嚴(yán)重膿毒癥血流動力學(xué)監(jiān)測及血管活性藥物使用

1、(Scv O2。還需要了解混合靜脈血氧飽和度(SvO2,它是反映氧運(yùn)輸和組織耗氧量的綜合指標(biāo),非常重要。當(dāng)心輸出量下降造成氧輸出量減少或休克時,組織對氧的需求增加并從血液中提取的氧量增加時,混合靜脈血氧飽和度下降。在測定肺動脈楔壓時可以取血測定,但實(shí)際操作有困難,可以用ScvO2代替。因?yàn)镾c-v O2比Sv O2高9%,后者閾值達(dá)到61%才能滿足組織對氧的需求,因此Scv O2閾值要求達(dá)到70%。臨床對休克病人放置中心靜脈導(dǎo)管,可以監(jiān)測中心靜脈壓和ScvO2,指導(dǎo)休克的治療,有條件醫(yī)院應(yīng)該開展這項(xiàng)操作技術(shù)。指南和草案中提出膿毒性休克液體復(fù)蘇,包括液體成分,輸液的速度和總量,堿性藥物應(yīng)用的新的

2、理念,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn),都需要在臨床實(shí)踐中試用、驗(yàn)證和完善。參考文獻(xiàn):(略嚴(yán)重膿毒癥血流動力學(xué)監(jiān)測及血管活性藥物使用王菲,甘小莊(首都兒科研究所急診科,北京100020中圖分類號:R720.597文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1008-1070(200811-0015-04膿毒癥是指感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征(SI RS,膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙稱膿毒性休克。全身炎性反應(yīng)綜合征y膿毒癥y嚴(yán)重膿毒癥y膿毒性休克y多器官功能障礙綜合征是一個連續(xù)性發(fā)展的疾病。近年來,膿毒癥的發(fā)病率和病死率逐漸升高,特別是嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的病死率可高達(dá)40%60%1,是I CU患者死亡的主要原因。嚴(yán)重膿毒癥血流動力學(xué)

3、的復(fù)雜性使治療目標(biāo)的確定比其他類型的休克困難,因此血流動力學(xué)的監(jiān)測對嚴(yán)重膿毒癥的早期診斷、治療、預(yù)后判斷具有重要意義。正確應(yīng)用血管活性藥物對糾正這些病理生理紊亂具有重要作用。1膿毒性休克血流動力學(xué)變化膿毒性休克是典型的分布型休克,以有效毛細(xì)血管灌注減少、血流分布異常和血管通透性增加為特征,全身微循環(huán)血流分布異常導(dǎo)致組織灌注不足2。膿毒性休克早期即可出現(xiàn)微循環(huán)變化,表現(xiàn)為微循環(huán)毛細(xì)血管前括約肌和后括約肌收縮,使微循環(huán)血流加快,組織間隙液體向毛細(xì)血管內(nèi)滲入,此時血壓正常3。但由于機(jī)體耗氧量增高,組織仍存在廣泛而嚴(yán)重的缺氧,乳酸含量開始增高。若此時未能有效地治療,進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)微循環(huán)衰竭期,表現(xiàn)為

4、毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張、后括約肌收縮,血液滯留在微循環(huán),血漿大量外滲至組織間隙,有效血容量減少,血流速度減慢,促進(jìn)微血栓形成,組織更為缺氧,造成多器官功能衰竭。嚴(yán)重膿毒癥病人,血流動力學(xué)治療的時機(jī)尤為重要,一旦血流動力學(xué)治療未能在最佳時間窗內(nèi)(6小時完成,其復(fù)雜的病理生理機(jī)制就不能完全糾正4。因此,對膿毒性休克病人進(jìn)行客觀、量化和動態(tài)的血流動力學(xué)監(jiān)測對早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后判斷至關(guān)重要。2血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)嚴(yán)重膿毒癥血流動力學(xué)監(jiān)測的核心是對組織灌注的監(jiān)測,包括全身以及局部灌注指標(biāo)的監(jiān)測,兩者有較好的相關(guān)性,均可用于監(jiān)測治療效果?；颈O(jiān)測指標(biāo)包括血壓、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈時間等。這些指標(biāo)異常

5、提示臟器有效灌注不足,但對組織氧合的改變不夠敏感,雖經(jīng)治療可得到恢復(fù),但組織灌注與氧合并不一定得到改善;而有些病人經(jīng)過干預(yù),組織氧合已經(jīng)改善,而血壓、心率等指標(biāo)卻無變化。所以,對嚴(yán)重膿毒癥患者來說,監(jiān)測和評估全身的氧代謝及組織灌注指標(biāo)氧輸送(DO2、氧消耗(VO2、血乳酸水平、混合靜脈血氧飽和度(SVO2或中心靜脈血氧飽和度(Scv O2等以及局域組織灌注指標(biāo)(胃黏膜張力測定或舌下二氧化碳測定等是非常必要的。氧輸送是循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧的能力,氧消耗為組織細(xì)胞氧的消耗量,兩者之比為氧攝取率(O2ER,代表氧需求。O2ER反映了組織微循環(huán)灌注和細(xì)胞線粒體的呼吸功能,正常值為0.250.33,

6、最高達(dá)0.75,危重病人接近0.5時非常危險(xiǎn)。在一定的心排血量和血壓范圍內(nèi)如DO2下降,O2ER增加以維持VO2不變,也就是說VO2不受DO2的影響。但DO2降至臨界值以下時,O2ER增加也無法滿足有氧代謝的需要,VO2依賴于DO2的變化,隨DO2的下降也呈線性下降。在膿毒癥高代謝狀態(tài)時,存在/病理性氧供依賴0現(xiàn)象:即使DO2正?；蛟龈?VO2仍然依賴于DO2,提示O2ER下降和組織氧供不足,氧債存在;如果氧供達(dá)到一定值后,氧耗不再增加,就能逆轉(zhuǎn)氧債,大大提高危重病人存活率。O2ER是一個比單純應(yīng)用DO2和VO2評價氧供需平衡更敏感的指標(biāo),可以判斷病人預(yù)后。O2ER%=(VO2/DO2100%

7、,即(C a O2-C v O2/C a O2100%(Ca O2、Cv O2分別為動、靜脈血氧含量。血乳酸水平的升高反映了低灌注情況下無氧代謝的增加,動脈血乳酸與DO2和VO2在判斷組織缺氧方面具有一致性。正常血乳酸為1.0?0.5mm o l/L,如膿毒性休克患者>4mm ol/L,病死率達(dá)80%。Bakker提出/乳酸時間(lacti m e0的概念,是指乳酸持續(xù)> 2mm ol/L的時間,如果lacti m e>6小時,病死率將顯著增加。動態(tài)血乳酸濃度與乳酸清除率對膿毒性休克患者預(yù)后的評價更有意義。研究發(fā)現(xiàn),存活與死亡的膿毒癥休克患者,在初始血乳酸水平無差別的情況下,

8、如果6小時內(nèi)乳酸清除大于基礎(chǔ)值的10%,預(yù)示器官功能改善,病死率顯著下降。SVO2反映DO2和VO2的平衡,正常范圍是65%75%。當(dāng)DO2不能滿足組織VO2時SVO2下降,<60%反映全身組織氧供不足或氧耗增加,<50%出現(xiàn)無氧代謝和酸中毒,<40%提示代償已達(dá)極限, <30%瀕臨死亡;>80%提示氧供增加或氧耗減少; >90%通常是不準(zhǔn)確的。SVO2的變化常早于生命體征變化,對于危重患者,SVO2的臨床意義要優(yōu)于平均動脈壓和心率。因此,SVO2成為嚴(yán)重感染與膿毒性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測指標(biāo)之一。通過中心靜脈導(dǎo)管測得的Scv O2與Sc O2有相關(guān)性,兩者的變

9、化趨勢一致,臨床上Scv O2更具可操作性,因此有人建議用ScvO2代替SVO2作為嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇的監(jiān)測指標(biāo),Scv O2較SVO2高0.050.15。膿毒性休克局部組織灌注的監(jiān)測也十分重要,臨床上局部組織灌注的評估經(jīng)?？吭u價器官功能來實(shí)現(xiàn),如心肌缺血、尿量減少、血尿素氮和肌酐的升高、神志異常、血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素的升高和凝固實(shí)驗(yàn)的延長等。其中,胃黏膜p H(p H i監(jiān)測可早期、敏感、可靠地反映危重病人內(nèi)臟局部組織氧合狀況充分與否,也是全身組織灌注和氧合發(fā)生改變的早期敏感指標(biāo)。使用張力計(jì)法或?qū)Ч芊y定p H,i同時測定動脈血中HCO-3,根據(jù)H erderson H

10、asse l b alch方程計(jì)算,pH i=6.1+l gH CO-3/P i C O20.03,正常值為7.38?0.03,p H i<7.32表示胃黏膜有酸血癥,提示黏膜組織缺氧,內(nèi)臟血流灌注不足。p H i對于兒科I C U 患者的死亡有獨(dú)立的預(yù)警作用。近年采用光導(dǎo)纖維傳感探頭能直接測出胃黏膜的PO2和PCO2,測定時間明顯縮短,60秒內(nèi)即可顯示PC O2變化,能為危重病人的處理直接提供依據(jù)。最近出現(xiàn)了床邊直視下監(jiān)測微循環(huán)狀態(tài)的技術(shù),包括血管密度下降和未充盈、間斷充盈毛細(xì)血管比例升高等,這種情況的持續(xù)存在與器官衰竭的進(jìn)展和死亡密切相關(guān)5。心功能抑制是膿毒性休克患者的病理特征之一,

11、所以心功能的監(jiān)測也是膿毒性休克患者血流動力學(xué)監(jiān)測的重要內(nèi)容。心功能監(jiān)測主要包括心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力3個方面。臨床上常用的反映心臟前負(fù)荷的參數(shù)包括中心靜脈壓力(C VP、肺動脈楔壓(PAW P和心室舒張末容積等。正常吸氣時CVP為0?(23c mH2O,呼氣時48c mH2O。C VP< 3c mH2O為有效循環(huán)血容量不足,C VP>15c mH2O提示超過心臟代償能力,見于右心功能不全和輸血補(bǔ)液過量,CVP>20c mH2O則表示充血性心衰。監(jiān)測CVP 對右心容量的調(diào)整起到了明確的指導(dǎo)作用,但是在反映左心前負(fù)荷方面仍然存在有一定的局限性。相比之下,PA W P與左心

12、前負(fù)荷的變化更具有相關(guān)性。但CVP與PA W P都是通過以壓力代容積的方法來反映心臟的前負(fù)荷,壓力指標(biāo)與容量曲線并不呈直線相關(guān),會受到心室順應(yīng)性的影響,所以直接監(jiān)測心室舒張末容積能更好地反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)。臨床上通常以體循環(huán)阻力(SVR為監(jiān)測左心室后負(fù)荷的主要指標(biāo),肺循環(huán)阻力(PVR為監(jiān)測右心室后負(fù)荷的指標(biāo),以每搏量、心室每搏做功指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)監(jiān)測心肌收縮力的變化情況。經(jīng)肺動脈插入Sw an-G anz漂浮導(dǎo)管至肺動脈,可以監(jiān)測右房壓(RAP或CVP,右室壓(RAP、肺動脈收縮壓(PASP、肺毛細(xì)血管楔壓(PC W P,同時通過體循環(huán)動脈和肺動脈采血標(biāo)本可測量動靜脈氧差,通過熱稀釋法獲

13、得心排血量。可計(jì)算SVR和P VR。近年來,由于技術(shù)和理論的進(jìn)步,出現(xiàn)了一些新的無創(chuàng)或微創(chuàng)測定心排血量的方法。其中以食管超聲技術(shù)、應(yīng)用F ick原理的部分重吸收法監(jiān)測N I CO、經(jīng)肺熱稀釋測定技術(shù)P i C CO及脈搏法心排量測定(PULSEC O、胸腔阻抗法血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)等最具代表性。這幾種方法優(yōu)點(diǎn)是簡單、相對無創(chuàng),但還不能夠完全替代肺動脈導(dǎo)管,因?yàn)樗丝梢詼y定心排血量以外,在壓力(右房壓、肺動脈楔壓以及混合靜脈血氧飽和度測定方面仍有其獨(dú)特之處,而這些對于管理危重癥患者是很重要的指標(biāo)。無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測包括如心音、無創(chuàng)動脈血壓、超聲心動圖、超聲心排量監(jiān)測、胸電阻抗法呼出氣二氧化碳監(jiān)測

14、等。嚴(yán)重膿毒癥患者的血流動力學(xué)支持早期治療目標(biāo):應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇,在6小時內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。¹CVP812c mH2O;ºMAP>65mmH g;»尿量> 0.5m l/(kg.h;¼Scv O2或SvO2>0.70。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)812c mH2O,而Sc VO2或SvO2未達(dá)到0.70,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容比達(dá)到0.30以上,或輸注多巴胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。3血管活性藥物的應(yīng)用當(dāng)液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上仍不能恢復(fù)血壓和器官灌注時,可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善組織灌注。難治性休克首選多巴胺,多巴胺抵抗時換用去甲腎上腺素(暖休

15、克或腎上腺素(冷休克可收到較好療效;對去甲腎上腺素抵抗者應(yīng)換用血管緊張素或精氨酸血管升壓素。3.1多巴胺由于多巴胺對多巴胺受體、A和B-腎上腺素能受體存在直接或間接的作用,能同時改善心臟功能和血管張力,對以周圍血管阻力降低為主的膿毒癥患者治療效果較好6,為兒科的第一線藥。多巴胺的藥理作用呈劑量依賴性,劑量<5L g/(kg#m in時,刺激腎、腸系膜和冠狀血管床的多巴胺受體,使血管擴(kuò)張;在510L g/(kg#m i n時主要是B效應(yīng),增加心肌收縮力和心率;>10L g/(kg#m in時為A效應(yīng),使動脈血管收縮,血壓上升。開始劑量為35L g/ (kg#m i n,每35分鐘升高

16、2.5L g/(kg#m in,直至灌流和(或血壓改善,最大劑量為20L g/(kg#m i n。新生兒更敏感,每次調(diào)節(jié)以12L g/(kg#m in更好。外周靜脈和中心靜脈均可應(yīng)用,由于更靠近心臟,后者更有效。在高排低阻時可與縮血管藥物伍用,在低排高阻時可與擴(kuò)血管藥物伍用,有心肌功能障礙時可與正性肌力藥物聯(lián)用。多巴胺效果不佳時注意H b是否足夠(>80g/L、CVP達(dá)812c mH2O、Scv O2等。6個月以下小兒交感顆粒數(shù)量不足,休克時會出現(xiàn)多巴胺抵抗,換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素可能會收到較好療效。臨床使用中,還應(yīng)注意多巴胺用于升高平均動脈壓時,需要的劑量達(dá)10L g/(k

17、g#m i n以上,而大劑量多巴胺興奮A1-腎上腺素能受體,收縮血管,長期應(yīng)用(>4天能影響肝、腎等內(nèi)臟器官的灌注。3.2腎上腺素對A、B-受體無選擇性,可增強(qiáng)心肌收縮力,增快心率,收縮血管,提高M(jìn)AP,冷休克有多巴胺抵抗時首選,作為二線藥物改善心排血量。起始劑量是0.05L g/(kg#m i n,每35分鐘增加0.05 0.10L g/(kg#m i n,最大劑量可達(dá)2L g/(kg#m i n,目標(biāo)是MAP>65mmH g。有報(bào)道腎上腺素可引起心肌耗氧量增加,心動過速及心律失常,其對內(nèi)臟血管的作用也不確定,可引起腸系膜充血。3.3去甲腎上腺素與多巴胺一樣,在眾多治療感染性休克

18、的血管活性藥物中最受關(guān)注。去甲腎上腺素升壓作用很強(qiáng),主要藥理作用是通過興奮A1-受體收縮外周血管,通過B1-受體增加心率和心肌收縮力,而通過B2-受體擴(kuò)張周圍血管的作用很小,總的血流動力學(xué)效果是增加全身動脈壓、心臟收縮力和心排血量。動物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用已經(jīng)證明去甲腎上腺素在膿毒性休克時能提高血壓,增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率。在多巴胺抵抗、暖休克時首選使用。起始劑量0.05L g/(kg#m i n,每35分鐘增加0.050.10L g/ (kg#m i n,最大量12L g/(kg#m i n,使MAP達(dá)65mmH g,過高會增加心臟后負(fù)荷。個體對兒茶酚胺反應(yīng)的差異很大,用藥要注意個體化原則。若

19、有受體敏感性下調(diào),出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗,有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管升壓素,此類藥物發(fā)揮作用不受A受體影響。成年人資料顯示,膿毒癥患者應(yīng)用去甲腎上腺素未發(fā)現(xiàn)減少腎臟血流的不良反應(yīng),療效優(yōu)于多巴胺。在兒童尚無比較資料,故仍推薦多巴胺作為首選,去甲腎上腺素為次選。3.4血管升壓素或血管緊張素此類藥物不受A-受體影響,當(dāng)A-受體敏感性下降,去甲腎上腺素抵抗的難治性休克可考慮選用。臨床資料提示使用小劑量血管升壓素(0.04I U/m in補(bǔ)充內(nèi)源性血管升壓素不足是有效的,但對病死率和生存率的改善尚有爭議。目前兒科報(bào)道不多,故不推薦代替多巴胺和去甲腎上腺素應(yīng)用。近期建議應(yīng)用長效血管升壓素類似物甘

20、氨酸升壓素作為膿毒性休克治療藥物,雖然有改善血壓作用,但卻使心排血量下降、局部血流減少,故尚需觀察。3.5正性肌力藥物膿毒性休克伴心功能障礙,療效欠佳時常合用。3.5.1多巴酚丁胺為非選擇性B-受體激動劑,A 效應(yīng)弱。多巴酚丁胺通過B1-受體的正性肌力作用(增加心肌收縮力改善心肌舒張功能,是增加心排血量的一線用藥;通過B2-受體的作用改善腸黏膜血管的血流分布,提高膿毒性休克患者的腸黏膜pH,i增加肌酐清除率,改善肝、腎等內(nèi)臟器官的灌注,有利于肝、腎功能的恢復(fù)。一般劑量為2.510L g/(kg#m i n,每35分鐘增加 2.5L g/(kg#m i n,最大不超過20L g/(kg#m i

21、n。小劑量時對心率的影響較小,較少引起心動過速,劑量大時1520L g/(kg#m i n心率增快。當(dāng)C VP正常時仍灌注差,乳酸高,SvO2低,影像學(xué)檢查見心臟增大(有時心影可正常、肺充血等提示心肌功能障礙時最好選用多巴酚丁胺。若存在低血壓時應(yīng)聯(lián)合多巴胺或其他縮血管藥物。多巴酚丁胺抵抗者,可用腎上腺素;若存在兒茶酚胺抵抗,可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)。3.5.2磷酸二酯酶抑制劑是不依賴于B-受體系統(tǒng)的非苷類、非兒茶酚胺類強(qiáng)心藥物,通過抑制磷酸二酯酶Ó和增加心肌細(xì)胞內(nèi)c AM P的濃度(使鈣濃度增高來改善心肌收縮和擴(kuò)張功能,降低體、肺血管阻力,不增加心肌耗氧量,作為B-受體脫

22、敏的結(jié)果還可以避免兒茶酚胺耐受的發(fā)展,兒茶酚胺抵抗時可選用。此類藥物半衰期較長,達(dá)23小時,在兒科感染性休克中不作為一線藥物。因?yàn)橛羞t發(fā)性血管擴(kuò)張效應(yīng),應(yīng)密切監(jiān)測血壓。氨力農(nóng)0.51.0m g/kg靜注后5 10L g/(kg#m i n維持。米力農(nóng)作用強(qiáng),為氨力農(nóng)10 30倍,劑量以2575L g/(kg#m in開始緩慢靜注,以后0.250.75L g/(kg#m i n;依諾昔酮具有正性肌力和擴(kuò)張血管作用。靜脈注射后1030分鐘達(dá)最大效應(yīng),維持36小時。3.6硝普鈉硝普鈉為強(qiáng)力速效血管擴(kuò)張劑,對阻力血管和容量血管都有擴(kuò)張作用,可降低心臟前后負(fù)荷,對心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力、腎上腺

23、素抵抗的患兒適用。在充分液體復(fù)蘇及使用正性肌力藥物基礎(chǔ)上,劑量0.58.0L g/(kg#m in,從小劑量開始避光使用,穩(wěn)定后減量,同時密切關(guān)注血壓。3.7莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿(654-2、東莨菪堿、長托寧等。為M-膽堿能受體阻斷藥,可消除血管痙攣,增加組織灌注,顯著改善外周微循環(huán),保護(hù)重要器官功能,使用后面色紅潤,血壓回升,呼吸好轉(zhuǎn),休克癥狀體征好轉(zhuǎn)。654-2每次劑量為0.5 1.0mg/kg靜注,必要時1530分鐘1次。長托寧(鹽酸戊乙奎醚是我國新研制的新型抗膽堿藥,作用較654-2顯著,不良反應(yīng)少。在應(yīng)用血管活性藥物時,要注意個體化,按具體情況選擇不同藥物,適時調(diào)整劑量、種類和速度,必要時更換藥物或聯(lián)用。在治療過程中進(jìn)行動態(tài)評估,使血流動力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。停用前要逐漸減量,切勿突然停藥,應(yīng)逐漸減少用藥劑量,必要時小劑量可持續(xù)數(shù)天。參考文獻(xiàn):1M arti n GS,M ann i no D M,Eaton S,et a.l The ep i de m i ology of sep-sis i n the Un ite S tat es fro m1979t h rough20