小兒反復呼吸道感染中西醫(yī)研究近況

1、小兒反復呼吸道感染中西醫(yī)研究近況            【關鍵詞】  呼吸道感染       小兒反復呼吸道感染（Recurrent respiratory tract infection，RRTI），簡稱“復感兒”，是指呼吸道感染年次數(shù)在8次左右 1 ，并排除原發(fā)性免疫缺陷病及與肺、氣管及心臟先天性畸形、胃食管反流等疾病相關者。其特點是反復發(fā)作，病程遷延，嚴重影響患兒生長發(fā)育和身心健康。近年來，復感兒的防治普遍受到

2、重視，并取得可喜的成效。本文試就近10年來有關RRTI的診斷、發(fā)病機制、防治等方面的文獻資料加以綜述。1 診斷本病自1987年全國小兒呼吸道疾病學術(shù)會議后有了統(tǒng)一的診斷標準，見表1。表1 小兒反復呼吸道感染診斷標準 （略）祖國醫(yī)學無此病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，似屬“體虛感冒”等范疇 2 。2 發(fā)病機制2.1 現(xiàn)代醫(yī)學研究 現(xiàn)代醫(yī)學研究結(jié)果表明，本病的發(fā)病機制主要與免疫功能紊亂和營養(yǎng)物質(zhì)缺乏有關，二者之間又相互影響 3 。復感兒的免疫功能失調(diào)涉及細胞免疫、體液免疫、細胞因子活性、代謝酶等方面。既往研究表明，腺苷脫氨酶（ADA）是與免疫功能有密切關系的核酸代謝關鍵酶。此酶缺乏可導致T和B細胞功能損傷。

3、另外微量元素與機體免疫功能亦密切關系。在體液免疫方面，李琳等 4 采用透射比濁法對100例復感兒作IgA、IgG、IgM的測定，結(jié)果顯示IgA、IgG顯著降低，IgM顯著升高。蔣利平 5 報道IgG亞類缺陷病與RRTI的關系密切，是一種常見的體液免疫缺陷病。近年研究發(fā)現(xiàn)RRTI患兒同時存在T細胞免疫功能紊亂，認為RRTI主要與細胞免疫及細胞因子調(diào)節(jié)異常有關，并可影響體液免疫功能。細胞因子作為細胞間信息交流的“語言”，參與免疫應答及免疫調(diào)節(jié)的全過程。呂竟 6 等報道復感兒存在紅細胞免疫功能低下，紅細胞C3b受體花環(huán)率隨病情加重呈明顯下降的趨勢，提示紅細胞免疫功能的低下與復感兒的發(fā)病機制有關，并在

4、其中起著不可忽視的作用。而李樺7 認為病毒感染的主要靶細胞是CD4，病毒感染時免疫活性細胞處于疲憊狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。馬少春等研究表明 8 ， RRTI患兒CD4、CD4/CD8明顯低于正常兒童（P<0.01），IgA、IgM、IgG亦低于正常兒童，外周血淋巴細胞凋亡顯著高于正常兒童（P<0.01）。?？似?9 發(fā)現(xiàn)RRTI患兒IgG水平治療前后均低于健康組（P<0.05）;RRTI發(fā)作期T淋巴細胞亞群低于健康組（P<0.05），血清sIL-2R水平較健康組明顯增高（P<0.05）;緩解期該異常仍然繼續(xù)存在（P<0.05），且與發(fā)作期無差異（P>0.0

5、5）。提示RRTI患兒存在體液免疫功能異常，但它并不占主導地位;細胞免疫功能的持續(xù)異常是RRTI反復發(fā)生的病因所在。CD4細胞的降低及sIL-2R水平的增高是RRTI發(fā)病機制的重要環(huán)節(jié)，血清sIL-2R水平的動態(tài)變化可作為RRTI治療及判斷預后的客觀依據(jù)。2.2 祖國醫(yī)學的認識 （1）臟腑功能不足:張湘屏等 10 認為本病之機制應責之于肺、脾、腎不足而致氣虛血瘀，多表現(xiàn)在指紋紫滯、微循環(huán)障礙等方面。李富漢 2 認為本病多由肺衛(wèi)不固，脾腎虛弱引起。王小青等 11 認為小兒有“腎常虛”的生理特點，復感兒由于反復發(fā)作，“久病必虛”、“久病及腎”，治療上在健脾益氣外應注重補腎的方法。（2）營衛(wèi)不和:江

6、育仁 12 認為本病屬營衛(wèi)失和所致，強調(diào)復感兒的發(fā)病機制關鍵“不在邪多而在正虛”;復感兒在某種因素作用下，形成“營衛(wèi)不和”體質(zhì)，從而對呼吸道病毒有“易感性”和容易發(fā)生呼吸道感染的“傾向性”。（3）積滯實證:也有認為小兒反復呼吸道感染并非全屬虛證。畢可恩等 13 通過對肺脾氣虛及積滯實證患兒進行免疫指標的檢驗，發(fā)現(xiàn)積滯實證的小兒也容易發(fā)生反復呼吸道感染。（4）虛實夾雜:不少學者認為本病虛實夾雜，虛在脾、肺、腎三臟，邪為寒、痰、熱，補虛祛邪需同治 14 。3 治療3.1 西藥治療 主要是使用免疫調(diào)節(jié)劑及補充營養(yǎng)物質(zhì)。3.1.1 卡介苗素 為卡介苗提取物，是一種較強的免疫增強劑，能增強人體免疫功能，

7、促進單核吞噬細胞系統(tǒng)增生，激活T淋巴細胞，使之釋放各種淋巴因子。劉寶鳳等 15 用滅活卡介苗治療復感兒，治療前后IgG、IgA、IgM相比較有明顯差異（P<0.01）。3.1.2 胸腺肽 韓明亮等 16 用胸腺肽治療復感兒40例，每次5mg肌肉注射，每周2次，病情穩(wěn)定后改為每周1次，6周為1療程，近期總有效率92.5%，治療后血CD3、CD4明顯高于治療前（P<0.01）。3.1.3 甲氰咪胍 可解除含組胺H 2 受體的T淋巴細胞的免疫抑制，提高淋巴細胞轉(zhuǎn)化率。祝宏杰 17 對50例復感兒應用甲氰咪胍1520mg/（kg?d），分3次口服，每2周連服5天，3個月為1療程，總有效率9

8、8%。3.1.4 左旋咪唑 可增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力，提高機體抵抗力。馬融等 23 用左旋咪唑2.5mg/（kg?d），分2次服，每周連服2天，2個月為1療程，治療復感兒30例，總有效率56.7%。服藥后，患兒唾液sIgA和PHA皮試均較治療前好轉(zhuǎn)（P<0.05）。3.1.5 卡慢舒 戴家熊等 18 用卡慢舒溶液治療RRTI219例，療效為87.2%?？嫒芤嚎诜笮叵僭龃螅叵偌毎龆?，并選擇性地刺激細胞，提高機體免疫力，提高淋巴細胞對數(shù)，IgA、IgG的含量，增強體質(zhì)，是一種較好的免疫促進劑。3.1.6 轉(zhuǎn)移因子 是由致敏T淋巴細胞產(chǎn)生的一種淋巴因子，能將供體的細胞免疫活性轉(zhuǎn)移

9、給受體，從而激發(fā)或增強后者的細胞免疫功能，提高機體防御機能，近年用于防治RRTI收到良好效果 19 。廖舜貞等 20 報道轉(zhuǎn)移因子對復感兒有遠期治療效果。3.1.7 其它 維生素A、鋅、干擾素、免疫球蛋白、鐵免疫核糖核酸（IRNA）等，均有用于預防和治療反復呼吸道感染的報道。3.2 中醫(yī)藥治療3.2.1 扶正固本 多數(shù)觀點認為小兒反復呼吸道感染是由肺、脾、腎不足，尤其是肺脾氣虛引起，治療應從肺、脾、腎入手 21 。3.2.1.1 益氣固表，調(diào)和營衛(wèi) 陳茵等 22 用益氣固表湯（北芪、太子參、茯苓、白術(shù)、陳皮、生龍骨、生牡蠣、雞內(nèi)金、防風）內(nèi)服，治療小兒反復呼吸道感染136例，結(jié)果顯效71例，有

10、效58例，總有效率95%;且治療前后IgG、IgA、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8等各項免疫指標比較差異有顯著性。馬融等 23 用防感口服液（黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗、龍骨、牡蠣）治療RRTI，將131例復感兒分為空白對照組15例，左旋咪唑組30例，治療組86例，服藥2個月后觀察療效。結(jié)果治療組顯效率66.2%，左旋咪唑組顯效56.7%;兩組相比，療效差異有顯著性。臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，中藥組能明顯改善癥狀、減少發(fā)病次數(shù)、縮短病程。江育仁 12 以桂枝加龍骨牡蠣湯加黃芪制成口服液治療68例，療效（97.7%）顯著高于左旋咪唑?qū)φ战M（86.7%）。3.2.1.2 健脾益氣，實后天之本 北京

11、市中醫(yī)醫(yī)院 24 以復康靈糖漿（人參、黃芪、靈芝、黃精、北沙參、五味子）治療本病，23個月為1個療程，并隨訪3個月，結(jié)果觀察240例，顯效179例，有效52例，總有效率96.3%。丁惠玲 25 用兒科專家徐蔚霖擬定的寶根1號（黨參、白術(shù)、五味子、扁豆、肉豆蔻、仙鶴草、功勞葉等）治療RRTI100例，2個月為1個療程，每2周隨訪1次，停藥6個月后隨訪，并檢測服藥后的紅細胞受體花環(huán)率（C3b）及紅細胞免疫復合物花環(huán)率（CIC），結(jié)果經(jīng)1個療程后顯效52例，總有效率達90.2%，并測健康兒童C3b、CIC做對照，發(fā)現(xiàn)復感兒C3b明顯低于正常值，C3b值治療前后比較差異有非常顯著性（P<0.01

12、），CIC值治療前后比較差異有顯著性（P<0.05），提示復感兒為繼發(fā)性紅細胞免疫功能降低，而中藥寶根1號可使其功能提高。3.2.1.3 補腎填精，固先天之本 柯新橋等 26 用BA防喘膠囊（由黃芪、雄蜂蛹、紫河車、太子參、淫羊藿等組成）治療本病62例，西藥對照組30例肌注人血丙種球蛋白，總有效率分別為93.6%、73.3%，P<0.01。王小青等 27 根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的研究進展和臨床體會，闡明腎虛是反復呼吸道感染的病機，臨床運用補腎法治療本病，療效顯著。3.2.2 標本兼治 近年來，對復感兒的病因病機認識更加 合理，不單強調(diào)正氣虛，也注意到兼有邪實，如熱毒、痰濕、食積等，方藥組成也注意到扶正祛邪兼顧。郭萍等 28 將60例反復呼吸道感染的患兒隨機分為治療組和對照組，治療組采用標本兼顧、補益肺脾腎兼以祛邪除痰的分型辨證施治，對照組采用肌注轉(zhuǎn)移因子，進行臨床療效對比觀察。結(jié)果治療組（30例）有效率90.0%，對照組（30例）有效率66.7%，兩組比較經(jīng)統(tǒng)計學處理差異有顯著性（P<0.05）;治療組治療后食少、多汗、便溏、面黃、肢冷等癥狀和體征明顯改善，且免疫功能明顯提高。余德釗 29 提出復感兒雖以肺脾氣虛為發(fā)病根本，但外邪襲肺、痰邪