醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表(范本)(醫(yī)師備案：多執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)備案)

1、附件2醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表（范本）醫(yī)師姓名：張三醫(yī)師資格證書(shū)編碼：268219900801XXXX醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：12044O6O5OO0XXX填表時(shí)間:2017年5月9 日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1 .本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2 .一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3 .表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。4 .申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5 .申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6 .學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7 .“相片”一律

2、用近期小二寸免冠正面半身照。1.申請(qǐng)人情況1姓名張三性另1J男民族漢族出生日期1990年8月1日專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)441XXXX所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)歷本科家庭地址及郵編廣東省佛山市南海區(qū)佛平路XX號(hào)528200健康狀況良好業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分無(wú)其他要說(shuō)明的問(wèn)題個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人2015年6月至今南海區(qū)第人民醫(yī)院醫(yī)師李四注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。3.醫(yī)師變更申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見(jiàn)申請(qǐng)人簽字：年月日

3、擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：印章年月日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng)）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見(jiàn)：執(zhí)業(yè)類(lèi)別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)：申請(qǐng)艾更注冊(cè)理由：申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類(lèi)別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)類(lèi)別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見(jiàn)：執(zhí)業(yè)類(lèi)別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日4.多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱南海區(qū)XX門(mén)診部機(jī)構(gòu)登記號(hào)PDY*機(jī)構(gòu)地址南海區(qū)大瀝鎮(zhèn)XX路XX號(hào)郵政編碼528231單位電話8520XXXX有效期開(kāi)始時(shí)間