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I注冊表醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)注冊申請表申請人姓名性別民族照片身份證號碼畢業(yè)院校學(xué)位學(xué)歷聯(lián)系電話健康狀況技術(shù)職稱類別級別獲取時間職稱證書編號發(fā)證機關(guān)醫(yī)師資格證書編號發(fā)證時間醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號發(fā)證機關(guān)及時間執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍第一執(zhí)業(yè)地點名稱執(zhí)業(yè)科室醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號發(fā)證機關(guān)擬注冊第(二、三)執(zhí)業(yè)地點名稱擬執(zhí)業(yè)科室醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號發(fā)證機關(guān)申請多點執(zhí)業(yè)時限自4#月日至年月日申請人簽名申請日期年月日以上內(nèi)容由申請醫(yī)師本人親筆如實填寫第(二、三)執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)意見:法人:(公章)年月日第(二、三)執(zhí)業(yè)地點主管衛(wèi)生行政部門意見:負責(zé)人:(公章)年月日第一執(zhí)業(yè)地點主管衛(wèi)生行政部門意見:負責(zé)人:(公章)年月日WK安康市醫(yī)師取消多點執(zhí)業(yè)申請表申請人姓名性別民族照片身份證號碼畢業(yè)院校學(xué)位學(xué)歷聯(lián)系電話健康狀況醫(yī)師資格證書編號發(fā)證時間醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號發(fā)證時間執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍第一執(zhí)業(yè)地點名稱執(zhí)業(yè)科室醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號發(fā)證機關(guān)第(二、三)執(zhí)業(yè)地點名稱執(zhí)業(yè)科室醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號發(fā)證機關(guān)多點執(zhí)業(yè)工作時間自4#月日至年月日擬取消第(二、三)執(zhí)業(yè)地點名稱取消原因申請人簽名申請日期年月日以上內(nèi)容由申請醫(yī)師本人親筆如實填寫第(二、三)執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)意見:法人:(公章)年月日第(二、三)執(zhí)業(yè)地點主管衛(wèi)生行政部門意見:負責(zé)人:(公章)年月日注:此表一式多份,申請

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