顯微外路手術(shù)治療鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓引起的巨大裂孔

1、顯微外路手術(shù)治療鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓引起的巨大裂孔【摘要】目的：探討顯微外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)在玻璃體切除手術(shù)中鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓引起的視網(wǎng)膜巨大裂孔的處理療效。方法：回顧性分析本院200806/201002在顯微鏡直視下環(huán)扎、硅膠填壓、鞏膜外冷凝、C3F8眼內(nèi)填充處理玻璃體切除手術(shù)中因鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓引起的視網(wǎng)膜巨大裂孔4眼、術(shù)后發(fā)生的視網(wǎng)膜巨大裂孔8眼的術(shù)后效果。結(jié)果：術(shù)后隨訪215(平均6)mo，11眼視網(wǎng)膜完全復(fù)位，1眼術(shù)后1mo再脫離，再行顯微外路手術(shù)復(fù)位。術(shù)后矯正視力0.1者4眼(33%);0.10.3者5眼(42%);0.4者3眼(25%)。結(jié)論：鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓引起的視網(wǎng)

2、膜裂孔是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且常常裂孔巨大，對這類患者采用顯微鏡直視下環(huán)扎、硅膠填壓、鞏膜外冷凝、C3F8眼內(nèi)填充處理是一種安全有效的方法。 【關(guān)鍵詞】 玻璃體切除術(shù);顯微外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù);巨大裂孔External route microsurgery for secondary giant retinal tear during or after vitrectomyDaLing Xu, Yan Chen, Ming Huo, Kun Jin, Tong LuoDepartment of Ophthalmology, Yichang Central Peoples Hospital, Yi

3、chang 443003, Hubei Province, ChinaAbstractAIM: To study the effect of external route microsurgery for giant retinal tear (GRT) caused by vitreous incarceration in the inner aspect of sclerotomy sites during or after vitrectomy. METHODS: From June 2008 to February 2010, 12 cases of patients with GRT

4、 related to vitreous incarceration of sclerotomy were treated using external route microsurgery and analyzed retrospectively. The encircling, silicone buckle, transscleral cryopexy and perfluorapropane tamponade were performed under a surgical microscope. Among them, 4 cases of GRT were treated intr

5、aoperatively and 8 cases were occurred and treated postoperatively.RESULTS:The following up time ranged from 2 to 15 months( mean 6 months). The retinas were reattached in eleven eyes after one operation. The retina was redetached in one eye one month later and another microsurgery was performed. At

6、 last, retinal reattachment was achieved in all patients. The postoperative bestcorrected visual acuity was lower than 0.1 in 4 eyes(33%), 0.10.3 in 5 eyes(42%) and higher than or equal to 0.4 in 3 eyes(25%). CONCLUSION: The GRT related to vitreous incarceration of sclerotomy is a serous surgical co

7、mplication. It is a secure and effective technique that the encircling, silicone buckle, tranascleral cryopexy and perfluorapropane tamponadd are used to treat the complication under the surgical microscope. KEYWORDS: vitrectomy; external routine microsurgery; giant retinal tear0引言玻璃體手術(shù)中鞏膜穿刺孔并發(fā)癥十分常見

8、，其中又以穿刺孔玻璃體嵌頓引起的視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離最嚴(yán)重和最難處理1,2。我們在開展玻璃體手術(shù)中就遇到因鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓引起基底部撕脫巨大裂孔病例，經(jīng)用顯微外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)方法處理，取得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報告如下。1對象和方法1.1對象 選取200806/201002我科運用顯微外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)處理玻璃體切除手術(shù)中發(fā)生鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓引起的視網(wǎng)膜巨大裂孔共12例12眼。原發(fā)疾病診斷為玻璃體混濁或出血 7例，視網(wǎng)膜脫離5例。其中男8例8眼，女4例4眼，年齡2560(平均44)歲;于玻璃體切除術(shù)中發(fā)生鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓引起視網(wǎng)膜巨大裂孔致視網(wǎng)膜脫離4眼，其余8眼為玻璃體切除術(shù)后

9、315d內(nèi)發(fā)生。這些病例均通過術(shù)中和術(shù)后顯微鏡直視下壓陷穿刺孔處鞏膜發(fā)現(xiàn)有大量玻璃體嵌頓和牽拉撕裂玻璃體基底部，裂孔后瓣無后翻，按增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變分級為A級或B級3。裂孔位于1000穿刺孔位 8例，位于200穿刺孔位6例，包括上方兩個穿刺孔2例。術(shù)前矯正視力0.1者8眼67%;0.10.3者4眼33%。1.2方法 對玻璃體切除術(shù)中發(fā)生的巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離，玻璃體切除已基本完成。先關(guān)閉三個鞏膜穿刺孔，在顯微鏡下沿角膜緣360剪開球結(jié)膜，做鼻上和顳下放射狀剪開結(jié)膜，用尖剪刀在兩直肌間打開筋膜囊并銳性分離球筋膜，于顯微鏡下用冷凝頭檢查全周邊視網(wǎng)膜，了解裂孔位置及范圍，然后助手用斜視鉤和深部拉

10、勾幫助暴露鞏膜，先預(yù)置環(huán)扎帶和硅膠填壓塊縫線。接著，術(shù)者一只手用眼科有齒鑷夾住一側(cè)眼外肌幫助固定和調(diào)整眼球位置，另一只手持冷凝器頭伸入預(yù)置好的縫線區(qū)頂起鞏膜，尋找裂孔同時冷凝裂孔周圍視網(wǎng)膜。在手術(shù)顯微鏡下可見到以下幾個冷凍反應(yīng)階段：脈絡(luò)膜充血視網(wǎng)膜色素上皮變白視網(wǎng)膜變白視網(wǎng)膜表面形成冰球。所以，一見視網(wǎng)膜色素上皮或視網(wǎng)膜發(fā)白即停止冷凝。然后，放入硅膠塊和結(jié)扎預(yù)置縫線，在手術(shù)顯微鏡下用眼科鑷頂起硅膠填壓塊前后跨度的中央，檢查裂孔位置裂孔位于手術(shù)嵴前坡上并且平伏，將環(huán)扎帶縮短(一般縮短10mm左右)結(jié)束手術(shù)。如裂孔位置偏前或偏后，可在手術(shù)顯微鏡下重新縫合鞏膜縫線進(jìn)行硅膠塊的調(diào)整。術(shù)后從角膜緣前界后

11、4mm處注入C3F8 0.61mL氣體提高眼壓并壓平裂孔，縫合球結(jié)膜手術(shù)結(jié)束。另外8眼玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離患者，術(shù)前三面鏡下定位視網(wǎng)膜裂孔，裂孔位置均位于角鞏緣16mm前，范圍90180以上，玻璃體基本切除，視網(wǎng)膜裂孔牽拉不明顯，常規(guī)消毒鋪巾后球后麻醉，其余手術(shù)步驟同前4。統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0 for Windows數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件包處理，進(jìn)行2檢驗，以P0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1手術(shù)中情況 因為裂孔過大，眼壓偏高者，直接行前房穿刺放房水軟化眼球，一般放出房水0.20.35mL。鞏膜壓陷可以非常清楚的看見玻璃體切除術(shù)后鞏膜穿刺口的玻璃體視網(wǎng)膜嵌頓情況以及裂孔的前

12、后緣及范圍，順時針給予冷凝視網(wǎng)膜裂孔的前后緣，冷凝反應(yīng)清晰可見。輕度屈光間質(zhì)混濁并不影響尋找裂孔、觀察冷凝反應(yīng)和裂孔定位。因為裂孔過大，眼壓低，術(shù)中裂孔后緣后卷，不易完全冷凝視網(wǎng)膜后緣，給予眼內(nèi)注入過濾空氣約0.2mL提高眼壓，可減輕裂孔后瓣翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象消失，冷凝反應(yīng)明顯可見，為便于觀察，轉(zhuǎn)動眼球可避開氣泡。手術(shù)結(jié)束前玻璃體腔內(nèi)注入1000mL/L C3F8氣體0.41.0mL，若指測眼壓沒有達(dá)到T+1，再注入適量過濾空氣。手術(shù)結(jié)束時檢查裂孔均位于手術(shù)嵴前坡。2.2手術(shù)中和手術(shù)后并發(fā)癥 角膜上皮剝脫4例，因水腫刮除角膜上皮5例，伴手術(shù)后角膜后彈力層皺褶2例。手術(shù)后前房滲出物4例;視網(wǎng)膜下液延遲吸收

13、3例;1例因玻璃體切除術(shù)中2個穿刺口均有玻璃體視網(wǎng)膜嵌頓，顯微外路手術(shù)后嵌頓沒有完全解除，下方嵴前視網(wǎng)膜有一條細(xì)小縱向視網(wǎng)膜皺褶，其余視網(wǎng)膜平復(fù)良好，為防止視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，于皺褶周圍行激光光凝治療。1例術(shù)后2wk出現(xiàn)再次視網(wǎng)膜脫離，檢查為原裂孔封閉不良再次裂開，給予二次顯微外路手術(shù)后治愈。手術(shù)后6眼出現(xiàn)一過性眼壓升高，眼壓達(dá)到2740(平均30)mmHg。經(jīng)過抗青光眼藥物治療后，眼壓均在1wk內(nèi)得到控制，在減量及停藥后均無復(fù)發(fā)。2.3手術(shù)效果 以末次隨訪觀察結(jié)果為準(zhǔn)，1次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位11例(92%)。1例患者由于視網(wǎng)膜脫離需要再次手術(shù)，原因是原視網(wǎng)膜裂孔再次裂開，但視網(wǎng)膜下及玻璃體無明顯增

14、殖，給予二次顯微外路手術(shù)后治愈。復(fù)診矯正視力0.1者4眼(33%);0.10.3者5眼(42%);0.4者3眼(25%)。與手術(shù)前視力比較，手術(shù)后視力明顯提高(P0.05)。3例由于視網(wǎng)膜皺褶或冷凝反應(yīng)不足而行術(shù)后半導(dǎo)體激光光凝治療。3討論玻璃體手術(shù)中鞏膜穿刺孔玻璃體嵌頓是一個常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是我國玻璃體手術(shù)失敗的首要原因4,5，本組病例均發(fā)現(xiàn)有玻璃體嵌頓在上方兩個鞏膜穿刺孔內(nèi)口，并對周邊視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉，裂孔前瓣被拉向穿刺孔或視網(wǎng)膜本身與穿刺孔內(nèi)口粘連。其發(fā)生的主要原因是玻璃體手術(shù)技術(shù)不熟練，在沒有切干凈玻璃體基底部和睫狀體平部玻璃體時，手術(shù)器械頻繁進(jìn)出鞏膜穿刺口，導(dǎo)致玻璃體或視網(wǎng)膜嵌頓于

15、穿刺口內(nèi)。與鞏膜穿刺孔相關(guān)的巨大視網(wǎng)膜裂孔是裂孔性視網(wǎng)膜脫離較復(fù)雜的一種2，一般選擇玻璃體切除手術(shù)中注入硅油，可取得較好的手術(shù)效果4。但因為硅油的遠(yuǎn)期并發(fā)癥多和需要再次手術(shù)取硅油，取出硅油術(shù)后還有發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的危險6。本研究組在處理這種并發(fā)癥時觀察到，盡管全部裂孔均與鞏膜穿刺口有關(guān)，但這些病例增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變并不嚴(yán)重，裂孔后瓣無后翻，是視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)的適應(yīng)證4。通過環(huán)扎和硅膠填壓可有效緩解鞏膜穿刺孔對裂孔的繼續(xù)牽拉。在顯微鏡直視下可清楚地觀察到從睫狀體平部到赤道部的視網(wǎng)膜，進(jìn)行有效地冷凝裂孔周視網(wǎng)膜。采用長效氣體眼內(nèi)填充而不是過濾空氣，可起到充分眼內(nèi)填充的效果。因此，對12例患

16、者均采用了顯微外路手術(shù)處理，取得了一次手術(shù)成功率92%，1例裂孔再開放做了第二次顯微外路手術(shù)，最終手術(shù)成功率100%。視力較術(shù)前提高，與術(shù)前相比差異有顯著性。我們的研究結(jié)果表示，用顯微外路手術(shù)方式處理與鞏膜穿刺孔相關(guān)的巨大裂孔具有以下優(yōu)點：(1)因為鞏膜穿刺口并發(fā)視網(wǎng)膜裂孔均靠前7，有利于發(fā)揮顯微鏡直視下容易看到周邊部和鋸齒緣視網(wǎng)膜的優(yōu)勢8。(2)在玻璃體切除手術(shù)中改行此方式繼續(xù)手術(shù)非常方便。對于本組病例玻璃體切除術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔患者非常方便術(shù)中裂孔定位及了解裂孔的整體情況，可以很準(zhǔn)確的放置硅膠填壓塊4。(3)這一類病例是因為發(fā)生在玻璃體切除術(shù)中或術(shù)后，玻璃體大部分已被切除，視網(wǎng)膜失去

17、了玻璃體的支持，在手術(shù)中即發(fā)生大面積或全部視網(wǎng)膜脫離，術(shù)后發(fā)生脫離的時間亦較早9，視網(wǎng)膜下無增殖，即使有少量殘留玻璃體，對視網(wǎng)膜牽拉已不明顯，視網(wǎng)膜活動度大，所以通過鞏膜外環(huán)扎即解除了殘留玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉。手術(shù)完成C3F8氣體填充即可達(dá)到視網(wǎng)膜一期復(fù)位。(4)在外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中，因手術(shù)顯微鏡的放大作用，而且不需要變換手術(shù)者體位就能完成360眼底的檢查和操作，角鞏緣后20mm以前視網(wǎng)膜均可以清晰的觀察到，而且是正像，冷凝反應(yīng)清晰可見，可以很好的避免冷凝過度和重復(fù)冷凝，從而減少了術(shù)后嚴(yán)重增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。(5)對于術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重嵌頓的病例，可利用氣體的反復(fù)填充使嵌頓的視網(wǎng)膜由穿刺

18、口解脫1，術(shù)后通過轉(zhuǎn)動體位排除裂孔下液使氣泡良好頂壓裂孔處網(wǎng)膜復(fù)位，在不使用硅油填充的情況下取得了手術(shù)的成功，無論從經(jīng)濟(jì)還是從手術(shù)損傷，遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面都達(dá)到了最佳的效果。綜上所述，對于玻璃體切除術(shù)中術(shù)后發(fā)生的鞏膜穿刺孔并發(fā)的巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離，顯微外路視網(wǎng)膜脫離手術(shù)是一個經(jīng)濟(jì)，實用，成功率高的方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1劉文，李加青，殷納新，等.玻璃體手術(shù)中探查鞏膜穿刺孔內(nèi)口的臨床意義.臨床研究2006;24(3):3103122 Krieger AE. The pars plana incision: experimental studies, pathologic observations, and clinical experience. Trans Am Ophthalmol Soc 1991;89:5496213 The Retina Society Terminology Committee. The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Ophthalmology 1983;90(2):1211254劉文.視網(wǎng)膜脫離顯微手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生