2017抗菌藥物臨床應用督導醫(yī)療機構自查表

1、.附件 12017年抗菌藥物臨床合理應用督導工作表（醫(yī)療機構）?。ㄊ校┳灾螀^(qū)： 醫(yī)療機構名稱： 工作內容工作要點備注一、嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關要求（ 一）落實抗菌藥物分級管理和醫(yī)師處方權限管理要求1.醫(yī)師抗菌藥物處方權限授予有正式文件。2.制定本機構抗菌藥物供應目錄。3.醫(yī)療機構抗菌藥物供應目錄在2017年4月4日前向核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生計生行政部門備案。4.抗菌藥物供應目錄嚴格按照抗菌藥物品種品規(guī)要求，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型控制在3個品規(guī)內。二、加強抗菌藥物臨床應用管理技術支撐體系建設（二）加強學科建設、人才培養(yǎng)5.出臺加強感染科、臨床微生物室和臨床藥學等相關學科建設

2、規(guī)劃方案。醫(yī)療機構感染科床位數(shù)張，臨床微生物實際從業(yè)人員數(shù)人，抗感染臨床藥師人。6.制定涵蓋感染性疾病診療、疑難疾病會診、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物應用管理等相關內容的診療體系的建設方案。7.制定醫(yī)師、藥師、微生物檢驗人員和管理人員培訓方案，提高合理使用抗菌藥物的技術能力和管理能力。（三）抗菌藥物臨床應用管理和臨床路徑管理有效結合、加強醫(yī)療機構信息化建設8.將抗菌藥物臨床應用管理和臨床路徑管理有效結合，發(fā)揮臨床路徑在規(guī)范診療行為、促進合理用藥工作中的作用。隨機抽查10份已納入臨床路徑病歷，查看診療過程、藥物應用是否合理。9.制定加強醫(yī)療機構信息化建設方案，發(fā)揮信息技術對抗菌藥物臨床應用管理的技術支

3、撐作用。三、加強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測與評價（四）加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評價10.參加國家或省級抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網，建立本機構的抗菌藥物臨床應用監(jiān)測中心，配備相應的設備、設施和人員條件，保障工作運行良好。醫(yī)院提供參網作證材料，現(xiàn)場查看設備、設施和人員配備情況。11.數(shù)據收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時。12.根據監(jiān)測情況，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。查看醫(yī)院提供資料（如抗菌藥物管理工作組相關記錄，或藥學、醫(yī)務、院感等部門的工作記錄）。（五）加強細菌耐藥監(jiān)測與評價13.參加國家或省級細菌耐藥監(jiān)測網，建立本機構的細菌耐藥監(jiān)測中心，配備相應的設備、設施和人員條件，保障工作運行良好。醫(yī)

4、院提供參網作證材料，現(xiàn)場查看設備、設施和人員配備情況。14.數(shù)據收集、上報、統(tǒng)計、分析準確及時。15.根據監(jiān)測情況，建立細菌耐藥預警機制。查看醫(yī)院是否有細菌耐藥預警的制度，查看2016年的資料（如細菌耐藥監(jiān)測、統(tǒng)計資料，抗菌藥物工作組會議記錄等）。四、加強抗菌藥物臨床應用重點環(huán)節(jié)管理（七）加強特殊使用級抗菌藥物管理16.制定預防使用、聯(lián)合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理文件。17.制定碳青霉烯類以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物使用管理文件。18.規(guī)定特殊使用級抗菌藥物必須經具有相應處方權限的醫(yī)師開具處方，并經具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意后，方可使用。隨機抽查10份特殊使用抗菌藥物患

5、者病歷，查看是否有會診記錄。19.檢查門診特殊使用級抗菌藥物使用情況。隨機抽取110份門診處方，按順序查前100份（同一患者多份處方視為1份），查看是否使用特殊使用級抗菌藥物。20.檢查接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢情況。隨機抽查接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者病歷20份，計算特殊使用級抗菌藥物使用前微生物送檢率（按規(guī)定送檢率應不得低于80%）。21.對碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物實施專檔管理。22.臨床科室按要求填報碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物使用信息。隨機抽查10份接受特殊使用級抗菌藥物治療患者病歷，查看臨床科室是否填報對應患者的

6、特殊使用信息表。23.指定專人定期收集、匯總本單位碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表，并進行數(shù)據分析。五、加大公眾宣傳教育力度（八）加大公眾宣傳教育24.利用傳統(tǒng)媒體和互聯(lián)網、微博、微信等新媒體，廣泛宣傳抗菌藥物合理應用知識，提高公眾對細菌耐藥危機的認識。25.對患者進行合理應用抗菌藥物教育指導，糾正自我抗菌藥物治療行為。附件2醫(yī)療機構碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表XXX醫(yī)院（自行修改）科室名稱：  統(tǒng)計期間：20 年 月 日至20 年 月 日 科主任簽字： 用藥病人信息用藥信息通用名姓名病歷號

7、主要診斷藥物用法感染性疾病科科是否會診使用前是否微生物送檢是否緊急情況下使用處方醫(yī)師處方時間審方藥師美羅培南123456支氣管擴張合并感染500mg/q12h是是否李某20170103王某附件3抗菌藥物臨床應用管理責任部門和責任人信息表醫(yī)療機構名稱： 責任部門責任人職務聯(lián)系地址郵編辦公電話傳真電子郵箱手機                  附件4抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求醫(yī)療機構名稱： 醫(yī)療機構性質：三級綜合

8、醫(yī)院；二級綜合醫(yī)院；口腔醫(yī)院；腫瘤醫(yī)院； 兒童醫(yī)院； 精神病醫(yī)院； 婦產（婦幼保?。┽t(yī)院序號指標公式（或釋義）要求三級綜合醫(yī)院二級綜合醫(yī)院口腔醫(yī)院腫瘤醫(yī)院兒童醫(yī)院精神病醫(yī)院婦產醫(yī)院（婦幼保健院）1抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機構藥品采購目錄中抗菌藥物品種數(shù),復方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計在品種數(shù)內同一通用名稱抗菌藥物注射劑型 具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購口服劑型 具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購頭霉素類抗菌藥物品規(guī)三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物品規(guī)口服劑型

9、注射劑型碳氫霉烯類抗菌藥物注射劑型品規(guī)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)深部抗真菌類藥物品種2特殊使用級抗菌藥物使用量占比特殊使用級抗菌藥物占抗菌藥物使用量百分率=特殊使用級抗菌藥物使用量（累計DDD數(shù)）同期抗菌藥物使用量（累計DDD數(shù)）×100%3抗菌藥物使用率門診患者抗菌藥物使用率門診患者使用抗菌藥物的百分率=門診患者使用抗菌藥物人次同期門診總人次×100%急診患者抗菌藥物使用率急診患者使用抗菌藥物的百分率=急診患者使用抗菌藥物人次同期急診總人次×100%住院患者抗菌藥物使用率住院患者使用抗菌藥物的百分率=出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)同

10、期出院總例數(shù)×100%4住院患者抗菌藥物使用強度抗菌藥物使用強度=住院患者抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）同期收治患者人天數(shù)×100注：同期收治患者人天數(shù)同期出院患者人數(shù)×同期出院患者平均住院天數(shù)5I類切口手術預防用抗菌藥物比例類切口手術預防用抗菌藥物百分率=類切口手術預防用藥例數(shù)同期類切口手術總例數(shù)×100%6I類切口手術預防使用抗菌藥物合理情況類切口手術預防用抗菌藥物療程24小時的百分率類切口手術預防用藥療程24小時百分率=類切口手術預防用藥24小時的例數(shù)同期類切口手術預防用藥總例數(shù)×100%類切口手術預防用抗菌藥物時機合理率類切口手術預防用

11、藥時機合理率=類切口手術前0.5-1.0小時內給藥例數(shù)同期I類切口手術預防用藥總例數(shù)×100%類切口手術預防用抗菌藥物品種選擇合理率類切口手術預防用藥品種選擇適宜的百分率=類切口手術預防用藥品種選擇符合指南的例數(shù)同期I類切口手術預防用藥總例數(shù)×100%7住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比住院患者抗菌藥物靜脈輸液占靜脈輸液百分率=住院患者抗菌藥物靜脈輸液例數(shù)同期住院患者靜脈輸液總例數(shù)×100%8靜脈輸液使用率門診患者靜脈輸液使用率門診患者靜脈輸液使用率=門診患者靜脈輸液使用人次同期門診患者總人次×100%急診患者靜脈輸液使用率急診患者靜脈輸液使用率=急診患者靜脈

12、輸液使用人次同期急診患者總人次×100%住院患者靜脈輸液使用率住院患者靜脈輸液使用率=住院患者靜脈輸液使用例數(shù)同期住院患者總例數(shù)×100%9住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)=住院患者靜脈輸液總袋瓶數(shù)同期住院患者實際開放總床日數(shù)10接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標本）送檢率接受抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率=使用抗菌藥物治療的住院患者微生物標本送檢例數(shù)同期使用抗菌藥物治療的住院患者總例數(shù)×100%接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使

13、用前微生物（合格標本）送檢率接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率=使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物標本送檢例數(shù)同期使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者總例數(shù)×100%住院用特殊使用級抗菌藥物患者病原學（合格標本）檢查百分率接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率=使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物標本送檢例數(shù)同期使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者總例數(shù)×100%11處方點評每月接受處方點評的醫(yī)師比例每月接受處方點評的醫(yī)師比率=每月接受處方點評的醫(yī)師人次具有抗菌藥物處方權的醫(yī)師人次×100%每位接受處方點評醫(yī)師被點評處方（醫(yī)囑）數(shù)量說明：1. 醫(yī)療機構確因診療工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定的，按照抗