靜脈高營(yíng)養(yǎng)3L帶配制

1、For personal use only in study and research; not for commercial useFor personal use only in study and research; not for commercial use一、TPN的概況全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition, TPN）是指通過(guò)胃腸外途徑提供機(jī)體 代謝過(guò)程所需全部營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持方法。目前采用的主要途徑是經(jīng)靜脈內(nèi)輸給， 故又稱靜脈營(yíng)養(yǎng)。由于TPN所供給的營(yíng)養(yǎng)素不需要經(jīng)過(guò)胃腸道即可直接被機(jī)體 組織所利用，所以也稱TPN為人工胃腸道。自20世紀(jì)60年代末TPN

2、在國(guó)際上廣泛用于外科，并迅速發(fā)展，被公認(rèn)為20世紀(jì)近代外科的重大進(jìn)展之一。根據(jù)美國(guó) 腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）統(tǒng)計(jì)，全美有60萬(wàn)人/年在使用營(yíng)養(yǎng)支持治療，并且 TPN已經(jīng)走出醫(yī)院，進(jìn)入家庭，每年約有 7000人進(jìn)行家庭TPN。我國(guó)開展TPN也已有二十多年歷史，并且創(chuàng)造了靠 TPN維持妊娠全過(guò)程并獲得 分娩成功的首例世界記錄。隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，TPN在我國(guó)的臨床應(yīng)用也日益廣泛，不但外科和兒科開展腸外營(yíng)養(yǎng)，而且普及到內(nèi)科、婦產(chǎn)科、腫瘤科等等。TPN具有雙重含義。一是Pareteral即腸外之義，它是指當(dāng)胃腸道不能用于供給 營(yíng)養(yǎng)或不能供給足夠的營(yíng)養(yǎng)，就必須從胃腸外供給，所以TPN的概念在理論上

3、包括從靜脈、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、肌肉、皮膚，甚至腹（膜）腔提供營(yíng)養(yǎng)。另一含義也 許是更重要的，即Total （完全），要求輸入的營(yíng)養(yǎng)素的 質(zhì)”和量”能滿足一個(gè)正 常人或病人所需的 全部”營(yíng)養(yǎng)。不能低于正常而達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)支持的效果；也不能 過(guò)高” 過(guò)高”反而給病人帶來(lái)許多危害。TPN對(duì)其適應(yīng)癥患者有顯著效果，可降低死亡率，提高治愈率，加快康復(fù)，縮短 住院時(shí)間。但在應(yīng)用過(guò)程中，尤其行中心靜脈輸入的TPN從中心導(dǎo)管的插入和維護(hù)，營(yíng)養(yǎng)液的配制，液體輸入速度的控制，到代謝方面的監(jiān)測(cè)，不良反應(yīng)的防 治等都必須嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行，一個(gè)環(huán)節(jié)上的失誤就可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥， 甚至危及病人的生命。所以有必要系統(tǒng)學(xué)習(xí)和掌握T

4、PN這一門現(xiàn)代技術(shù)。二、TPN的營(yíng)養(yǎng)成份（一）碳水化合物是供能的基本物質(zhì)，每克能提供16.72 kj （4 kcal）能量。 可供靜脈輸注的碳水化合物有單糖類 （葡萄糖、果糖），雙糖類（麥芽糖、蔗糖） 及醇類（山梨醇、木糖醇、乙醇）。其中 只有葡萄糖最符合人體生理要求，能被 所有器官利用，有些器官和組織（大腦、紅細(xì)胞）只能以其為能源物質(zhì)。葡萄糖 來(lái)源方便，價(jià)廉，無(wú)配伍禁忌，輸入人體后有明顯的節(jié)氮效果，臨床應(yīng)用最廣泛。 機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實(shí)際用量每 天以300400g為宜，因?yàn)槌靠梢鸶哐呛吞悄颍?甚至轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在 內(nèi)臟。葡萄糖的充分

5、利用必須依賴于胰島素， 正常機(jī)體胰島素分泌功能良好，對(duì) 糖代謝能自動(dòng)調(diào)節(jié)，所以輸入糖不必補(bǔ)充外源性胰島素。 但創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體出現(xiàn) 一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，主要表現(xiàn)在胰島素分泌抑制，周圍組織對(duì)胰島素產(chǎn)生 抵抗與胰高血糖素分泌增加，使糖代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙，因此對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病 患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素， 一般用量為810 g糖加1 unit胰 島素。（二）脂肪其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能。由于脂肪不能直接輸入靜脈，否則會(huì)發(fā)生脂肪栓塞；因此，必須制成含細(xì)微顆粒的乳劑才能供靜脈滴注。供靜脈輸注的脂肪其微細(xì)顆粒直徑必須小于 0.6 um ，目前國(guó)內(nèi)外生產(chǎn)的脂肪乳劑都能達(dá)到這一 標(biāo)準(zhǔn)，只要掌握好適應(yīng)證

6、和使用方法，臨床輸注是安全的，一般用量為每天12 g/kg 。輸脂肪乳劑有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)： 供能量大， 產(chǎn)熱量高達(dá) 37.62 kj/g （9 kcal/g）；溶液等滲，對(duì)血管內(nèi)無(wú)損傷，可供周圍靜脈輸注；促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，同時(shí)提供必需脂肪酸； 在創(chuàng)傷應(yīng)激狀況下也可全部被機(jī)體利用； 代謝后不增加呼吸商， 因此不增加肺的功能負(fù)擔(dān)； 與葡萄糖合用有更明顯的 節(jié)氮效果。脂肪乳劑 Intralpid 有 1 0% 、 20% 、 30%三種不同濃度， 20% 乳劑所含磷脂量 與等容量 1 0%乳劑相同，而含熱量加倍，因此，在提供相同熱量時(shí)，用20%乳劑可使磷脂攝入量減少， 避免高磷脂攝入后可能發(fā)生的

7、體內(nèi)脂代謝異常。 對(duì)入水 量受限制者（如心、腎功能不佳入水腫病人等）， 用 20% 乳劑更為合適 。脂肪 乳劑是安全、無(wú)毒的，可長(zhǎng)期使用，但仍需注意合理應(yīng)用，否則也可能產(chǎn)生不良 反應(yīng)。嚴(yán)禁直接將高濃度電解質(zhì)液和其他許多藥物（如肝素等）注入脂肪乳劑， 否則可影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。單獨(dú)輸注脂肪乳劑的速度不宜太快， 10% 500 ml 或 20% 250ml 乳劑均需輸注 6小時(shí)，每天用量 2 g/kg。（三）氨基酸 氨基酸是合成體內(nèi)蛋白質(zhì)和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，外科病人 由于蛋白質(zhì)攝入不足， 或消耗及丟失量大， 常出現(xiàn)蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良 （PEM）， 如果不及時(shí)補(bǔ)充可直接影響手術(shù)的成敗。供靜脈

8、用的 AA 全部為 L-AA。 近幾年來(lái)我國(guó)天津、上海、無(wú)錫（華瑞公司）等自制的氨基酸已趕上國(guó)際水 平。 既有治療型的不平衡氨基酸， 又有營(yíng)養(yǎng)型的平衡氨基酸供應(yīng)市場(chǎng)。 目前國(guó)內(nèi)外的 商品氨基酸品種繁多，其配方及 E/N 的配比是按雞蛋白、血漿、人乳和大豆等 成分設(shè)計(jì)的。應(yīng)該指出的是： 氨基酸的療效與其組成成分的多少不一定成正比。 臨床選用時(shí)應(yīng) 根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和具體病情來(lái)選擇合理的商品氨基酸。 不同疾病都有其不同 的血液氨基酸譜變化。 現(xiàn)在市售的肝病氨基酸、 腎病氨基酸、 創(chuàng)傷氨基酸和腫瘤 氨基酸等都是根據(jù)這一原則配制的。谷氨酰胺制劑（力肽）作為腸外營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)組成部分，是對(duì)氨基酸溶液的補(bǔ)充，

9、 它被用于那些需要補(bǔ)充谷氨酰胺的病人。 臨床應(yīng)用具有顯著的改善氮平衡和維持 腸道功能的作用。 它是一種高濃度溶液， 不可直接輸入體內(nèi)， 使用時(shí)把它加入到 其它氨基酸溶液或含氨基酸的輸液中輸注，稀釋比例應(yīng)至少1 : 5。（四）維生素 維生素雖不是能源物質(zhì)，但它是維持機(jī)體正常生理功能所不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝。維生素分為脂溶性（A、D、E、K）和水溶性（C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等）兩大類型。維生素C是形成 結(jié)締組織、 血管壁及新生組織基礎(chǔ)物質(zhì)的粘合劑， 是創(chuàng)口愈合的必備材料， 因此 手術(shù)病人每天至少補(bǔ)充 1 2g； B 族維生素還參與糖和蛋白質(zhì)的代謝， 維生素

10、 K 促進(jìn)凝血作用，對(duì)肝膽疾病外科手術(shù)前后應(yīng)注意補(bǔ)充。用于 TPN 的維生素制劑 均為復(fù)方制劑， 每支所含的各種維生素恰為成人每天的需要量， 因此，使用十分 方便。最常用的復(fù)方脂肪性維生素制劑是維他利匹特（Vivalipid N），水溶性維生素制劑是水樂(lè)維他 （Soluvit N）。（五）微量元素 一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內(nèi)，對(duì)接 受全腸外營(yíng)養(yǎng) 4 周以上的病人必須供給微量元素 。 雖然人體對(duì)微量元素的需要 量極少，但它們具有重要的特殊功能， 應(yīng)予補(bǔ)充。 最常用的復(fù)方微量元素制劑是 安達(dá)美（Addamel N），內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正 常需要量

11、。（六）電解質(zhì) 電解質(zhì)主要用于維持水鹽代謝平衡和酸堿平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境 恒定。用于腸外營(yíng)養(yǎng)的電解質(zhì)溶液品種很多， 如生理鹽水、林格液、10% 氯化鈉、 10%氯化鉀、10% 葡萄糖酸鈣、 25%硫酸鎂等，必要時(shí)可用碳酸氫鈉、 乳酸鈉、 谷氨酸鈉、谷氨酸鉀等。另外，磷與能量代謝與蛋白質(zhì)合成密切相關(guān)，也是多種 酶的主要組成部分，如腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)忽視補(bǔ)充磷可發(fā)生低磷血癥。常用磷制劑有 1 3.6% 磷酸二氫鈉（每 ml 含磷 1 mmol ）， Addiphos（ 每支 20ml ，含磷酸鉀和磷 酸雙鈉，供磷 40mmol） 。有機(jī)磷酸鹽制劑格利福斯 （Glycophos） 每支 10ml ， 供 磷

12、 10mmol ，它無(wú)一般無(wú)機(jī)磷制劑可溶出玻璃容器中鋁的危險(xiǎn)，在配制全合一混 合營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，也不會(huì)與鈣發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生沉淀，較常用。通常每供能 4184 KJ（ 1 000kcal） 需補(bǔ)磷 10mmol 。值得強(qiáng)調(diào)的是，電解質(zhì)的每天補(bǔ)給量不是固定不變 的，除供給腸外營(yíng)養(yǎng)病人電解質(zhì)的每天正常需要量和估計(jì)的額外丟失量外， 應(yīng)按 疾病情況、病程不同，根據(jù)血、尿（必要時(shí)測(cè)丟失液）定期檢查的結(jié)果，隨時(shí)調(diào) 整電解質(zhì)的供給量。電解質(zhì)的每天靜脈基本用量為鈉 1.014mmol/kg、鉀0.7 0.9mmol/kg、鎂 0.04mmol/kg、鈣 0.11mmol/kg、磷 0.15mmol/kg、氯 1.3 1.

13、9mmol/kg 。（七）水 水是人體的重要組成部分，占總體重的 60% ，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 和正常代謝，人體只能忍受短時(shí)間的失水狀態(tài)， 缺水 3 4天就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫水， 當(dāng)脫水量超過(guò)體內(nèi)總水分量的 40% 時(shí)就不能維持生命。 正常成年人每天需水約 30ml/kg 體重。三、TPN的給藥方法TPN使用的全營(yíng)養(yǎng)混合液，其配制和輸注一定要在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下操作，如有條件最好在超凈工作臺(tái)內(nèi)配制。（一）普遍輸液法：將配好的TPN液一瓶接一瓶地輸注。須注意的是為了使氨 基酸能充分得到利用以維護(hù)氮平衡， 氨基酸必須與供能物質(zhì)同步輸注， 否則輸入 的氨基酸將燃燒以供熱量， 而不能用于蛋白質(zhì)合成。 此方法

14、容易造成機(jī)體血糖波 動(dòng)，現(xiàn)已不太使用。（二）V”型三通管輸入法：提供能量的葡萄糖和脂肪乳劑作為一路，提供氮源 的氨基酸溶液作為另一路分別連接 V”三通管滴注，脂肪乳劑的比重輕，在同時(shí) 輸注時(shí)，瓶子要掛高一些， 如果用輸液泵控制輸入更為理想， 此方法輸注護(hù)理工 作繁瑣。（三）全合一 （All in One, AI0）輸入法：將病人每天所需的全部營(yíng)養(yǎng)要素，按規(guī) 定的配制程序注入一個(gè)特制的輸液袋內(nèi)，混勻后恒速輸入病人體內(nèi)。四、全合一系統(tǒng) （AIO）（一）全合一的概念： 即將腸外營(yíng)養(yǎng)所需的碳水化合物、 氨基酸、 脂肪、電解質(zhì)、 微量元素、 維生素等各種成份按一定的比例、 一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料

15、 袋中。這幾乎包括了人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)， 通過(guò)科學(xué)的方法混合配制 （選擇科學(xué)、 穩(wěn)定的處方，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)程配制），安全地用于人體。（二）全合一的優(yōu)點(diǎn)：更科學(xué)、更安全、更經(jīng)濟(jì)、更便利。 更科學(xué)：各種營(yíng)養(yǎng)成份同時(shí)均勻輸入， 代謝利用率更好； 采用合理的糖脂熱卡比， 提高了糖脂的利用率； 所有成份更加稀釋， 使有些高滲溶液降低了滲透壓而在外 周靜脈的使用變?yōu)榭赡埽?增進(jìn)氮平衡， 臨床使用證明， 全合一系統(tǒng)比單瓶輸注能 更快達(dá)到正氮平衡。更安全：全合一營(yíng)養(yǎng)液統(tǒng)一配制，穩(wěn)定性好，減少營(yíng)養(yǎng)液的污染機(jī)會(huì)；輸注只需 一根導(dǎo)管，降低了導(dǎo)管性感染的風(fēng)險(xiǎn)；無(wú)需空氣進(jìn)入袋內(nèi)，降低了氣栓發(fā)生；減 少了敗血癥、 血

16、栓性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。 有實(shí)驗(yàn)證明全合一前后的血清谷 草轉(zhuǎn)氨酶、血清膽固醇、血清膽紅素、血清甘油之脂均無(wú)顯著性改變，在生化上 是安全的。更經(jīng)濟(jì)、更便利：減輕護(hù)理工作；減少配制時(shí)間；簡(jiǎn)化輸注設(shè)施；減少了醫(yī)療費(fèi) 用（總體下降 25% ）；可以家庭使用。（三）全合一 個(gè)體化用藥的新潮流從國(guó)際 TPN 用藥的歷史過(guò)程看，選用 AIO 個(gè)體化用藥的原則，必將成為國(guó)內(nèi) T PN用藥的新潮流。五、全合一的穩(wěn)定性 因?yàn)槿弦粻I(yíng)養(yǎng)液直接由靜脈途徑輸注到病人的體內(nèi)， 所以全合一營(yíng)養(yǎng)液的安全 性十分重要， 在使用前必須對(duì)全合一營(yíng)養(yǎng)液逐一進(jìn)行穩(wěn)定性評(píng)估。 全合一營(yíng)養(yǎng)液 含有 50 多種化學(xué)物質(zhì)，各種物質(zhì)之間可能

17、存在著物理及化學(xué)的作用，如鈣與磷 酸根可能產(chǎn)生不溶性磷酸鈣沉淀； 另外脂肪乳劑的不穩(wěn)定性決定了它對(duì)所添加物 質(zhì)有較強(qiáng)的敏感性， 如葡萄糖、 電解質(zhì)，甚至容器的材料都會(huì)對(duì)乳劑的穩(wěn)定性產(chǎn) 生影響；還有一些外部條件， 如光線、氧、溫度等也會(huì)對(duì)混合液的穩(wěn)定產(chǎn)生影響。 總之，全合一營(yíng)養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性幾乎決定了整個(gè)溶液的穩(wěn)定， 下面分析 討論一下各種因素的影響：（一）氨基酸：有大量的研究顯示，全合一營(yíng)養(yǎng)液配制后在4 C或室溫避陽(yáng)光保存 24h 后其中的氨基酸濃度無(wú)明顯變化， 表明在上述條件下， AIO 中的氨基酸 是穩(wěn)定的。氨基酸因其結(jié)構(gòu)特征，同時(shí)含有羥基和氨基，能接受或釋放 H+ ，形 成正或負(fù)離

18、子而具緩沖能力，這種緩沖能力可以減少由于加入低pH 溶液（如 GS等）對(duì)脂肪乳劑產(chǎn)生的破壞作用，從而對(duì)整個(gè)溶液起著一定的保護(hù)作用。但必須 注意，不同的氨基酸由于其組份不同， pH 不同，緩沖能力也不同。氨基酸還可 以防止葡萄糖聚集，減慢一、二價(jià)離子引起的乳劑聚集和融合。（二）葡萄糖：葡萄糖溶液顯酸性， pH 3.0-5.5 。葡萄糖溶液的加入直接降低了 溶液的pH,通過(guò)減小乳滴間的表面電荷如 Z電位，導(dǎo)致乳滴間排斥力的消失而 使脂肪乳劑不穩(wěn)定。 另外葡萄糖在儲(chǔ)存過(guò)程中因其降解作用也可引起溶液 pH 的 變化及降解產(chǎn)物的產(chǎn)生。高濃度葡萄糖液的 pH 相對(duì)較稀的更低，儲(chǔ)存過(guò)程中降 解的可能性也大，

19、因此對(duì)全合一營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的影響可能越大。（三）電解質(zhì)： AIO 中存在的電解質(zhì)，特別是多價(jià)陽(yáng)離子，在乳劑中既可能中和負(fù)電荷， 而導(dǎo)致乳粒間靜電斥力的消失， 乳粒聚集； 又可能在兩個(gè)乳粒之間形成 電橋作用，直接導(dǎo)致乳粒的融合。因此，為了保證制劑的穩(wěn)定性，陽(yáng)離子的濃度 必須控制 ,才能保證脂肪乳劑的穩(wěn)定。一價(jià)陽(yáng)離子：Na+100mmol/L ， K+50mmol/L ；二價(jià)陽(yáng)離子： Mg+3.4mmol/L ， Ca+1.7mmol/L 。它與生理需要 量有些差異， 必須經(jīng)過(guò)計(jì)算才能配制。 醫(yī)生開寫處方如超過(guò)可配濃度， 應(yīng)以可配 濃度為準(zhǔn)。（四）維生素：維生素是 AIO 營(yíng)養(yǎng)液中不可缺乏的組成。各

20、種維生素的降解速 度由多種因素決定，包括氧、光線、吸收和吸附以及催化劑（如微量元素）的存在。除VitC減少50%的初始濃度外，對(duì)其它各種添加的維生素的研究表明， 在 28 C 6天或室溫24 h后無(wú)有意義的降解。（五）微量元素：AIO中微量元素的添加使用安達(dá)美制劑（Addamel N），它含有 九種必需的微量元素，可加入全合一混合液， 28 C 6 天或室溫下 24 小時(shí) 穩(wěn)定。 10ml Addamel N 可加入 1500ml 含 500ml 氨基酸溶液的混合液。任何 A IO混合液中不要加多于10ml的Addamel N。它不能加入任何未經(jīng)稀釋的其它電解質(zhì)中， 微量元素可能與特定濃度的一

21、些電解質(zhì)發(fā)生作用，如無(wú)機(jī)磷酸鹽。（六）包裝容器：目前 AIO使用的三升袋主要有二種：無(wú)毒聚氯乙烯（PVC）和醋 酸乙酯（EVA）。PVC袋因含有增型劑而具柔軟性和收縮性，輸注時(shí)隨袋內(nèi)液量減 少而自行塌陷，不產(chǎn)生袋內(nèi)負(fù)壓， 從而防止空氣進(jìn)入引起成品污染。 有研究表明， 用PVC袋作為容器貯存全營(yíng)養(yǎng)混合液至少在 24h內(nèi)是安全的。EVA袋無(wú)增塑劑 問(wèn)題，安全性好，但價(jià)格較貴。（七）脂肪乳劑本身的性質(zhì)及不穩(wěn)定的狀態(tài)表現(xiàn)： 脂肪乳劑是用乳化劑將植物油 乳化成均勻的白色乳狀液體，呈水包油微小油滴狀態(tài)，平均粒徑小于 0.4 um。 由于電負(fù)性Z電位而相互分離。一般Z電位為-30mv時(shí)乳劑有較好的穩(wěn)定性，Z

22、 電位為-14mv時(shí)，則可產(chǎn)生聚集。另外，乳劑的穩(wěn)定還由于圍繞在脂肪顆粒表面 的磷脂乳化劑的作用，在于它的親水部分與水接觸，形成水分子包圍脂肪顆粒， 防止水分進(jìn)一步進(jìn)入而使顆粒保持穩(wěn)定。 因此所有可能影響Z電位的因素如電解 質(zhì)、pH等都可通過(guò)減弱顆粒的電負(fù)性而引起乳劑的不穩(wěn)定。如前所述，電解質(zhì)、 葡萄糖單獨(dú)加入脂肪乳劑極易造成脂肪乳劑的不穩(wěn)定， 而與氨基酸混合后即好得 多。因此制備時(shí)， 一定要嚴(yán)格遵守合理的操作步驟執(zhí)行， 以免產(chǎn)生任何可能的破 壞作用。脂肪乳劑的不穩(wěn)定階段分為分層、聚合、絮凝和破乳。? 分層：因與水比較，脂質(zhì)具有較低的密度，所以部分脂質(zhì)聚合體就上移到混合 液的頂部，但這種方式的

23、分層能被搖勻。? 聚合：當(dāng)表面負(fù)電荷下降， 脂肪顆粒之間的排斥作用就會(huì)減弱，它們進(jìn)而形成 串簇狀：乳劑聚合。這種狀態(tài)也是可逆的。通過(guò)搖動(dòng)袋子，脂肪顆粒之間的松散 鍵破裂，乳劑再次成為均質(zhì)狀。? 絮凝：當(dāng)表面負(fù)電進(jìn)一步下降， 脂肪顆粒之間的排斥作用進(jìn)一步消失，它們以 簇狀結(jié)合： 乳劑絮凝作用。 這種狀態(tài)是不可逆的， 瓶底的絮凝狀乳油層同水層不 能再分散開去。這種混合液不能使用。? 破乳：表面的負(fù)電荷如被中和， 油滴顆粒會(huì)融合并且產(chǎn)生破乳。這一過(guò)程不可 逆，這種混合液不能用于病人。六、AIO 的合理配制（一）配制前準(zhǔn)備：將所需藥品、輸液袋等準(zhǔn)備齊合，并檢查其質(zhì)量。用75%酒精擦層流罩、操作臺(tái)面及藥

24、瓶。準(zhǔn)備完畢，操作人員洗手后，穿上隔離衣，戴 上無(wú)菌手套、口罩、帽子，開始配制。（二）配制程序： 將電解質(zhì)和微量元素加入氨基酸液。 將磷制劑加入葡萄糖 液。用維他利匹特溶解水樂(lè)維他后， 一起加入脂肪乳劑。其它添加成分分別 加入剩余的氨基酸或葡萄糖液。 用與輸液袋配套的三叉式?jīng)_袋管， 藉重力將上 述氨基酸和葡萄糖液充入3L袋，最后注入脂肪乳劑。不間斷地一次完成營(yíng)養(yǎng) 液的混合、充袋，并且不斷翻動(dòng) 3L袋，使其充分混勻。充袋完畢時(shí)盡量擠出 袋中剩留空氣，然后將配液管在接頭處拔開，把連接輸液袋的管口封閉。（三）注意事項(xiàng)：1、 電解質(zhì)或未經(jīng)稀釋的葡萄糖液絕不可直接加入脂肪乳劑中，因?yàn)閜H 值、滲 透壓、

25、電解質(zhì)以及其它諸多因素均可通過(guò)降低脂肪顆粒表面的負(fù)電位而使排斥力 減弱，導(dǎo)致脂肪顆粒的聚集以至融合，影響脂肪乳劑的穩(wěn)定性。2、TPN的最終pH應(yīng)控制在56之間，在此pH范圍內(nèi)TPN的穩(wěn)定性最大。每 種協(xié)定 TPN 處方均應(yīng)檢測(cè)實(shí)際的 pH 值，若 pH 低于 5 可用碳酸氫鈉調(diào)整。3、不宜在 AIO 中加入其它藥物，除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過(guò)。4、注意避光，配好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在 24 h內(nèi)使用，暫不用時(shí)置于4 C保存。靜脈營(yíng)養(yǎng)的三升袋配制方法 首先需要一個(gè)專用的靜脈營(yíng)養(yǎng)袋根據(jù)患者的疾病種類， 營(yíng)養(yǎng)狀況、 體重、消耗狀 況計(jì)算患者需要的熱卡，開出配方，將液體注入一個(gè)袋中，控制滴速滴注?；九浞绞牵?0

26、%GS+ 10%GS+RI+10%氯化鉀+ 25%L硫酸鎂+維生素。 如果患者肝功能較好還可家用氨基酸和脂肪乳。還需補(bǔ)充一點(diǎn)的是以上配方一般都是高滲的液體，往往需要通過(guò)深靜脈滴注。 現(xiàn)在有一種叫 卡文的產(chǎn)品，它有脂肪乳、糖水等獨(dú)立的分隔為三個(gè)部分，當(dāng)輸 注時(shí)可以將三部分中的隔離區(qū)域揉搓展開，就可以不用加藥就形成一個(gè)三升袋 了，為1440ml, 1440kcal,完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)一般熱卡不夠，且氨基酸量也不夠， 脂肪乳為長(zhǎng)鏈， 但優(yōu)點(diǎn)是使用方便而且可以經(jīng)外周靜脈輸注， 缺點(diǎn)是： 對(duì)需要限 制入量的病人液體量較多， 同時(shí)熱卡量偏低。 但是對(duì)于肝病病人不是很合適， 只 有長(zhǎng)鏈脂肪乳和一般氨基酸。里面沒(méi)

27、有 RI、維生素等等，需要自己加。有少量 KCL ，一般要自己加的。無(wú)菌配制 TNA 的操作條件包括有一個(gè)潔凈的房間，穿戴滅菌的工作服，在層流 臺(tái)內(nèi)進(jìn)行。1。對(duì)配制室的要求：獨(dú)立房間，有更衣室，室內(nèi)清潔便于清洗，門窗密閉，防 昆蟲鼠類入內(nèi)，地板和工作表面每天清洗一次，清潔高度達(dá)兩米以上。2。 層流操作臺(tái)，應(yīng)遠(yuǎn)離人行走或開門處，因?qū)恿髦械母咝н^(guò)濾器流速為0.5 米/ 秒，小于開門和人走動(dòng)所致風(fēng)速。3。配制室的監(jiān)控項(xiàng)目：溫度、相對(duì)濕度、空氣微粒數(shù)；細(xì)菌培養(yǎng)采用平碟法監(jiān) 測(cè)微生物。TNA 配制方法：所有操作嚴(yán)格無(wú)菌操作，有條件應(yīng)當(dāng)有專門配制室和專門藥師 和護(hù)士。1 。配液前準(zhǔn)備： 配液前所有物品齊全

28、， 避免多次走動(dòng)增加感染機(jī)會(huì)。 用含有 75% 酒精擦層流臺(tái)表面和輸液瓶， 。嚴(yán)格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有 無(wú)破損，并注意檢查有無(wú)有效期。 準(zhǔn)備完畢，操作人員洗手后不再接觸其他物品， 帶上無(wú)菌手套，進(jìn)入工作。2?；旌享樞颍喊策_(dá)美和電解質(zhì)加入氨基酸；格利福斯加入葡萄糖液；將 加入安達(dá)美和電解質(zhì)的氨基酸和加入格利福斯的葡萄糖一同加入三升袋； 將水 樂(lè)維它和維它利匹特加入脂肪乳中； 將加入水樂(lè)維它和維它利匹特的脂肪乳混 合物加入三升袋；輕輕搖動(dòng)混合物。3。注意事項(xiàng)：鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同溶液內(nèi)稀釋，以免沉淀，故在加 入氨基酸和葡萄糖混合液后肉眼觀察一下袋內(nèi)有無(wú)沉淀，確認(rèn)無(wú)再加入脂肪

29、乳。TNA中不要加入其他藥物；加入液體量應(yīng)等于或大于1.5升,混合液葡萄糖 最終濃度最好在0-23%。最好現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，4C冰箱保存不能超 過(guò)48小時(shí)。配好的袋子上應(yīng)注明床號(hào)、姓名、配制時(shí)間。為防止水油分層， 一價(jià)陽(yáng)離子濃度小于150mmol/L，Mg離子濃度小于3.4mmol/L，Ca離子濃度小 于1.7mmol/L。電解質(zhì)配制，因?yàn)橐话惆被岵恢挂黄?，所以鉀加在另一瓶?基酸，即多種電解質(zhì)微量元素在入三升袋前分別加在不同氨基酸里。 一般的計(jì)算方法：熱量=20-35kcal/kg ;總能量按 糖：脂肪=6: 45:5分開。糖的總能量除以4為袋子里糖的總質(zhì)量（g）,脂的總能量除以9為脂的質(zhì)量（g）。 先打1000ml的5%GNS，有糖50g,足夠的Nacl;剩下的糖用50%gs補(bǔ)足；RI: 糖=1:46;脂肪用1020%脂肪乳，肝功能好的用長(zhǎng)鏈，肝功能差的用中長(zhǎng)鏈。用脂的質(zhì) 量除以脂肪乳的百分比，得出脂肪乳的量