(完整word版)家庭醫(yī)生簽約服務工作操作規(guī)范手冊(試行版)(word文檔良心出品)

1、家庭醫(yī)生簽約服務工作操作規(guī)范手冊一、功能定位（一）開展家庭醫(yī)生簽約服務，是推進分級診療實現有序就醫(yī)、 提升人民健康水平的重要抓手，是推動社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生服務模 式轉變、整合基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生資源、強化社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生 服務網絡功能的重要舉措，對于推進健康中原建設，促進醫(yī)療衛(wèi)生工 作重心下移、資源下沉，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求， 實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標具有積極意義。（二）家庭醫(yī)生簽約服務，是轉變社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生服務 模式的制度性創(chuàng)新，由家庭醫(yī)生代表服務團隊與簽約居民簽訂服務協(xié) 議，明確雙方權利、義務和責任，建立長期、穩(wěn)定、信任的契約服務 關系，向簽約居民提供

2、綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康 管理服務，努力實現 平時健康有人管，需要服務有人幫（三）家庭醫(yī)生是簽約服務的第一責任人。家庭醫(yī)生團隊負責 向簽約居民提供簽約服務。社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構是簽約服務的 責任主體，負責團隊組建、任務分配和績效考核。區(qū)域內二級以上醫(yī) 院和專業(yè)公共衛(wèi)生機構負責為家庭醫(yī)生團隊提供技術和資源支持?？h（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門負責組織協(xié)調、搭建平臺和監(jiān)督管理。二、團隊建設（一）組建方式采取3+N”模式，組建家庭醫(yī)生簽約服務團隊。 3”是指家庭醫(yī) 生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）。 N”是指其他人 員。每個團隊明確1名負責人。1 .家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生主要

3、包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構注冊 全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），以及具備能力的 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。引導符合條件的 公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內科、婦科、 兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務。2 .護士。取得護士執(zhí)業(yè)證書，具有1年以上社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi) 生機構臨床工作經驗。3 .公共衛(wèi)生醫(yī)師。從事專業(yè)預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務 的公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）；公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機構 可暫由實際從事公共衛(wèi)生服務人員承擔。4 .其他人員。機構內具有資質的?？漆t(yī)師、藥師、婦幼保健人員、 健康管理師、心理咨詢師等

4、衛(wèi)生專業(yè)技術人員；二級以上醫(yī)院醫(yī)師、 退休返聘、臨聘專家、醫(yī)院對口支援專家；了解基本醫(yī)療衛(wèi)生知識、 熟悉并熱愛基層衛(wèi)生工作的衛(wèi)生計生專干、 殘疾人專職委員、村（居） 委會人員、社（義）工等非衛(wèi)生專業(yè)技術人員。（二）職責分工1 .團隊負責人。在社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構統(tǒng)一管理下， 負責 團隊組建及成員任務分工，制定團隊年度工作計劃和學習培訓計劃， 組織開展簽約服務和質控管理工作；負責團隊成員工作量統(tǒng)計匯總上報及績效獎勵分配；負責團隊內外部關系協(xié)調和團隊文化建設， 收集簽約居民的反饋意見，改善服務態(tài)度，改進服務方式，防范醫(yī)療衛(wèi)生 服務風險發(fā)生。2 .家庭醫(yī)生。掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況

5、、生活習慣，制定個性化健康管理方案；為簽約居民提供常見病和多發(fā)病診 治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導和轉診預約服務，診療過程中建立更新 完善簽約居民健康檔案，開展診間隨訪和健康管理；落實首診負責制， 引導簽約居民首診就醫(yī)選擇家庭醫(yī)生；組織并指導本團隊開展護理、 康復、健康教育、服務效果評估。3 .護士。掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、 生活習慣， 協(xié)助建立更新維護居民健康檔案、 開展診間隨訪及健康管理；協(xié)助家 庭醫(yī)生開展日常診療預約、會診和轉診的協(xié)調安排、轉診到位情況的 追蹤；參與為簽約居民制定個性化健康管理方案， 并開展個性化健康 教育和不良生活方式干預，實施動態(tài)跟蹤管理；根據家庭醫(yī)生醫(yī)囑

6、， 為簽約居民提供相應護理服務。4 .公共衛(wèi)生醫(yī)師。監(jiān)測、收集和分析轄區(qū)內居民健康狀況相關數 據，開展社區(qū)診斷，參與并指導公共衛(wèi)生服務；掌握每個簽約居民基 本健康狀況及家庭情況、經濟情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評估居民個體健康 狀況、提出管理措施建議、建立更新維護居民健康檔案；為慢性病人 互助管理、自我管理提供技術支持和指導；協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居 民診間隨訪的預約，開展轄區(qū)內居民健康教育和健康促進， 實施健康 行為和危險因素干預，加強健康知識和衛(wèi)生政策宣傳；協(xié)助團隊負責 人定期開展簽約服務進展監(jiān)測和服務效果評價。5 .其他人員。社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構其他衛(wèi)生技術人員，在 機構整體安排下協(xié)助、參與家庭

7、醫(yī)生簽約服務工作；二級以上醫(yī)院專 家為團隊提供技術支持和業(yè)務指導、 開展人員培訓帶教、雙向轉診銜 接等，參與病情較為復雜、需求較高患者的簽約服務；非衛(wèi)生專業(yè)技 術人員在團隊負責人統(tǒng)一安排下，主要負責居民溝通聯絡工作，培訓 后協(xié)助團隊提供社區(qū)宣傳、信息收集等相關非醫(yī)療服務，減輕家庭醫(yī) 生非醫(yī)療事務工作負荷。（三）團隊工作制度1 .在所屬機構統(tǒng)一管理下開展家庭醫(yī)生簽約服務工作， 并嚴格執(zhí) 行機構各項規(guī)章制度。2 .公示團隊成員姓名、聯系方式、分工、服務時間及內容、監(jiān)督 機構及電話，主動接受群眾監(jiān)督。3 .加強與村（居）委會及相關機構的聯系，聯合制定家庭醫(yī)生簽 約服務工作計劃。4 .積極參與衛(wèi)生計生

8、行政部門組織的業(yè)務培訓。5 .定期對簽約服務質量、健康管理效果、居民滿意度進行跟蹤評 估。三、服務模式采取家庭簽約、分類管理、團隊服務”的契約化服務模式，向簽 約居民提供家庭醫(yī)生簽約服務。（一）家庭簽約根據服務半徑和人口劃分簽約服務區(qū)域，以家庭為單位自愿選 擇1個家庭醫(yī)生團隊簽約。引導居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約。簽 約周期原則上不少于1年，期滿后可續(xù)約或選擇其他團隊簽約， 續(xù)約 須簽字確認。每個家庭醫(yī)生團隊簽約戶數不宜超過1000戶。（二）分類管理家庭醫(yī)生團隊根據簽約對象人員構成和健康綜合評估情況，結 合簽約居民健康需求進行分類管理，優(yōu)先做好老年人、孕產婦、兒童、 殘疾人、困難群眾、計劃生育

9、特殊家庭等人群，以及高血壓、糖尿病、 結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者的簽約服務工作。（三）團隊服務家庭醫(yī)生簽約服務以門診服務為主，采取團隊服務形式提供醫(yī) 防融合、綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。1 .組建以二、三級醫(yī)院（包括中醫(yī)、?？漆t(yī)院，下同）和專業(yè)公 共衛(wèi)生機構為支撐平臺、社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構為責任主體、鄉(xiāng) 村或社區(qū)醫(yī)生為一線服務的家庭醫(yī)生團隊，向簽約居民提供家庭醫(yī)生+服務團隊+支撐平臺”的層級化團隊服務。2 .整合共享區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，依托二、三級公立醫(yī)院和專業(yè)公 共衛(wèi)生機構，加強區(qū)域影像、心電、檢驗、病理、消毒供應等共享中 心建設，構建定位明確、分工協(xié)作和防、治、管 三位一體”的區(qū)域醫(yī)

10、 療衛(wèi)生服務體系，每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心 （立i?）等社區(qū)衛(wèi) 生服務中心衛(wèi)生機構根據自身情況和地理位置與 2家以上的二級以上醫(yī)院簽訂雙向轉診協(xié)議，建立縱向協(xié)作和雙向轉診關系，為簽約服 務提供技術保障。二級以上醫(yī)院應選派醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供 技術支持和業(yè)務指導。3 .服務半徑較大的社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構，鼓勵在村（居） 委會或社區(qū)內設立家庭醫(yī)生工作室， 配備一定的服務設施，采取預約 方式，定期進行巡診，方便簽約居民就近接受服務。（四）推廣組合式簽約服務引導居民與家庭醫(yī)生團隊簽約的同時，自愿選擇與社區(qū)衛(wèi)生服 務中心衛(wèi)生機構建立醫(yī)療協(xié)作關系的二、三級醫(yī)院，建立家庭醫(yī)生團隊+ 1家二

11、級醫(yī)院”或家庭醫(yī)生團隊+1家二級醫(yī)院+1家三級醫(yī)院” 的組合式簽約，在組合內醫(yī)療機構就醫(yī)的，可享受優(yōu)先預約掛號、優(yōu) 先住院等服務；在組合外就醫(yī)的，應當按規(guī)定程序轉診。四、簽約方式充分利用各種信息傳播媒介，提高居民知曉率和利用率，準確 把握宣傳口徑，讓居民理解現階段簽約服務的內涵與標準， 合理引導 居民預期，有序組織居民參加簽約服務，并簽訂家庭醫(yī)生簽約服務 協(xié)議書。（一）智能化簽約。依托網站、移動客戶端等信息化手段大力 推廣網上簽約。（二）集中簽約。組織健康體檢、健康教育等集體活動時動員居民簽約（三）診間簽約。居民到社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構門診就診、咨詢或者住院時引導其簽約。（四）上門簽約。深入

12、社區(qū)、鄉(xiāng)村、家庭實施面對面簽約。五、服務內容家庭醫(yī)生團隊為簽約居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健 康管理服務。（一）基本醫(yī)療服務。涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥和就醫(yī)路徑指導、轉診預約等服務。（二）公共衛(wèi)生服務。涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務。（三）健康管理服務。涵蓋健康咨詢、健康監(jiān)測、健康評估以及康復指導等服務。六、服務包設置家庭醫(yī)生簽約服務包根據簽約居民的健康需求，可設置基礎性服務包和個性化服務包，滿足簽約居民多樣化的健康需求。（一）基礎性服務包。面向全人群，主要包含基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，并提供預約就診、轉診、慢病長處方等服務。（二）個性化服務包。面

13、向個性化需求人群，是在開展基礎性服務包”的基礎上拓展的服務，包含健康評估、康復指導、中醫(yī) 治未 病”、家庭病床、居家護理、遠程監(jiān)測以及特定人群和特殊疾病健康 管理等內容，滿足個性化健康需求。服務包設置的服務項目、內涵、流程、規(guī)范、標準和費用，由各地衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門結合實際協(xié)商 確定。七、服務流程（一）簽約流程（見圖1）。（二）履約流程（見圖2）。圖1:簽約流程八、風險防控（一）社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生機構向居民宣傳家庭醫(yī)生簽約服 務時，應準確傳達簽約服務的理念、服務方式，引導居民正確理解簽 約服務的內涵和意義，家庭醫(yī)生不是私人醫(yī)生，家庭醫(yī)生出診需提前 預約，并非隨叫隨到

14、。（二）家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議應明確界定簽約雙方的權利、義務和責任，明確簽約服務的內容、方式以及除外責任。（三）對首次簽約居民應進行訪談、體檢和健康評估，建立居 民健康檔案，對既往病史、家族遺傳病等情況應給予高度重視。（四）嚴禁家庭醫(yī)生團隊向簽約居民推銷保健品、藥品以及其 他非協(xié)議約定的服務，家庭醫(yī)生隨身藥箱應備有常用、急救藥品和簡 易搶救設備，隨身藥箱攜帶藥品應登記造冊，確保用藥安全，實現藥 品可追溯。（五）開展上門服務，應按照有關法律規(guī)定具有相應服務資質。 確需上門服務的特殊人群，應對其進行健康評估，符合相關服務條件， 并簽訂上門服務協(xié)議后方可開展。 上門服務時，至少2名工作人員一 同前往，記錄診療過程，規(guī)避醫(yī)療風險。（六）家庭醫(yī)生提供電話咨詢服務，應向居民告知每天方便接 聽電話的時段，對無法當時解答的問題應及時記錄，并在方便時回復。（七）向簽約居民提供門診、隨訪、上門服務、電話和網絡平 臺咨詢等服務應及時、有效和規(guī)范，并做好記錄。對不履行簽約服務 或服務時不配合的，應記錄原因、簽字確認，做到痕跡化管理。九、智能化信息平臺建設與應用（一）加快推進家庭醫(yī)生簽約服務智能化信息平臺建設。通過立 聯網+”與家庭醫(yī)生簽約服務的深度融合，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生 服務的渠道、空間和內容，構建覆蓋診前、診中、