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和要求。4、醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)及其它醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)督促臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的各項(xiàng)預(yù)防與控制措施。四、醫(yī)務(wù)人員1、開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)診療工作的有關(guān)部門(mén)，應(yīng)配備足夠數(shù)量、受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上， 掌握不同病原體的主要傳播途徑和相應(yīng)隔離措施的知識(shí)和技能，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。4、醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)呼吸道感染綜合征，應(yīng)避免直接接觸患者。5、從事呼吸機(jī)相關(guān)診療工作的醫(yī)務(wù)人員，每年宜接種流感疫苗。五、患者管理1、若無(wú)禁忌癥，患者床頭應(yīng)抬高，以30- 4

6、5°為宜。2、應(yīng)定時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，至少每6-8h 一次，尤其對(duì)經(jīng)口氣管插管的患者。3、宜使用含有 0.1%-0.2%氯己定的消毒劑漱口、口腔粘膜、牙齒擦拭或沖洗。4、實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)避免胃過(guò)度膨脹，宜采用遠(yuǎn)端超過(guò)幽門(mén)的鼻飼管，注意控制容量和輸注速度；條件許可時(shí)應(yīng)盡早拔除鼻飼管。5、應(yīng)積極預(yù)防深靜脈血栓形成。6、多重耐藥菌如甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（ MRSA）、多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR/PDR-AB）、耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌 （ CRE）等感染或定植者，應(yīng)采取接觸隔離措施。7、應(yīng)規(guī)范人工氣道患者抗菌藥物的預(yù)防性使用。不宜常規(guī)使用口服抗菌藥物進(jìn)行選擇性消化道脫污染。

7、避免為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎而常規(guī)給予全身靜脈使用或呼吸道局部使用抗菌藥物。六、氣道管理1、嚴(yán)格掌握氣管插管指征。 對(duì)于需要輔助通氣患者， 應(yīng)盡量采用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（ NIPV）。2、宜選擇經(jīng)口氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管可增加肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。短期內(nèi)（ 2 周）不能撤除人工氣道的患者，宜盡早選擇氣管切開(kāi)。3 、應(yīng)選擇型號(hào)合適的氣管插管，并常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)，氣囊壓力應(yīng)保持在25-30cmH2O。4、插管時(shí)間可能超過(guò)72h 的患者，宜選用帶聲門(mén)下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管。5、盡早拔除氣管插管。每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評(píng)估是否可以撤機(jī)或拔管。同時(shí)要盡量避免拔管后再插管。6、應(yīng)定時(shí)抽吸氣道分泌物。 當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者、

8、 改變患者體位或插管位置、氣道有分泌物積聚時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸引氣道分泌物。7、可采用開(kāi)放式吸痰。對(duì)于部分多重耐藥菌或泛耐藥菌如 MRSA、MDR/PDRAB、CRE的感染或定植， 以及疑似有傳染性的呼吸道感染患者， 宜采用密閉式吸痰裝置。8、 抽吸氣道分泌物時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，每次吸引應(yīng)充分。氣道分泌物抽吸方法見(jiàn)附錄。9、連續(xù)使用機(jī)械通氣的患者， 不應(yīng)頻繁更換呼吸機(jī)管路， 宜每周更換 1 次。如有明顯污染或功能出現(xiàn)障礙，則應(yīng)及時(shí)更換。10、呼吸機(jī)管路集水杯中的冷凝水，應(yīng)及時(shí)傾倒，操作時(shí)要謹(jǐn)慎，避免冷凝水流入氣管插管和呼吸機(jī)管路上的濕化器或霧化器內(nèi)。冷凝水應(yīng)倒入下水道，不應(yīng)隨意傾倒

9、在室內(nèi)地面上。11、應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，但不應(yīng)常規(guī)使用微量泵持續(xù)泵入濕化液進(jìn)行濕化。加熱濕化器內(nèi)添加用水，應(yīng)為無(wú)菌水。12、使用熱濕交換器可減少或避免冷凝水形成。熱濕交換器的更換頻率不宜短于48h，除非有明顯污染和功能出現(xiàn)障礙。13、霧化器應(yīng)一人一用一消毒。霧化器內(nèi)不宜添加抗菌藥物。14、不應(yīng)常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。呼吸道傳染性疾病患者或疑似呼吸道傳染性疾病患者，可使用細(xì)菌過(guò)濾器防止病原體污染呼吸機(jī)內(nèi)部。七、醫(yī)用物品的清潔、消毒管理1、 應(yīng)遵循醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒、滅菌基本要求。2、使用中的呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板應(yīng)保持清潔。有明顯污染、遇感染暴發(fā)或耐藥菌流行時(shí)應(yīng)消毒。3

10、、無(wú)菌物品應(yīng)一人一用一滅菌。接觸患者粘膜的物品應(yīng)一人一用一消毒。中度和高度危險(xiǎn)性醫(yī)用物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，宜由消毒供應(yīng)中心（ CSSD）集中處理。4、 對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)部不必進(jìn)行常規(guī)消毒，除非有明顯污染。5 、麻醉機(jī)應(yīng)使用細(xì)菌過(guò)濾器防止病原體污染麻醉機(jī)內(nèi)部，應(yīng)按照生產(chǎn)廠(chǎng)家的產(chǎn)品說(shuō)明進(jìn)行適當(dāng)?shù)男l(wèi)生處理。 加熱濕化器和活瓣應(yīng)一人一用一更換， 管道應(yīng)一周一更換，污染或功能出現(xiàn)障礙時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。 當(dāng)感染性疾病患者使用后用于下一位患者之前應(yīng)更換過(guò)濾器和管道。八、環(huán)境管理 :患者周?chē)h(huán)境中頻繁接觸的物表，如床頭桌、床欄桿、呼叫按鈕等，應(yīng)常規(guī)清潔消毒。九、監(jiān)測(cè)管理1、應(yīng)開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

11、的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，包括發(fā)病率、危險(xiǎn)因素和常見(jiàn)病原體等，定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋。2、 應(yīng)定期開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制措施的依從性監(jiān)測(cè)、分析和反饋，并有對(duì)干預(yù)效果的評(píng)價(jià)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。3、 不宜常規(guī)進(jìn)行空氣、物體表面等環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，但潔凈病房應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。4、出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，特別是多重耐藥菌或不容易清除的耐藥菌、真菌感染暴發(fā)以及發(fā)生軍團(tuán)菌醫(yī)院感染時(shí)， 應(yīng)針對(duì)特定環(huán)境進(jìn)行目標(biāo)微生物監(jiān)測(cè)，以尋找感染源和評(píng)價(jià)控制措施的效果。附錄 :氣道分泌物抽吸方法：1、 抽吸氣道分泌物時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴無(wú)菌手套或清潔手套， 不宜使用鑷子等替代方式。2 、吸引氣道分泌物時(shí)，先吸引下呼吸道分泌物，再吸引鼻 - 喉腔和口腔分泌物，一次操作可僅使用一根吸痰管。3 、每次吸引應(yīng)充分。4 、沖洗吸痰管分泌物的無(wú)菌溶液，應(yīng)分別注明“口鼻腔”、“氣管內(nèi)”的字樣，不應(yīng)交叉使用，一日一更換。5、 清除氣囊上滯留物的方法：需2 人配合操作，使患者取頭低腳高位或平臥位。（1） 將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管連接， 在患者吸氣末時(shí)， 輕輕擠壓簡(jiǎn)易呼吸器， 以充分換氣。（2） 在患者開(kāi)始吸氣時(shí)， 用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器， 使肺充分膨