糖尿病心臟病的中醫(yī)藥治療近況

1、    糖尿病心臟病的中醫(yī)藥治療近況方煥松 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(510405)關(guān)鍵詞：糖尿病;心臟病;中醫(yī)藥治療;綜述心臟病變是DM最嚴(yán)重而突出的問題，約占DM患者死亡原因結(jié)果的70%?！皬慕堤侵委煹饺娣乐涡难芪ｋU(xiǎn)因素”被稱為“2型DM防治策略的革命”。而對此運(yùn)用中醫(yī)理論對糖尿病心臟病變的臨床研究正在逐步深入，取得了一些成績，現(xiàn)就近四年來有關(guān)中醫(yī)藥防治糖尿病心臟病變的研究進(jìn)展，綜述如下。糖尿病心臟病 (Diabetic Cardiopthy DC) 病名由Ledet于 1979年首先提出， 目前在內(nèi)分泌界得到普遍公認(rèn)。其包括冠狀動脈粥樣硬化

2、性心臟病(冠心病)糖尿病性心肌病、微血管病變和自主神經(jīng)功能紊亂所致的心率及心功能失常等。 發(fā)病年齡輕，發(fā)展快，患病率與病死率高，極易發(fā)生心律失常、心衰和猝死，是糖尿病多種并發(fā)癥中危害生命最嚴(yán)重的一種。如李氏1通過對廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院2005年住院的1000例DM病例的心血管及神經(jīng)并發(fā)癥比較結(jié)果顯示，心臟病組，其并發(fā)腎病、高血壓病、腦梗死及動脈硬化發(fā)生率顯著高于非心臟病組(P<0.01)。姚氏2調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病伴全血黏度升高(占50%)，這也是其易并發(fā)心臟病的重要因素。糖尿病心臟病是在糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種并發(fā)癥，中醫(yī)古代文獻(xiàn)無此病癥概念。據(jù)其臨床表現(xiàn)為心痛、心悸、胸悶、心慌、乏力等

3、證候，可歸屬中醫(yī)“消渴”、“胸痹”、“心痛”、“驚悸”、“怔忡”等范疇，故稱其為消渴心病。1 發(fā)病機(jī)制糖尿病心臟病在祖國醫(yī)學(xué)中，既屬消渴病，又屬心病，如諸病源候論有“消渴重，心中疼”。而歷代醫(yī)家所述的消渴繼發(fā)心痛、胸悶等皆屬消渴心病范疇。自從名家祝湛予3創(chuàng)立糖尿病血瘀學(xué)說以后，許多學(xué)者從基礎(chǔ)到臨床等方面對瘀血病機(jī)進(jìn)行了較為深入的研究，普遍認(rèn)為血瘀為糖尿病血管并發(fā)癥的普遍病機(jī)。而鄭穎曄4則認(rèn)為痰瘀互結(jié)在糖尿病并發(fā)心臟病有很大影響。劉氏5也認(rèn)為痰和瘀具有依存互根關(guān)系。對此楊氏6提出無形之痰與瘀血的互相膠結(jié)于心之絡(luò)脈是心內(nèi)微型癥積的病理生理基礎(chǔ)，并指出消渴病心病，其病位在心，發(fā)病與肝、腎、脾(胃)諸

4、臟有關(guān)，是在氣血陰陽失調(diào)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)心氣、心陰、心血、心陽不足和虛衰，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等痹阻心脈，基本病機(jī)是氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)，心脈痹阻，正如諸病源候論·消渴云：“小便利則津液竭，津液竭則經(jīng)絡(luò)澀?！笔聦?shí)上消渴病的基本病機(jī)為陰津虧耗，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，病程遷延。陰損耗氣而致氣陰兩傷。無淪是從中醫(yī)病機(jī)理論來說，還是從現(xiàn)代臨床研究來看，都可以說明，痰瘀因素在糖尿病患者體內(nèi)的生成具有客觀存在性。糖尿病為痰和血瘀的化生提供了基本物質(zhì)條件。2 辨證分型如楊氏7主張將消渴病心病分為肝郁氣滯、血脈瘀阻、濕熱內(nèi)停、熱毒侵襲、痰濁中阻、水飲內(nèi)停、陰寒凝結(jié)。肖氏等8結(jié)合臨床實(shí)際分為5

5、型：濕熱(痰濁) 困脾型、陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、血瘀脈絡(luò)型、陰陽兩虛、血瘀水停型。呂氏9主張分為初期的陰虛燥熱證;中期的氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò);晚期的陰陽兩虛，痰瘀互結(jié)。許氏等10從醫(yī)療實(shí)踐出發(fā)認(rèn)為可分為氣虛血瘀型、氣滯血瘀型、痰濁瘀阻型、氣陰兩虛型。通過比較可以看出，雖然分型不同，但其中以陰虛血瘀型、氣陰兩虛型、寒凝血瘀型、痰濁中阻型較多見。3 治法方藥3.1 分型用藥 辨證分型不同，相應(yīng)的治法與方劑藥物也隨之變化。臨床流行病學(xué)調(diào)查表明，糖尿病患者發(fā)生血瘀證的比例極高，即使臨床沒有血瘀表現(xiàn)的患者也處于一種隱性血瘀或微觀血瘀證，故大多臨床醫(yī)生主張活血化瘀法貫穿始終，即全程活血，只是程度上有所不同

6、。3.1.1 滋陰補(bǔ)腎 養(yǎng)心通絡(luò) 適用于陰虛血瘀型。 代表方如六味地黃湯、左歸丸等。常用藥物有丹參、桃仁、紅花、生地、山藥、澤瀉、山茱萸、附子。3.1.2 益氣養(yǎng)陰 活血通絡(luò) 適用于氣陰兩虛型。代表方生脈散、麥門冬湯、人參養(yǎng)營湯加減等。常用藥物有黃芪、麥冬、五味子、黃精、紅花、丹參、太子參。3.1.3 通陽散寒 化瘀開痹 適用于寒凝血瘀型。代表方瓜蔞薤白有四逆湯，瓜蔞薤白白酒湯合丹參飲加減等。常用藥物有： 附子、干姜、桂枝、赤石脂、杜仲、川斷、牛膝。3.1.4 通陽豁痰 化瘀止痛 適用于痰濁中阻型。代表方瓜蔞薤白白酒湯合丹參飲，二陳湯合桃紅四物湯加減。常用藥物有：陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、瓜蔞、

7、薤白、郁金、紅花、旋覆花、川芎、丹參、僵蠶。臨證也可適當(dāng)加減以下藥物：毛冬青、赤芍、丹參、葛根、川芎、瓜蔞、白蒺藜、山楂、海風(fēng)藤。3.2 專方論治 根據(jù)糖尿病心臟病癥狀，許多臨床醫(yī)生結(jié)合經(jīng)驗(yàn)確定某一治療大法，制定相應(yīng)的主方，按照癥情靈活加減治療。如祝諶予3以降糖生脈方治療患者120例，癥見心痛頻作或心痛徹背者，加冠心方，或加菖蒲配郁金，羌活配菊花兩組對藥，其有效率達(dá)76%。林氏11自擬活血化瘀方治療糖尿病心臟病125例。基本方：桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、丹參、赤芍、牛膝、郁金。結(jié)果總有效率達(dá)92%。付氏等12采用甘露降糖散治療(人參、麥門冬、瓜蔞、薤白、郁金、生地黃各15 g ，黃芪35 g，水

8、蛭粉、三七粉各 5 g)，治療組(156例)經(jīng)治療后總有效率為84.7%，對照組為 68.14%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，兩組間有顯著差異(P<0.05)。4 實(shí)驗(yàn)研究楊氏7使用益氣養(yǎng)陰、化痰消瘀通絡(luò)功效的中藥復(fù)方治療早期糖尿病心臟病取得較好療效，實(shí)驗(yàn)研究表明中藥復(fù)方可以明顯減輕糖尿病動物的心肌壞死程度，縮小壞死范圍，減輕心肌纖維間PAS陽性物質(zhì)的沉積，減輕心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的損傷，減輕心肌毛細(xì)血管基底膜的增厚和血管壁中PAS陽性物質(zhì)的沉積;而臨床研究表明該藥可以明顯改善心功能、糾正糖和脂肪代謝紊亂、減輕蛋白非酶促糖基化、改善微循環(huán)、提高胰島素敏感性等。樸元林等13用四氧嘧啶誘導(dǎo)雄性Wi

9、star大鼠制成DM模型，以六味地黃湯治療進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其可明顯降低血糖，消除心肌中自由基，抑制心肌中脂質(zhì)過氧化，且此作用并不通過提高過氧化氫酶活性來達(dá)到。李氏14通過研究不同治法對STZ致糖尿病大鼠心臟病變超微結(jié)構(gòu)影響及復(fù)加冠狀動脈結(jié)扎致心肌缺血的預(yù)防作用，采用清潔級SD雄性大鼠， 隨機(jī)分為正常組、造模組、模型+中藥組，采用加味桃核承氣湯進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)模型+治療+結(jié)扎組，雖缺血面積尚未達(dá)到正常+結(jié)扎組水平(P<0.05)，但已較模型組有顯著改善(P<0.01)，存活率提高(P<0.05)，已接近正常水平。其異律率也呈現(xiàn)正常<治療<模型趨勢。5 展望通過以上

10、討論，可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療糖尿病心臟病變有一定的優(yōu)勢，不僅體現(xiàn)在辨證的靈活上，較好緩解患者的癥狀等方面，且實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療可以減輕心肌細(xì)胞損壞程度與改善微循環(huán)障礙。但是在今后的研究中有必要組織大規(guī)模臨床調(diào)查 ，在掌握大量臨床證候特點(diǎn)的基礎(chǔ)上認(rèn)識本病在各個不同時期的病因病機(jī)及其轉(zhuǎn)化，從而豐富和加深對糖尿病心臟病變本質(zhì)的認(rèn)識。同時對糖尿病并發(fā)癥早期無明顯癥狀的亞臨床階段予以重視，制定出相應(yīng)的治療原則和有效方藥，這對于控制DM整體病情發(fā)展，延長患者壽命，提高生活質(zhì)量，減輕國家、社會、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要的意義。F參考文獻(xiàn)1 李賽美,李易崇,李偉華,等.糖尿病心臟病證候特征及演變規(guī)律J.中華中醫(yī)藥

11、雜志,2007,22(8):574.2 姚虹.糖尿病的心血管問題J.中華醫(yī)藥衛(wèi)生雜志,2005,2(3):58-59.3 董振華.祝諶予經(jīng)驗(yàn)集M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:42-43.4 鄭穎曄.淺談糖尿病心血管病變的痰瘀因素J.黑龍江中醫(yī)藥,2008,13(5):8-10.5 劉喜明.2型糖尿病血瘀證的診斷與治療方法J.中醫(yī)雜志,2007,48(12):1125-1127.6 楊曉暉.試論絡(luò)脈病變是早期糖尿病心臟病的病理基礎(chǔ)J.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2005,28(3):86-87.7 楊曉暉.糖尿病心臟病的中醫(yī)分期辨治J.北京中醫(yī),2006,25(7):404-405.8 肖燕倩,楊志新,郭美珠.2型糖尿病胰島素抵抗(IR)與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究J.中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2007,25(4):744-745.9 王至婉.呂靖中教授運(yùn)用活血化瘀法治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)介紹J.新中醫(yī),2007,39(12):5-6.10 許莉嘉,凌在榮,王燕.糖尿病合并冠心病辨治體會J.中國中醫(yī)藥信息雜志, 2006,13(6):79-80.11 林桐峰.中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病血瘀證125例J.福建中醫(yī)藥,2007,38(6):31-32.12 付春梅,郭力,王梅.甘露降糖散治療糖尿