連續(xù)性腎臟替代治療知情同意書

1、連續(xù)性腎臟替代治療知情同意書連續(xù)性腎臟替代治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）是通過連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)以替代受損腎臟功能的一種血液凈化療法。目前該治療手段已在急慢性腎衰竭的重癥患者和各種臨床上常見危重病例的救治過程中廣泛應(yīng)用。應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療的目的在于：清除毒素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；為進(jìn)一步的治療創(chuàng)造條件。與普通血液凈化療法相比，連續(xù)性腎臟替代治療的突出優(yōu)點體現(xiàn)如下：穩(wěn)定性好：對全身血流動力學(xué)影響小，可清

2、除大量液體而保持最小的血流動力學(xué)變化；連續(xù)性：一日24 小時中能連續(xù)恒定地維持、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡，模擬生理腎的濾過，為臨床進(jìn)行高能營養(yǎng)治療提供可能性；彌散和對流可同時進(jìn)行，尿毒癥的中、小分子量毒素同時得到清除，而血滲透壓變化??；方便：可在危重患者床邊進(jìn)行。目前在連續(xù)性腎臟替代治療過程中，我們多采用CVVH （連續(xù)性靜脈 -靜脈血液濾過）或CVVHDF （連續(xù)性靜脈 -靜脈血液透析濾過）的方式，即采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血管通路進(jìn)行治療，其優(yōu)點在于對血流動力學(xué)影響更小，而且方便操作。治療潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下連續(xù)性腎臟替代治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，

3、具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療手段可能出現(xiàn)的風(fēng)險和醫(yī)生：治療過程中因抗凝導(dǎo)致出血或加重原有出血傾向，發(fā)生腦出血、消化道出血、穿刺或手術(shù)部位出血等；該項治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導(dǎo)致血壓下降，心律失常，加重原有心臟病；可能會并發(fā)感染或原有感染播散；我可能會出現(xiàn)對透析器的過敏反應(yīng)；個別患者會出現(xiàn)肌肉痙攣，頭痛，嚴(yán)重者癲癇發(fā)作；治療過程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血，造成失血；可能導(dǎo)致腫瘤播散

4、；治療過程中可能因患者無法耐受而必須中斷治療；3.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全、血液系統(tǒng)疾病、出凝血功能障礙、腫瘤性疾病及感染等疾病時，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。4.我理解治療后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方案做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀耆绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期醫(yī)生陳述月年月日日我已經(jīng)告知患