安全生產(chǎn)檢測檢驗機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定

1、安全生產(chǎn)檢測檢驗機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請書申請機構(gòu)：申請級別：申請日期：安徽省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制1.本申請書用計算機打印，簽名之處由簽名人簽字。2.本申請書有關(guān)項目填寫頁數(shù)不夠時可用A4紙附頁， 但須連同正頁編排頁碼。3.本申請書所選“口”內(nèi)打。4.本申請書須經(jīng)申請機構(gòu)法定代表人簽名、申請機構(gòu)蓋章有效。5.本申請書適用于初次認(rèn)定、增項認(rèn)定、變更認(rèn)定、換證認(rèn)定的申請。6.本申請書中的租用設(shè)備是指由申請機構(gòu)的人員進(jìn)行操作并對租用的設(shè)備進(jìn)行維護(hù)，能控制其校準(zhǔn)狀態(tài)。對于申請機構(gòu)與設(shè)備出租機構(gòu)是合作關(guān)系的情況應(yīng)屬于分包。7.申請書的電子版格式可在省安全監(jiān)管局網(wǎng)站下載（網(wǎng)址：）申請材料一式3份。所有材料的打印件

2、、復(fù)印件均使用A4白色膠版紙，統(tǒng)一i編寫頁碼。經(jīng)審查決定準(zhǔn)予資質(zhì)許可的，按照修改定稿的申報材料另報電子版光盤2張用于存檔。、申請機構(gòu)概況名稱地址郵政編碼傳真電話電子信箱網(wǎng)址聯(lián)系人姓名職務(wù)固定電話移動電話主持工作負(fù)責(zé)人職務(wù)固定電話移動電話法定代表人職務(wù)固定電話移動電話主管單位名稱法人執(zhí)照（證書）編號/組織機構(gòu)代碼注冊資金（力兀）初次獲得安全生產(chǎn)檢測檢驗機構(gòu)資質(zhì)證書號及獲得日期二、申請類型及證書狀況初次口增項（原證書號：后效期至：)（原證書號：功效期至：)口換證（原證書號：功效期至：)三、申請機構(gòu)基本信息申請機構(gòu)設(shè)備設(shè)施特點：口固定口離開固定設(shè)施的現(xiàn)場口臨時口可移動申請機構(gòu)參加能力驗證計劃情況：最

3、近 3 3 年內(nèi)參加能力驗證計劃共次，參加檢測檢驗機構(gòu)間比對共次。申請機構(gòu)人員及設(shè)備設(shè)施：申請機構(gòu)始建于年，現(xiàn)有在編人員名，其中專業(yè)技術(shù)人員名（高級職稱 3 3，中級職稱名，注冊安全工程師名）。主要儀器設(shè)備臺（套），主要設(shè)施臺（套），儀器設(shè)備設(shè)施原值萬元。申請機構(gòu)技術(shù)能力：申請的檢測檢驗領(lǐng)域為：申請的檢測檢驗?zāi)芰Ψ秶寒a(chǎn)品/產(chǎn)品類別項申請批準(zhǔn)的授權(quán)簽字人：（名）申請機構(gòu)從事與安全生產(chǎn)相關(guān)的檢測檢驗工作經(jīng)歷：四、申請機構(gòu)特殊信息對檢測檢驗分包項目的說明（若有請?zhí)顚懀z測檢驗租用設(shè)備的說明（若有請?zhí)顚懀┥暾垯C構(gòu)已取得國家重點實驗室或其他檢測檢驗資質(zhì)情況（若有請?zhí)顚懀┥暾垯C構(gòu)多場所情況的說明（若有

4、請?zhí)顚懀┪?、申請書附表附?1:1:申請的檢測檢驗?zāi)芰Ψ秶岔摳奖?2:2:申請批準(zhǔn)的授權(quán)簽字人一覽表共頁附表 2.12.1: :授權(quán)簽字人申請表共頁附表 3:3:申請機構(gòu)在編人員一覽表共頁附表 4:4:儀器設(shè)備設(shè)施一覽表共頁附表 5:5:儀器設(shè)備/標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)配置表共頁附表 6:6:參加能力驗證/檢測檢驗機構(gòu)間比對一覽表共頁附表 7:7:檢測檢驗?zāi)芰ψ兏暾埍恚ㄐ枰獣r填報）共頁六、隨申請書提交的有關(guān)資料1 1 .營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（沒有變化時，僅在初次申請和換證申請時提供）2 2 . .組織機構(gòu)框圖3 3 . .平面圖4 4 . .現(xiàn)行有效的質(zhì)量手冊和程序文件（初次申請時，并提供最近一次內(nèi)審和管理評

5、審記錄）5 5 . .典型項目的檢測檢驗報告6 6 . .計量認(rèn)證合格證書復(fù)印件7 7 . .申請機構(gòu)從事與安全生產(chǎn)相關(guān)的檢測檢驗工作經(jīng)歷證明8 8 . .在編人員的技術(shù)職稱、注冊安全工程師證書復(fù)印件9 9 . .技術(shù)負(fù)責(zé)人從事與安全生產(chǎn)相關(guān)的檢測檢驗工作經(jīng)歷證明1010 . .其他資料（如分包單位的資質(zhì)證書、租用設(shè)備協(xié)議、已取得國家重點實驗室或其他檢測檢驗資質(zhì)證書復(fù)印件等）七、申請單位聲明1 1 .本機構(gòu)自愿申請安全生產(chǎn)檢測檢驗機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定；2 2 . .本機構(gòu)同意遵守國家相關(guān)法律、法規(guī)和國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局對安全生產(chǎn)檢測檢驗機構(gòu)的管理規(guī)定；3 3 . .本機構(gòu)愿意提供資質(zhì)認(rèn)定評審所需的

6、任何信息和資料，并為資質(zhì)認(rèn)定評審工作提供方便；4 4 . .不論資質(zhì)認(rèn)定評審結(jié)果如何，本機構(gòu)保證均按規(guī)定向國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局指定的資質(zhì)認(rèn)定技術(shù)服務(wù)機構(gòu)交付有關(guān)的技術(shù)服務(wù)費用；5 5 .本機構(gòu)保證本申請書所填寫信息均真實、準(zhǔn)確。申請機構(gòu)法定代表人（簽名）：日期：申請單位（蓋章）：八、認(rèn)定意見評審專家組或者專家評審委員會的評審意見:經(jīng)辦人（至少兩人）簽名:負(fù)責(zé)人簽名:期:省安全監(jiān)管局決定意見:經(jīng)辦人簽名:經(jīng)辦處負(fù)責(zé)人簽名:局負(fù)責(zé)人簽名:期:申請的檢測檢驗?zāi)芰Ψ秶蛱柈a(chǎn)品/產(chǎn)品類別依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號（含年號）項目/參數(shù)限制范圍及說明序號名稱填表說明：1 1 .“產(chǎn)品/產(chǎn)品類別”泛指被檢

7、測對象，不僅限于產(chǎn)品。2 2 .“項目”指檢測檢驗活動所針對的被檢測對象屬性，可包含若干參數(shù)，填表時可進(jìn)行概括性的描述，如“防爆性能”、“物理性能”、“化學(xué)性能”及“外形尺寸”等。3 3 .“項目/ /參數(shù)”欄應(yīng)填寫所列依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（方法）中所規(guī)定的全部項目或參數(shù)（安全標(biāo)志檢驗除外）。如不能對標(biāo)準(zhǔn)（方法）要求的某個項目/參數(shù)進(jìn)行檢測檢驗，或只能選用其中的部分方法對某個項目/參數(shù)進(jìn)行檢測檢驗時，應(yīng)在“限制范圍或說明”欄內(nèi)注明“不能檢”或“只能用 XXXXXX 方法”。4 4 . .當(dāng)方法標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)同時申報時，應(yīng)先列方法標(biāo)準(zhǔn)，再列產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)。5 5 . .必須在現(xiàn)場檢測、租用設(shè)備、分包或其它需說明的

8、情況，填寫在“限制范圍或說明”欄，分包時，應(yīng)注明分包單位。6 6 . .換證申請應(yīng)將增項的檢測檢驗范圍在“限制范圍及說明”欄用“增項”予以說明。7 7 . .申請機構(gòu)申請檢測檢驗范圍中涉及其他部門認(rèn)可或授權(quán)的檢測檢驗項目，在“項目/參數(shù)”欄以“*”號標(biāo)注。申請批準(zhǔn)的授權(quán)簽字人一覽表序號授權(quán)簽字人姓名授權(quán)簽字領(lǐng)域備注填表說明：1 1. .請列出所有申請批準(zhǔn)的授權(quán)簽字人；2 2. .授權(quán)簽字領(lǐng)域請按申請批準(zhǔn)項目的專業(yè)領(lǐng)域描述；3 3. .授權(quán)簽字領(lǐng)域中的內(nèi)容應(yīng)與附表 2.12.1 中申請簽字的領(lǐng)域相同；4 4. .請在“備注”欄注明維持、新增或授權(quán)領(lǐng)域變化（指增加或減少授權(quán)領(lǐng)域）等情況（初次申請除

9、外）；5 5. .每個專業(yè)領(lǐng)域一般不超過三個授權(quán)簽字人。附表 2.12.1授權(quán)簽字人申請表姓名：性別：出生年月：文化程度：職稱：崗位：電話：傳直電子郵件：所在部門：申請授權(quán)簽字的領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)：受過何種培訓(xùn)：工作經(jīng)歷及從事檢測檢驗工作的經(jīng)歷：申請人（簽名）：說明（若申請授權(quán)簽字的領(lǐng)域有變更，應(yīng)予以說明）申請機構(gòu)在編人員一覽表序號姓名性別出生年月職稱文化程度所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時間所在部門崗位本崗位年限備注填表說明：1 1 .“崗位”欄請?zhí)顚懼行闹魅巍⒔?jīng)理、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、室主任、檢驗員、檔案管理員等。2 2. .當(dāng)一人多職時，請在“備注”欄注出該人員的其它關(guān)鍵崗位，如技術(shù)負(fù)責(zé)人、內(nèi)審員、質(zhì)

10、量監(jiān)督員、設(shè)備管理員、意見和解釋人員等。3 3 . .凡為注冊安全工程師的，請在“備注”欄注出。儀器設(shè)備設(shè)施一覽表序號名稱型號規(guī)格數(shù)量 儀器編P唯一性編 R購置年份放置地點原值（萬元）備注儀器設(shè)備累計設(shè)施累計合計填表說明：1 1、儀器設(shè)備和設(shè)施分別按原值金額由大到小的順序填寫。2 2、唯一性編號為申請機構(gòu)的內(nèi)部編號。3 3、“放置地點”應(yīng)盡可能明確。4 4、“累計”及“合計”僅涉及“數(shù)量”和“原值”。儀器設(shè)備/標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)配置表序號產(chǎn)品/產(chǎn)品類別依 據(jù) 標(biāo) 準(zhǔn)（方法）名稱 及 編 號（含年號）項目/參數(shù)使用儀器設(shè)備/標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)檢測檢驗開展日期近 3 3 年內(nèi)檢測檢驗次數(shù)備注序號名稱標(biāo)準(zhǔn)條款名稱型號規(guī)

11、格唯一性編 R測量范圍擴展不確定度/最大允差/準(zhǔn)確度等級溯源方式填表說明：1.1.本表在順序上應(yīng)與附表 1 1 對應(yīng)。2.2.“項目/參數(shù)”欄請將每個申請批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)中的項目/參數(shù)逐個填寫。3.3.當(dāng)產(chǎn)品/產(chǎn)品類別不同而項目/ /參數(shù)、使用儀器設(shè)備相同時，只需填寫產(chǎn)品/產(chǎn)品類別、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號（含年號）及項目/參數(shù)欄，并在備注欄內(nèi)填寫“同（產(chǎn)品/產(chǎn)品類別序號）一（項目/參數(shù)序號）”字樣即可。4.4.唯一性編號為申請機構(gòu)的內(nèi)部編號。5.5.溯源方式欄應(yīng)注明：送校；自校；送檢；自檢；比對或其他驗證方式等。其中送校、送檢是指送到申請機構(gòu)以外的機構(gòu)進(jìn)行校準(zhǔn)或檢定，自校、自檢是指在申請機構(gòu)進(jìn)行校準(zhǔn)或檢定。6.6.凡屬現(xiàn)場、租用設(shè)備、分包檢測檢驗項目，在“備注”欄中分別標(biāo)注“現(xiàn)場”、“租用設(shè)備”、“分包”。檢測檢驗?zāi)芰ψ兏暾埍硇蛱栐鷾?zhǔn)內(nèi)容變更的內(nèi)容產(chǎn)品/產(chǎn)品類別依據(jù)標(biāo)準(zhǔn) （方法）名稱及編號（含年號）項目/參數(shù)限制范圍及說明產(chǎn)品/產(chǎn)品類別依據(jù)標(biāo)準(zhǔn) （方法）名稱及編號（含年號）項目/參數(shù)限制范圍及說明序號名稱序號名稱填表說明：1.1.申請機構(gòu)在獲得資質(zhì)認(rèn)定證書后，如其批準(zhǔn)范圍內(nèi)的檢測檢驗?zāi)芰Πl(fā)生變更,應(yīng)及時向資質(zhì)認(rèn)定證書頒發(fā)機關(guān)申請。申請變更時，須同時提交申請書正文和本表。2.2.新舊標(biāo)準(zhǔn)的差