循證護理學(xué)-精品資料

1、循證護理學(xué)系統(tǒng)評價計劃書項目名稱：臨床護理路徑應(yīng)用于食管癌手術(shù)患者效果的 Meta 分析申 請 人：邱蘭盈學(xué)號：156067Z專業(yè)：護理學(xué)(外科護理學(xué)方向)電話在單位：廣西中醫(yī)藥大學(xué)授課老師：徐冬英教授1. 研究背景1.1.1 食管癌的流行病學(xué)研究食管癌是世界一些國家和地區(qū)常見的惡性腫瘤 , 據(jù)考證 , 2000 多年以前我國河南西部一帶已有該病流行 , 統(tǒng)稱 “噎嗝”。國際癌癥研究中心 (IARC) 全球癌癥統(tǒng)計報告顯示 :2002 年食管癌發(fā)病人數(shù)為 462 000 人, 是世界上最常 見的八大惡性腫瘤之一 ;2002 年食管癌死亡人數(shù)為 386 000人, 是全

2、球六大致死性腫瘤之一 1 。中國北方 ( 其中河 南林州市為世界最高發(fā)區(qū) ) 是食管癌高發(fā)區(qū)之一 , 以食管鱗癌最常見 , 全國每年發(fā)病人數(shù)約 250 000 人, 占全世 界每年發(fā)病人數(shù)一半以上 2 。食管癌就診時多處于中晚期 , 相當(dāng)部分的病人已不能手術(shù)治療 , 總的五年生存率低 于 10.00 % 3 , 但是早期食管癌手術(shù) 10 年生存率可達(dá) 95.00 % 。1.1.2 概念食管癌是 (esophageal carcinoma) 人類常見的惡性腫瘤，占食管腫瘤的90%以上，在全部惡性腫瘤死亡回顧調(diào)查中僅次于胃癌而居第 2 位。據(jù)估計全世界每年大約有 20 萬人死于食管癌， 是對人民的

3、生命和健康危害極大的最常 見的惡性腫瘤之一。1.1.3 食管癌的手術(shù)治療 食管癌的主要手術(shù)方式總體而言 , 食管癌的手術(shù)方式主要有以下幾種 :(1) 胸、腹、頸三切口食管次全切除術(shù) ;(2) 經(jīng)左胸食管癌切除、 主動脈弓下或弓上食管胃吻合術(shù) ;(3) 經(jīng)左胸食管次全切除、 食管胃頸部吻合術(shù) ;(4)Iv or-Lew is 手術(shù) ;(5) 腹部和頸部兩切口食管拔脫、食管胃頸部吻合術(shù) ;(6) 電視胸腔鏡輔助食管癌切除術(shù) ;(7) 食管次全切 除, 空腸或結(jié)腸代食管手等 4 。1.2 臨床護理路徑定義臨床路徑是一種用系統(tǒng)管理的科學(xué)手段進行管理的照顧模式 , 是由醫(yī)生、護士和其他專業(yè)人員對特定的診

4、斷和手 術(shù)做最恰當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r間性的照顧計劃 5 。臨床路徑可以加強患者診療的計劃性和目的性, 是醫(yī)院為減少醫(yī)療費用和有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而實施的一種科學(xué)、有效的管理方法。臨床路徑國內(nèi)研究進展 近些年來 , 我國國內(nèi)一些醫(yī)療機構(gòu)逐漸認(rèn)識到臨床路徑管理在醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要作用 , 紛紛著手 對其實施方法、流程設(shè)計等進行研究和探索。北京、山東、浙江、四川、湖南和河北等地均先后邀請了 WHO顧 問、美國喬治 - 梅森大學(xué)護理學(xué)教授吳袁劍云博士就臨床路徑模式進行講學(xué), 對臨床路徑的主要內(nèi)容做了比較系統(tǒng)的介紹 6 7 。 隨著對臨床護理路徑研究的不斷深入 , 其應(yīng)用的廣度和深度也逐漸擴 大 , 其應(yīng)用

5、的范疇也不再僅局限于外科手術(shù)患者, 而是從急性病向慢性病、 從外科向內(nèi)科、 從一期醫(yī)療服務(wù)向二、三期醫(yī)療服務(wù)擴展。華西醫(yī)院是較早引進臨床護理路徑概念的醫(yī)院。據(jù)成翼娟 8 報道 , 四 川大學(xué)華西醫(yī)院以護理人員為中心試行臨床路徑 , 從 1998 年至今 , 臨床路徑模式已在心胸外科、 兒外 科、普外科、消化內(nèi)科等 6 個科室、 33 個病種及手術(shù)中開展 , 促進醫(yī)療護理質(zhì)量的全面提高。1.2.3 臨床路徑表食管癌術(shù)后患者臨床護理路徑表時 間 護 理 內(nèi) 容術(shù)后當(dāng)日 心理護理及疼痛管理：關(guān)注患者疼痛主訴，評估疼痛程度，給予心理安慰，分散患者的注意力， 必要時按醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑；詢問患者不適感，向患

6、者說明引起不適感的原因及減輕方法；向患者 講解咳嗽時應(yīng)采用的體位、創(chuàng)口保護方法等。引流管管理：向患者說明各種引流管(導(dǎo)尿管、十 二指腸營養(yǎng)管、胃管、胸腔閉式引流管)引流的目的；保持引流管通暢，胃管每 6h用 20ml 等滲鹽水緩慢沖洗次，患者翻身前后檢查各管道是否通暢，每小時觀察擠壓引流管次；教會 家屬識別影響引流效能的有關(guān)因素，如受壓、扭曲等。有效咳嗽訓(xùn)練：鼓勵患者咳嗽、咳痰，咳痰時， 吸氣后收腹，張口稍伸舌進行重咳嗽聲，咳嗽時注意創(chuàng)口的保護。霧化管理：向患者說明霧化目的， 節(jié)霧化量至患者可耐受程度，適當(dāng)加熱霧化液，使患者更易接受；囑患者每深呼吸次，每 次 20min 。口腔護理：患者禁食期

7、間，次。營養(yǎng)支持：完全胃腸外營養(yǎng)，一般都留置深靜脈通24持續(xù)補液。床上活動：向患者說明床上活動的目的和方法，協(xié)助患者更換體位及適當(dāng)床上活動，可 向兩側(cè)翻身，床頭抬高 30-45 910 。術(shù)后第 1 天 患者舒適度管理：為患者擦身，調(diào)節(jié)胸帶松緊度，使患者舒適度增加。導(dǎo)管護理：夾閉導(dǎo)尿管間 煉患者膀胱功能，一般每開放次或患者有尿意時開放；其他管路護理同前1?？谇蛔o霧化吸入：同前 1d11 。營養(yǎng)支持：完全胃腸外營養(yǎng)，繼續(xù)深靜脈補液，24h持續(xù)?；顒佑?xùn)練：鼓勵創(chuàng)口及流管的前提下，每改變次體位，體質(zhì)好的患者可在床旁站立，以促進腸蠕動。術(shù)后第 2 天 拔導(dǎo)尿管護理：詢問患者是否有尿意，檢查膀胱內(nèi)是否有

8、一定量的尿液，存在上述情況時予拔管，拔管 囑患者深呼吸，在第次深呼吸的呼氣相快速拔管，并觀察自行排尿情況 12 。營養(yǎng)支持： 經(jīng)靜脈給予完 胃腸外營養(yǎng)。床旁活動：指導(dǎo)患者床旁坐位，次， 15-30min 次，協(xié)助患者床行走。術(shù)后第 3 天 拔除胸腔閉式引流管：判斷拔管指征，如 24h 引流瓶中引流液少于 50ml，胸透或線胸片 示無積液積氣、患者無呼吸困難或氣促時即可拔管，協(xié)助醫(yī)生拔管，拔管后詢問患者有無胸悶、 憋氣現(xiàn)象。保留胃管通暢，持續(xù)胃腸減壓，每等滲鹽水 20ml 沖洗胃管次?？谇蛔o理： 次 /d 。營養(yǎng)支持：患者肛門排氣后，開始十二指腸營養(yǎng)管鼻飼流質(zhì)，開始每次注入50ml，間隔，同量再

9、注入次 , 后如患者無不適，加至 100ml，間隔，同量注入 次1314 ；若無肛門排氣，仍予完全胃腸外營養(yǎng)。床旁活動訓(xùn)練：為促進胃腸功能的恢復(fù)，循序漸進增 加活動量，床旁活動次 / ， 15-30min 。術(shù)后第 4 天 胃管護理：若患者肛門排氣，停止胃腸減壓，但不拔出胃管，觀察患者有無脹氣、胸痛等不適。 口腔護理：次 /d 。營養(yǎng)支持：患者今日肛門排氣，執(zhí)行術(shù)后第天的營養(yǎng)方案，若昨日已從 營養(yǎng)管注食，則加量至每次 100ml，次 /d ，每次間隔，注入的食物為全流質(zhì)，如米 湯、牛奶、蔬菜汁等，溫度接近體溫 15 。活動：可在室內(nèi)活動，次 / ， 30min次， 以患者不感到疲勞為度。告知患

10、者明日做上消化道造影檢查，說明檢查目的及配合方法。術(shù)后第 5 天 患者無不適，經(jīng)上消化道造影檢查證實無吻合口瘺，可拔出胃管，由護士按照拔胃管護理常規(guī)操 作16 。營養(yǎng)管注入食物逐漸加量，并增加室內(nèi)活動程度。術(shù)后第 6-8 天 減少營養(yǎng)管注入食物，經(jīng)口進流質(zhì)，少量多餐，如患者經(jīng)口進食無不適反應(yīng)，可拔除營養(yǎng)管；向患者說可進食食物的種類、需要的營養(yǎng)成分，囑其進食多樣化，進食后活動 30min 左右才可平臥。出院日 囑患者出院后要少食多餐，不可暴飲暴食，要逐漸增加進食量，進食富含蛋白質(zhì)和維生素、纖維素的物，逐漸增加活動量，特別是飯后要適當(dāng)活動 17-20 。1.2.3 系統(tǒng)評價的必要性目前，臨床護理路

11、徑( clinical nursing pathway， CNP)在國內(nèi)已被廣泛用于食管癌患者的圍手術(shù)期管理，但其應(yīng)用效果各研究報道不一。2.0 目的本研究采用系統(tǒng)評價和 Meta 分析的方法， 對 CNP 應(yīng)用于食管癌手術(shù)患者的效果進行綜合評價， 以期為其臨床應(yīng)用 提供參考依據(jù)。3.0 方法3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)研究類型 已經(jīng)發(fā)表或者未發(fā)表的臨床護理路徑應(yīng)用于食管癌術(shù)后效果的隨機對照試驗( RCT)，非隨機實驗性研究和類實驗性研究均不被納入。3.1.23.1.33.1.43.2研究對象 干預(yù)措施 結(jié)局指標(biāo) 排除標(biāo)準(zhǔn) 檢索策略4.0CNKI數(shù)據(jù)庫，搜集食管癌手術(shù)患者，年齡大于 18 周歲，其國籍、種

12、族、病程不限。試驗組采用 CNP；對照組采用常規(guī)護理。 護理滿意度、知識達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間。非中、英文文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；分析所需數(shù)據(jù)不全或缺失，聯(lián)系原作者也無法獲得者。 計算機檢索 PubMed、EMbase、 Th e Cochrane Library 、Webo f Science 、CBM、WanFangD ata 和CNP 對比常規(guī)護理在食管癌手術(shù)患者中應(yīng)用效果的RCT，檢索時限截至2014 年 10 月。中文檢esophageal neoplasms 、索詞包括：臨床路徑、食管癌、食道癌、食管腫瘤、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括： clinical pathway等。

13、以 PubMed 為例，其具體檢索策略如下：#1 esophageal neoplasmsMesh#2 esophageal neoplasms OR esophagus cancer OR esophagus tumor #3 #1 OR #2#4 critical pathway Mesh#5 clinical pathway OR critical pathway OR clinical path OR critical path #6 #4 OR #5#7 random#8 randomized controlled trialPublication Type ANDr andomiz

14、ed controlled trials as TopicMesh #9 #7 OR #8#10 #3 AND #6 AND #9參考文獻(xiàn)： 1 D.MaxParkin, FreddieBray, J.FerlayandPaolaPisani. GlobalCancerStatistics, 2002 J . CA CancerJ Clin2005, 55:74 -108. 2 YangL, ParkinDM, LiL, ChenY.Timetrendincancer mortalityinChina, 1987 1999 J IntJCancer2003,106:771 83.301,22(

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