DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范課件

國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范—-醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號-—CHS-DRG付費概述、實施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備1—PART

01—CHS-DRG付費概述基本概念付費目標(biāo)適用范圍1.1

DRG基本概念疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費（DRG-PPS）是對各疾病診

斷相關(guān)組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的付費方式疾病診斷相關(guān)組是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個重要工具DRG實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并D

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G、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系理解在DRG付費方式下，依診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同，每個病例會對應(yīng)進(jìn)入不同的診斷相關(guān)組在此基礎(chǔ)上，保險機構(gòu)不再是按照病人在院的實際費用（即按服務(wù)項目）支付給醫(yī)療機構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付1.2

醫(yī)保DRG付費目標(biāo)醫(yī)保應(yīng)用DRG付費所期望達(dá)到的目標(biāo)是實現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏醫(yī)保醫(yī)院患者通過DRG付費，醫(yī)?；鸩怀В褂眯矢痈咝?，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保患者的管理更加精準(zhǔn)診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時結(jié)算方式也更加便捷1.3

DRG付費適用范圍適用范圍不適用范圍DRG是以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標(biāo)（同組病

例醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的期望相同），其本質(zhì)上是一套“管理工具”，只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用DRG作為風(fēng)險調(diào)整工具，較適用于急性住院病例（Acute

inpatients）應(yīng)作“除外”處理：①門診病例；②康復(fù)病例；③需要長期住院的病例；④某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大病例（如精神類疾?。?—PART

02—CHS-DRG的實施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備實施的基本條件實施的數(shù)據(jù)準(zhǔn)備數(shù)據(jù)標(biāo)化和上傳數(shù)據(jù)審核2.1

CHS-DRG實施的基本條件CHS-DRG實施的基本條件包括人員管理、信息系統(tǒng)及病案質(zhì)量等多方面軟硬件基礎(chǔ)條件六大

基本條件基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)診療流程規(guī)范信息系統(tǒng)互聯(lián)管理隊伍精干協(xié)作機制健全2.1.1

基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一1-.區(qū)域內(nèi)已使用或按要求更換為統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼是分組和付費正確的基礎(chǔ)保障2-.DRG分類過程需要借助計算機來完成，需要對疾病的診斷和操作進(jìn)行編碼，通常以“國際疾病分類”（ICD）編碼為基礎(chǔ)3-.CHS-DRG使用國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9-CM-3）》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)2.1.2

病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)按照國家病案管理規(guī)范，病案首頁信息填寫完整，主要診斷和輔助診斷填寫和選擇正確，手術(shù)和操作填寫規(guī)范，滿足DRG分組和付費要求醫(yī)療機構(gòu)病案管理人員具備專業(yè)資質(zhì)，業(yè)務(wù)熟練，管理流程規(guī)范填寫完整填寫和選擇正確填寫規(guī)范病案首頁信息主要診斷和輔助診斷手術(shù)和操作2.1.3

診療流程規(guī)范實施DRG付費區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)診療流程相對規(guī)范，醫(yī)院質(zhì)量控制機制健全，并且廣泛開展臨床路徑管理診療流程相對規(guī)范質(zhì)量控制機制健全廣泛開展臨床路徑2.1.4

信息系統(tǒng)互聯(lián)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)具有安全穩(wěn)定的硬件平臺和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、收費系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通，且可根據(jù)需要開發(fā)用于同DRG分組器進(jìn)行數(shù)據(jù)交互的接口互聯(lián)互通HIS系統(tǒng)病案系統(tǒng)收費系統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)DRG分組器數(shù)據(jù)交互2.1.5管理隊伍精干具有精干的醫(yī)保經(jīng)辦管理及監(jiān)督考核的專業(yè)人員隊伍，具備DRG付費和管理的基本知識和技能管理隊伍醫(yī)保經(jīng)辦管理監(jiān)督考核DRG知識和技能2.1.6

協(xié)作機制健全地方政府、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)具有較強的實施DRG付費意愿，醫(yī)保部門與區(qū)域內(nèi)醫(yī)院保持密切的合作關(guān)系，雙方建立常態(tài)性的協(xié)商溝通機制醫(yī)保部門區(qū)域內(nèi)醫(yī)院常態(tài)性的協(xié)商溝通機制2.2

CHS-DRG實施的數(shù)據(jù)準(zhǔn)備數(shù)據(jù)來源數(shù)據(jù)變量2.2.1

數(shù)據(jù)來源歷史數(shù)據(jù)采集實時數(shù)據(jù)采集2.2.1.1

歷史數(shù)據(jù)采集醫(yī)院病案數(shù)據(jù)

收集近幾年（一般為3年）實施地區(qū)內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)中住院的病案首頁信息和費用明細(xì)數(shù)據(jù)。（N041/N042表）醫(yī)保平臺結(jié)算數(shù)據(jù)

收集與病案數(shù)據(jù)收集時段內(nèi)相對應(yīng)的實施區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)住院患者的基本信息和住院的報銷情況。（KC21、KC22、KC24表）醫(yī)院疾病診斷與手術(shù)操作編碼庫

從各醫(yī)院HIS系統(tǒng)中導(dǎo)出病案首頁數(shù)據(jù)收集時段內(nèi)使用編碼庫，以便確認(rèn)編碼版本，便于編碼轉(zhuǎn)換。包括疾病診斷編碼庫和手術(shù)和操作編碼庫。2.2.1.2

實時數(shù)據(jù)采集參照國家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知（醫(yī)保發(fā)[2019]55號），通過醫(yī)院的各信息系統(tǒng)（包括首頁）生成結(jié)算清單，實時上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單信息信息系統(tǒng)（包括首頁）結(jié)算清單醫(yī)療保障基金結(jié)算清單生成實時上傳2.2.2

數(shù)據(jù)變量病人病案信息變量醫(yī)保結(jié)算信息變量2.2.2.1

病人病案信息變量個人信息包括醫(yī)保個人編號，姓名，性別，出生時間，出生體重（嬰兒），身份證號，參保類型，住址、聯(lián)系電話等病人住院診療基本信息包括住院唯一識別號，住院號，醫(yī)保住院登記號（需與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)唯一關(guān)聯(lián)），醫(yī)保個人編碼，就診醫(yī)療機構(gòu)，住院類型，入院日期，出院日期，住院天數(shù)，結(jié)算日期，入院科室，出院科室，入院途徑，離院方式，入院診斷，入院診斷編碼，出院主要診斷，出院主要診斷編碼，出院次要診斷，出院次要診斷編碼（提交所有出院診斷），主要手術(shù)和操作名稱，主要手術(shù)和操作編碼，主要手術(shù)和操作時間，主要手術(shù)和操作級別，次要手術(shù)和操作名稱，次要手術(shù)和操作編碼（提交所有手術(shù)和操作），搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)，是否有出院31天再入院計劃，出院31天再入院計劃目的，是否實行臨床路徑管理，是否完成臨床路徑管理，是否日間手術(shù)、醫(yī)療總費用、分類醫(yī)療費用信息等2.2.2.2

醫(yī)保結(jié)算信息變量醫(yī)療費用與結(jié)算信息包括住院唯一識別號，醫(yī)保病人登記號（需與醫(yī)院信息系統(tǒng)唯一關(guān)聯(lián)），住院總費用，起付線，報銷比例，列入報銷范圍費用，基本醫(yī)保補償金額，患者自付金額，不予報銷金額（自費費用），大病保險補償金額，其他補償金額，單病種編碼，單病種名稱，單病種補償標(biāo)準(zhǔn)等病人住院診療服務(wù)明細(xì)即清單信息，包括住院唯一識別號，醫(yī)保病人登記號（需與醫(yī)院信息系統(tǒng)唯一關(guān)聯(lián)），項目流水號，服務(wù)項目名稱，服務(wù)項目代碼，服務(wù)項目類別，使用數(shù)量，計價單位，單價，劑型，規(guī)格，費用小計，醫(yī)保報銷目錄類別，醫(yī)保政策支付比例，醫(yī)保政策支付金額等2.3

數(shù)據(jù)標(biāo)化和上傳數(shù)據(jù)標(biāo)化數(shù)據(jù)收集和上傳2.3.1數(shù)據(jù)標(biāo)化標(biāo)化處理根據(jù)CHS-DRG數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對收集和上傳的病例信息進(jìn)行標(biāo)化處理，必要時返回醫(yī)療機構(gòu)核對并補充完整后進(jìn)行二次上傳，保證分組的規(guī)范性和可靠性對照庫建議各地可以編制原有編碼與國家醫(yī)保版標(biāo)準(zhǔn)編碼的對照庫，方便各地實施CHS-DRG時進(jìn)行轉(zhuǎn)換處理2.3.2

數(shù)據(jù)收集和上傳CHS-DRG實施的前期需要確定數(shù)據(jù)收集的對象、范圍、單位及內(nèi)容，收集完成后需要確定數(shù)據(jù)審查和清洗標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容對象范圍單位內(nèi)容數(shù)據(jù)審查清洗標(biāo)準(zhǔn)2.3.2.1分組器編制數(shù)據(jù)收集收集對象與范圍在調(diào)研基礎(chǔ)上，確定用于分組器編制的數(shù)據(jù)采集對象，一般為二級以上醫(yī)療機構(gòu)近三年所有費別出院結(jié)算的住院病案首頁、住院費用明細(xì)、所使用的ICD編碼庫（如中途有更換則還需要提供更換前后的ICD編碼庫）和醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)患者出院結(jié)算的費用信息（需能夠與醫(yī)療機構(gòu)提供的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)匹配）收集格式與方式以醫(yī)療機構(gòu)為單位，按結(jié)算年度分開，使用DBF、CSV、Excel或者數(shù)據(jù)庫備份（需要注明所提供數(shù)據(jù)的字段列名稱和相關(guān)字段列代碼的含義）的方式統(tǒng)一報送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局信息管理處，由信息技術(shù)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)檢查，對于不符合要求的數(shù)據(jù)需返回醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行修改并重新報送2.3.2.1分組器編制數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)采集對象數(shù)據(jù)采集范圍數(shù)據(jù)采集格式數(shù)據(jù)采集方式準(zhǔn)備啟用DRG付費方式改革的所在地二級及以上醫(yī)療機構(gòu)近三年全費別的住院病案首頁、結(jié)算費用信息、住院費用明細(xì)、ICD編碼庫以醫(yī)院為單位，按年度分開，采用DBF、CSV或者Excel的方式--------需注明字段列名稱的含義和代碼的注釋統(tǒng)一報送醫(yī)保局信息部門2.3.2.2

實時分組數(shù)據(jù)收集由于當(dāng)前多數(shù)地區(qū)和醫(yī)院無法做到患者出院即完成病歷病案書寫，故此部分醫(yī)療機構(gòu)的病歷提交均來自于病案歸檔后

患者在定點醫(yī)療機構(gòu)住院就診完畢，臨床下發(fā)出院通知，患者在醫(yī)院結(jié)算窗口根據(jù)醫(yī)保報銷相關(guān)政策進(jìn)行即時報銷結(jié)算

臨床醫(yī)師根據(jù)患者本次住院診療過程據(jù)實填寫病案首頁及完成病歷相關(guān)文件，按照醫(yī)院規(guī)定的病歷提交要求及時提交病歷至病案室（病歷質(zhì)控科）進(jìn)行審核歸檔，病案室（病歷質(zhì)控科）對于存疑病歷需要及時反饋并與臨床醫(yī)師進(jìn)行充分溝通，對發(fā)現(xiàn)的問題由臨床醫(yī)師進(jìn)行整改并再次提交病案室（病歷質(zhì)控科）進(jìn)行審核，無異議后對病歷進(jìn)行歸檔2.3.2.2

實時分組數(shù)據(jù)收集由于當(dāng)前多數(shù)地區(qū)和醫(yī)院無法做到患者出院即完成病歷病案書寫，故此部分醫(yī)療機構(gòu)的病歷提交均來自于病案歸檔后經(jīng)病案室（病歷質(zhì)控科）審核后的病例信息，最多可以有1次修改機會。在患者出院結(jié)算后生成醫(yī)保結(jié)算清單，首次提交分組數(shù)據(jù)至醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)（簡稱經(jīng)辦系統(tǒng)），經(jīng)辦系統(tǒng)在收到醫(yī)院提交的結(jié)算清單及時推送至分組服務(wù)平臺分組，分組服務(wù)平臺實時返回分組結(jié)果至經(jīng)辦系統(tǒng)，經(jīng)辦系統(tǒng)記錄并反饋醫(yī)院分組結(jié)果等信息2.3.2.2

實時分組數(shù)據(jù)收集由于當(dāng)前多數(shù)地區(qū)和醫(yī)院無法做到患者出院即完成病歷病案書寫，故此部分醫(yī)療機構(gòu)的病歷提交均來自于病案歸檔后

醫(yī)院可以通過經(jīng)辦系統(tǒng)或者登錄分組服務(wù)平臺查看已經(jīng)提交分組的病例相關(guān)信息和已結(jié)算未提交的病例情況

如有需要整改的病例，需要Y日內(nèi)完成整改并重新生成結(jié)算清單再次提交至經(jīng)辦系統(tǒng)，經(jīng)辦系統(tǒng)再次提交分組并記錄分組器返回的分組結(jié)果并鎖定分組信息作為付費依據(jù)數(shù)據(jù)實時上傳流程住院出入院處患者出院結(jié)算臨床修改完成病案歸檔定點醫(yī)療機構(gòu)分組服務(wù)平臺醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)保辦病歷初始分組病歷更新分組疑問病歷充分討論病歷無誤病歷信息包括患者病案首頁及費用明細(xì)信息是否按病案管理規(guī)范要求填寫完整，核心指標(biāo)無漏項2.4

數(shù)據(jù)審核數(shù)據(jù)審核的主要指標(biāo)包括完整性、合理性和規(guī)范性三種完整性 合理性包括對患者性別與診斷的相符判斷；年齡與診斷的相符判斷；出入院時間的邏輯判斷；總費用與明細(xì)費用是否相等的邏輯判斷；診斷與費用是否相符的邏輯判斷以及必要費用和無關(guān)費用比例的計算等規(guī)范性包括審查病例診斷是否為規(guī)范診斷；診斷是否出現(xiàn)順序排列錯誤，主診斷為空等；以及診斷編碼與診斷是否相匹配；診斷編碼是否為規(guī)范診斷編碼等CHS-DRG分組策略與方法目錄01分組原則02分組策略03病組命名和編碼規(guī)則04分組過程和方法05分組效能評價3.1

分組原則原則01逐層細(xì)化、大類概括疾病診斷、手術(shù)或操作臨床過程相似，資源消耗相近02臨床經(jīng)驗與數(shù)據(jù)驗證相結(jié)合0304兼顧醫(yī)保支付的管理要求和醫(yī)療服務(wù)的實際需要3.2

分組策略分組理念分組思路3.2.1

分組理念個體特征的劃分治療方式的劃分疾病類型的劃分DRGs個體變量手術(shù)操作疾病診斷DRG分組采用病例組合（Case-mix）思想，疾病類型不同，應(yīng)該通過診斷區(qū)分開同類病例但治療方式不同，亦應(yīng)通過操作區(qū)分開同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，還應(yīng)該通過年齡、并發(fā)癥與合并癥、出生體重等因素區(qū)分開，最終形成DRG組DRG分組理念3.2.2

分組思路以病案首頁的主要診斷為依據(jù)，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征，參照ICD-10將病例分為主要診斷大類（Major

diagnostic

categories，MDC）在各大類下，再根據(jù)治療方式將病例分為“手術(shù)”、“非手術(shù)”和“操作”三類，并在各類下將主要診斷和或主要操作相同的病例合并成核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG），在這部分分類過

程中，主要以臨床經(jīng)驗分類為主，考慮臨床相似性，統(tǒng)計分析作為輔助綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發(fā)癥，將相近的診斷相關(guān)分組細(xì)分為診斷相關(guān)組，即DRG，這一過程中，主要以統(tǒng)計分析尋找分類節(jié)點，考慮資源消耗的相似性SteponeSteptwoStepthree3.2.2

分組思路病例主要診斷主要診斷大類考慮病例的其他個體特征（年齡、合并癥、并發(fā)癥）進(jìn)行細(xì)分組內(nèi)科

ADRG非手術(shù)室操作ADRG外科

ADRG臨床

經(jīng)驗

為主，統(tǒng)計

分析統(tǒng)計

分析

為主，臨床

經(jīng)驗DRG

主要診斷主要操作分組內(nèi)科非手術(shù)室操作外科ADRGADRGADRG3.3

病組命名和編碼規(guī)則CHS-DRG病組的代碼由4位碼構(gòu)成，均以英文A-Z和阿拉伯?dāng)?shù)字0-9表示。DRG代碼各位編碼的具體含義如下第1位 第2位 第3位 第4位表示主要診斷大類（MDC），根據(jù)病案首

頁的主要診斷確定，進(jìn)入相應(yīng)疾病主要診斷大類，用英文字母A-Z表示表示DRG病組的類型，

根據(jù)處理方式不同分為外科部分、非手術(shù)室操作部分（接受特殊檢查，如導(dǎo)管、內(nèi)窺鏡檢查等）和內(nèi)科部分。用英文字母表示。其中A-J共10個字母表示外科部分，K-Q共7個字母表示非手術(shù)室操作部分；

R-Z共9個字母表示內(nèi)科部分表示ADRG的順序碼，用阿拉伯?dāng)?shù)字1-9表示表示是否有合并癥和并發(fā)癥或年齡、轉(zhuǎn)歸等特殊情況。用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。其中“1”表示伴有嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥；“3”表示表示伴有一般并發(fā)癥與合并癥；“5”表示不伴有并發(fā)癥與合并癥；

“7”表示死亡或轉(zhuǎn)院；

“9”表示未作區(qū)分的情況；“0”表示小于17歲組；其他數(shù)字表示其他需單獨分組的情況3.3

病組命名和編碼規(guī)則舉例如下GD23闌尾切除術(shù)，伴有一般并發(fā)癥與合并癥表示伴有一般并發(fā)癥與合并癥表示該組DRG的ADRG排列順序表示該組DRG屬于外科部分表示該組DRG屬于消化系統(tǒng)疾病及功能障礙的MDC第1位第2位第3位第4位3.4

分組過程和方法先期分組（Pre-MDC）的篩選原則與方法主要診斷大類（MDC）確定原則與方法核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）確定原則與方法細(xì)分DRG的原則與方法STEPONESTEPTWOSTEPTRHEESTEPFOUR3.4.1

先期分組（Pre-MDC）的篩選原則與方法

為保證分組的科學(xué)性，將消耗大量醫(yī)療資源的病例單獨成組，減少對整體分組效能的影響，設(shè)立先期分組（Pre-MDC）

根據(jù)相關(guān)專業(yè)臨床專家意見，在適合應(yīng)用

DRG付費的住院短期病例中，消耗大量醫(yī)療資源的病例進(jìn)行歸納，按照統(tǒng)計分析結(jié)果進(jìn)行分組。如涉及多系統(tǒng)的傳染病，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷，及資源消耗巨大的醫(yī)療技術(shù)等表1Pre-MDC目錄DRG編碼DRG名稱MDCA器官、骨髓或造血干細(xì)胞移植MDCA氣管切開伴呼吸機支持MDCP出生<29天內(nèi)的新生兒MDCYHIV感染疾病及相關(guān)操作MDCZ多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷3.4.2

主要診斷大類（MDC）確定原則與方法原則直接根據(jù)病例的主要診斷確定，區(qū)分為26個疾病大類，主要以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征方法主要由臨床專家根據(jù)病例出院主要診斷的ICD編碼確定3.4.2

主要診斷大類（MDC）確定原則與方法表2CHS-DRG主要診斷大類（MDC）序號MDC編碼MDC名稱12MDCAMDCB先期分組疾病及相關(guān)操作神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙3MDCC眼疾病及功能障礙45MDCDMDCE頭頸、耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙6MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙7MDCG消化系統(tǒng)疾病及功能障礙8MDCH肝、膽、胰疾病及功能障礙910MDCIMDCJ肌肉、骨骼疾病及功能障礙皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙11MDCK內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙1213MDCLMDCM腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙序號MDC編碼MDC名稱1415MDCNMDCO女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙妊娠、分娩及產(chǎn)褥期16MDCP新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病1718MDCQMDCR血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤19MDCS感染及寄生蟲病(全身性或不明確部位的)20MDCT精神疾病及功能障礙21MDCU酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙2223MDCVMDCW創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)燒傷24MDCX影響健康因素及其他就醫(yī)情況2526MDCYMDCZHIV感染疾病及相關(guān)操作多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷3.4.3核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）確定原則與方法ADRG的分組原則綜合考慮病例主要診斷和主要操作來劃分主要診斷和（或）主要操作相同或相近的病例進(jìn)入同一ADRG

根據(jù)是否有手術(shù)和非手術(shù)室操作，可將ADRG分為內(nèi)科ADRG、外科ADRG，非手術(shù)室操作ADRG三類核心疾病診斷相關(guān)組簡稱核心D

R

G或A

D

R

G是一組疾病診斷或手術(shù)操作等臨床過程相似的病例組合3.4.3核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）確定原則與方法ADRG確定方法①以收集的歷史病歷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，相關(guān)專業(yè)臨床專家按其臨床經(jīng)驗，對每一主要診斷大類內(nèi)包含的病例按主要診斷的相似性和臨床診療過程的相似性對疾病進(jìn)行劃分②每一個ADRG有一個明確的內(nèi)涵描述，由一組滿足臨床相似性的疾病診斷及其相應(yīng)的診療操作或內(nèi)科治療方式構(gòu)成③在專家初步分組后，需依據(jù)分組情況提取病例數(shù)據(jù)資料，測算各ADRG的平均資源消耗，提供給專家參考校正分組結(jié)果，經(jīng)多輪臨床論證和數(shù)據(jù)驗證達(dá)成一致結(jié)果后得出最終的分組結(jié)果④按照疾病的嚴(yán)重程度，診療過程的復(fù)雜程度和資源消耗進(jìn)行排序和命名CHS-DRG的ADRG目錄CHS-DRG初步分為376個核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG），其中外科手術(shù)組167個、非手術(shù)操作組22個，內(nèi)科組187個167外科手術(shù)組22非手術(shù)操作組187內(nèi)科組注：全部ADRG列表略3.4.3

核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）確定原則與方法3.4.4

細(xì)分DRG的原則與方法DRG（細(xì)分DRG）是一組疾病診斷或手術(shù)操作等臨床過程相似，且資源消耗相近的病例組合細(xì)分的目的提高分組的科學(xué)性和用于付費的準(zhǔn)確性

細(xì)分因素可考慮年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素，以縮小組內(nèi)變異，提高分組效能為目標(biāo)具備以下條件的ADRG的可進(jìn)行細(xì)分（1）在ADRG組資源消耗的變異系數(shù)大于1（2）個體特征對資源消耗有較大影響（3）疾病的嚴(yán)重程度對資源消耗有較大影響3.4.4

細(xì)分DRG的原則與方法（1）細(xì)分過程細(xì)分的方法疾病組CV<1CV<1合并癥和并發(fā)癥（無，一般，嚴(yán)重）CV<1DRG是DRG是DRG是DRG否臨床專家判斷否否年齡（<18,18-根據(jù)國內(nèi)外比較認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，若疾病組內(nèi)住院費用或住院時間的變異系數(shù)小于1，可認(rèn)為組內(nèi)資源消耗的一致性高，疾病組可作為一個DRG。反之，若疾病組內(nèi)住院費用或住院時間的變異系數(shù)大

于或等于1，可認(rèn)為組內(nèi)病例消耗的資源不同，應(yīng)該按照影響的因素（年齡、合并癥和并發(fā)癥等）進(jìn)一步細(xì)分，直到組內(nèi)的變異系數(shù)小于1為止當(dāng)主要因素都考慮以后，疾病組內(nèi)病例住院費用或住院時間的變異系數(shù)仍然大于或等于1的時候，需通過臨床醫(yī)生和專家討論判斷確定DRGCHS-DRG主要依據(jù)疾病組內(nèi)病例的資源消耗是否相近，通常將住院費用或住院時間作為衡量資源消耗的指標(biāo)3.4.4

細(xì)分DRG的原則與方法（2）MCC/CC表的建立細(xì)分的方法

細(xì)分過程中應(yīng)充分考慮合并癥和并發(fā)癥對疾病組資源消耗的貢獻(xiàn)，生成MCC表和CC表，以提高分組準(zhǔn)確性

CC表的建立有兩種模式，直接以次要診斷是否在列表中確定MCC/CC的列表模式（美國模式）和以病人臨床復(fù)雜水平（PCCLs）確定MCC/CC的權(quán)重模式（澳大利亞模式），前者較為簡便易行，而后者相對較為復(fù)雜列表模式權(quán)重模式美國模式澳大利亞模式以次要診斷是否在列表病人臨床復(fù)雜水平（PCCLs）3.4.4 細(xì)分DRG的原則與方法（2）MCC/CC表的建立

1）列表方式細(xì)分的方法將并發(fā)癥/合并癥分為三類，分別為重要（MCC）、一般（CC）和無（non-CC）三個級別重要 一般

無non-CCMCC

CC并發(fā)癥/合并癥處理第一步定義MCC。要看次要診斷，如果有任何一個診斷在MCC編碼表中，那么這條記錄就定義為有MCC存在，MCC的定義過程中不存在排除列表，如果出現(xiàn)該診斷即為MCC第二步，定義CC。根據(jù)次要診斷信息，如果有任何一個在CC碼表里，那么這個病人就定義為有CC存在；但如果主診斷在排除列表中出現(xiàn)，那么這一步所確定的CC就不能稱為有效的CC此為美國DRG合并癥/并發(fā)癥處理的方式3.4.4 細(xì)分DRG的原則與方法（2）MCC/CC表的建立細(xì)分的方法2）權(quán)重方式在分組過程中，將每個患者的的CC編碼根據(jù)其對醫(yī)療資源消耗程度賦一個嚴(yán)重程度權(quán)重，即一個CC水平（CCL），在內(nèi)科疾病中CCL值域為1到3，在外科疾病中CCL值域為1到4。因為同一個患者可能有多個次要診斷，這樣就會出現(xiàn)多個CC，將資源消耗近似的并發(fā)癥/合并癥進(jìn)行歸類，得出代表疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)即病人臨床復(fù)雜水平（patient’sclinical

complexity

level，PCCL），PCCLs的值域為0到4，PCCLs是澳大利亞AR-

DRG分組過程中的一個重要變量3.4.4 細(xì)分DRG的原則與方法細(xì)分的方法具體細(xì)分

DRG計算步驟如下計算目標(biāo)疾病組每個并發(fā)癥/合并癥發(fā)生的頻率從篩選出的患者出院次要診斷中，合并同類疾病中同質(zhì)性較高的信息，將目標(biāo)疾病組患者的CC情況按照從頻數(shù)高到低的順序依次排列。由于數(shù)據(jù)量有限，很多CC只發(fā)生于個別病例，因此將頻數(shù)＜5的CC合并為其他統(tǒng)計病例并發(fā)癥/合并癥有無情況建立患者CC情況數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫中包含患者姓名、床位號、年齡、主要診斷、次要診斷和費用信息。根據(jù)每份病歷中的次要診斷信息，依次統(tǒng)計每位患者的并發(fā)癥/合并癥情況-------例如患者主要診斷為肺部感染，次要診斷為高血壓，則將有無高血壓作為一個新的變量STEP

1STEP

23.4.4 細(xì)分DRG的原則與方法細(xì)分的方法具體細(xì)分

DRG計算步驟如下STEP

3計算各并發(fā)癥/合并癥的權(quán)重系數(shù)以患者合并癥/并發(fā)癥情況（比如高血壓、胃腸炎等）作為自變量，患者住院費用作為因變量，建立多重線性回歸模型。逐項評估每個CC對于住院費用的影響程度。所得的系數(shù)即為并發(fā)癥/合并癥的權(quán)重系數(shù)，表示該項CC對醫(yī)療資源的影響程度若疾病所對應(yīng)的系數(shù)為負(fù)值或經(jīng)檢驗P＞0.05，則表示該合并癥/并發(fā)癥對醫(yī)療資源的消耗未造成影響，在計算CC分值的時候?qū)⑦@些疾病的權(quán)重值作為0來處理3.4.4 細(xì)分DRG的原則與方法細(xì)分的方法具體細(xì)分

DRG計算步驟如下計算每個病例的組合CC分值對于僅患有一種合并癥/并發(fā)癥的病例，該CC的權(quán)重系數(shù)即為該病例的組合CC分值；對于患有兩種或多種并發(fā)癥/合并癥的病例，該病例的組合CC分值即為所患有的并發(fā)癥/合并癥權(quán)重系數(shù)加和病例組合將所得到的組合CC分值，以及年齡等分組因素作為自變量，患者住院費用作為因變量，運用SPSS19.0建立決策樹模型，進(jìn)行病例分組。考慮組合CC分值與年齡等分組因素之間的分組效果，并對不同組的患者費用進(jìn)行非參數(shù)檢驗，看組間差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，判斷細(xì)分組是否合適具體MCC和CC表見CHS-DRG分組指導(dǎo)目錄STEP

4STEP

53.4.4 細(xì)分DRG的原則與方法細(xì)分的方法分組結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷細(xì)分DRG組，需同時滿足以下條件組內(nèi)病例數(shù)不少于100例組內(nèi)變異系數(shù)CV＜1（臨床專家判斷成組除外）同一ADRG內(nèi)細(xì)分的DRG組間平均費用的相對差異不低于20％3.5

分組效能評價評價目的分組過程中需要不斷對分組結(jié)果進(jìn)行分組效能評價，衡量分組方案是否滿足DRG分組和付費的需要，評價結(jié)果是指導(dǎo)分組方案修改和完善的主要依據(jù)D

R

G分組和付費滿足需要分組方案修改完善主要依據(jù)3.5

分組效能評價主要指標(biāo)與計算方法①

ADRG組數(shù) ②

DRG組數(shù)③總體病例入組率=入組病例數(shù)/收集病例數(shù)×100%④規(guī)范病例入組率=入組病例數(shù)/數(shù)據(jù)審核后保留病例數(shù)×100%CV＜1組數(shù)占比=CV＜1的DRG組數(shù)/DRG組數(shù)⑥CV＜0.8組數(shù)占比=CV＜0.8的DRG組數(shù)/DRG組數(shù)⑦合理入組病例數(shù)占比=同時滿足所有細(xì)分組標(biāo)準(zhǔn)的DRG組的入組病例數(shù)/數(shù)據(jù)審核后保留病例數(shù)×100%⑧總體方差減少系數(shù)（RIV）是子集離均差平方和與總體離均差平方和的比值。系統(tǒng)化結(jié)構(gòu)化的過程使得數(shù)據(jù)的變異度下降，數(shù)據(jù)內(nèi)在規(guī)律把握得越好，系統(tǒng)化的程度就越高，變異度下降的幅度就越大，即RIV就越大CHS-DRG相對權(quán)重計算與調(diào)整費率與付費標(biāo)準(zhǔn)測算1—PART01—CHS-DRG相對權(quán)重計算與調(diào)整概念與內(nèi)涵設(shè)定原則基礎(chǔ)權(quán)重計算方法權(quán)重調(diào)整4.1

概念與內(nèi)涵DRG相對權(quán)重（RW）是對每一個DRG依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映該DRG的資源消耗相對于其它疾病的程度DRG相對權(quán)重資源消耗程度4.2

設(shè)定原則DRG權(quán)重調(diào)整完成后，應(yīng)由專家委員會綜合評價其合理性，即不同DRG組的權(quán)重設(shè)定是否恰當(dāng)?shù)叵到y(tǒng)反映了不同DRG組之間技術(shù)難度、資源消耗等方面的差別以及醫(yī)保政策的重點DRG權(quán)重是反映不同DRG組資源消耗程度的相對值，數(shù)值越高，反映該病組的資源消耗越高，反之則越低1考慮到數(shù)據(jù)的分布和其他外部影響因素，DRG權(quán)重設(shè)定時還2

需考慮去除特殊數(shù)據(jù)點、剔除不合理費用、采用作業(yè)成本法校正等方法，對初步權(quán)重結(jié)果進(jìn)行調(diào)整34.3

基礎(chǔ)權(quán)重計算方法CHS-DRG基礎(chǔ)權(quán)重的計算公式CHS-DRG組病例例均費用數(shù)據(jù)來源歷史數(shù)據(jù)法作業(yè)成本法4.3

基礎(chǔ)權(quán)重計算方法CHS-DRG組病例例均費用數(shù)據(jù)來源歷史數(shù)據(jù)法

采用前3年住院病例的歷史費用或成本數(shù)據(jù)計算權(quán)重，各

DRG組權(quán)重是每一DRG組的平均住院費用與全部病例的平均住院費用之比

由于醫(yī)療費用數(shù)據(jù)比醫(yī)療成本數(shù)據(jù)更易獲取，目前大多數(shù)DRG方案均采用醫(yī)療費用歷史數(shù)據(jù)法計算基礎(chǔ)權(quán)重不建議使用平均住院日替代醫(yī)療費用4.3

基礎(chǔ)權(quán)重計算方法CHS-DRG組病例例均費用數(shù)據(jù)來源

由于當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格存在嚴(yán)重扭曲，醫(yī)療服務(wù)收費價格不能很好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，當(dāng)前實際住院費用的結(jié)構(gòu)并不能真實地反映醫(yī)療服務(wù)的成本結(jié)構(gòu)

作業(yè)成本法按照醫(yī)療服務(wù)的過程，將住院費用按“醫(yī)療”“護(hù)理”

“醫(yī)技”“藥耗（藥品耗材）”“管理”分為5類，對照國際住院費用不同部分的成本結(jié)構(gòu)，參考臨床路徑或?qū)＜乙庖姶_定每個DRG各部分比例，進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高DRG權(quán)重中反映醫(yī)務(wù)人員勞動價值部分比例，并相對降低物耗部分比例，然后再使用調(diào)整后的費用均值計算DRG權(quán)重值，因而能比歷史數(shù)據(jù)法更好地反映出醫(yī)療服務(wù)的真實成本結(jié)構(gòu)作業(yè)成本法4.4

權(quán)重調(diào)整當(dāng)前醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)是不合理的，不能準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)成本結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致了醫(yī)療費用與成本的矛盾，用醫(yī)療費用而不是醫(yī)療成本計算DRG相對權(quán)重，直接影響了權(quán)重對醫(yī)療服務(wù)價值的表達(dá)1-.解決醫(yī)療費用支出與成本之間的矛盾，使有限的基金能夠得到更好的利用，創(chuàng)造更大的價值2-.體現(xiàn)醫(yī)保政策導(dǎo)向，通過提高疑難重癥DRG組的權(quán)重值，降低輕癥DRG組的權(quán)重值，引導(dǎo)三級醫(yī)院提高服務(wù)能力，積極收治疑難重癥，而主動將常見病、多發(fā)病轉(zhuǎn)診至二級或社區(qū)醫(yī)院診治，推動分級診療實現(xiàn)權(quán)重調(diào)整原因權(quán)重調(diào)整目的權(quán)重調(diào)整是在保持總權(quán)重不變的前提下調(diào)整不同DRG組的權(quán)重4.4

權(quán)重調(diào)整保持總權(quán)重不變，以資源為焦點重新進(jìn)行成本的歸屬，統(tǒng)一出院病人費用明細(xì)項目，將費用歸集到醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品與耗材、管理5類，根據(jù)合理的成本構(gòu)成調(diào)整住院醫(yī)療費用，使用調(diào)整后的住院醫(yī)療費用計算各DRG組的權(quán)重根據(jù)資源消耗結(jié)構(gòu)調(diào)整調(diào)整權(quán)重的方法由衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)學(xué)會（醫(yī)師協(xié)會）、醫(yī)院集團等利益相關(guān)方代表，與醫(yī)保付費政策制定方進(jìn)行溝通、談判，對DRG組測算權(quán)重難以體現(xiàn)醫(yī)療難度與醫(yī)療風(fēng)險的部分DRG組權(quán)重進(jìn)行調(diào)整，增加診治難度大、醫(yī)療風(fēng)險高的DRG組權(quán)重根據(jù)疾病診治難易程度調(diào)整根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保政策目標(biāo)，在總權(quán)重不變的前提下，提高醫(yī)保當(dāng)前重點保障的重大疾病和急危重癥的權(quán)重，同時相對降低技術(shù)難度較低疾病的權(quán)重，以體現(xiàn)基本醫(yī)保重點保障、合理分流等政策目標(biāo)根據(jù)醫(yī)保政策目標(biāo)調(diào)整2—PART02—CHS-DRG費率與付費標(biāo)準(zhǔn)測算基本思路測算原則測算流程測算方法費率與付費標(biāo)準(zhǔn)的驗證與調(diào)整5.1基本思路oneSteptwoStepthree完成了DRG分組后，付費標(biāo)準(zhǔn)測算的首先根據(jù)各DRG組內(nèi)例均住院費用與所有病例的例均住院費之比計算并調(diào)整各DRG權(quán)重計算并調(diào)整各DRG權(quán)重Step計算出各類醫(yī)院的費率以調(diào)整后DRG權(quán)重為基礎(chǔ)，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算各類試點醫(yī)院預(yù)計DRG出院病人數(shù)和總權(quán)重，并根據(jù)醫(yī)保年度預(yù)算基金額度和預(yù)期支付比例推算出年度醫(yī)保病人總費用，再以總權(quán)重為系數(shù)將年度病人總費用分配到每一權(quán)重上，即計算出各類醫(yī)院的費率根據(jù)各DRG組的權(quán)重和各類醫(yī)院的費率即可計算出各類醫(yī)院某DRG組的付費標(biāo)準(zhǔn)計算出各類醫(yī)院某DRG組的付費標(biāo)準(zhǔn)5.2測算原則DRG費率和付費標(biāo)準(zhǔn)測算遵循以下原則六大原則區(qū)域總額預(yù)算給出醫(yī)療費用的合理增長空間同級醫(yī)院同病同價考慮醫(yī)療機構(gòu)間服務(wù)能力差異多角度驗證醫(yī)保患三方共贏5.3測算流程住院基金總預(yù)算預(yù)測住院人次DRG調(diào)整后權(quán)重預(yù)測住院總費用預(yù)測總權(quán)重費率各DRG付費標(biāo)準(zhǔn)5.4

測算方法在DRG權(quán)重調(diào)整的基礎(chǔ)上，各DRG付費標(biāo)準(zhǔn)的測算簡單而言就是將住院基金預(yù)算作為總量，反算為住院總費用后分配到每一權(quán)重上，得到費率，各DRG依據(jù)費用乘以自身權(quán)重獲得相應(yīng)的付費標(biāo)準(zhǔn)。主要計算包括5.4.1年度住院基金預(yù)算5.4.2年度住院人次預(yù)測5.4.3預(yù)測住院總費用5.4.4計算總權(quán)重5.4.5計算費率5.4.6計算付費標(biāo)準(zhǔn)5.4

測算方法5.4.1年度住院基金預(yù)算

各地根據(jù)實際情況確定進(jìn)行支付方式改革的醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年預(yù)留的住院基金總量，以此作為總預(yù)算如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門有基金預(yù)決算科室，則以其基金預(yù)算結(jié)果為準(zhǔn)如無預(yù)算，則用以下公式計算年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算＝本年度基金累計籌集總額（本年度基金籌集總額＋上年度結(jié)余基金）－風(fēng)險金－門診統(tǒng)籌基金-其他基金（包括住院分娩、門診大病以及門診慢病等）5.4.2年度住院人次預(yù)測以試點醫(yī)院前三年住院人次的平均增長率預(yù)測改革當(dāng)年的總住院人次預(yù)測住院人次=上一年住院總?cè)舜巍粒?/p>

1+前三年住院人次的平均增長率）5.4

測算方法5.4.3預(yù)測住院總費用住院總費用的預(yù)測，根據(jù)不同的情況主要有兩種計算方法（1）若當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷沒有目錄外的自費項目，則以實際的住院起付線和報銷比例為依據(jù)，在住院基金總預(yù)算和預(yù)測住院人次的基礎(chǔ)上預(yù)測改革當(dāng)年的住院總費用：如果參與DRG付費改革的不同醫(yī)療機構(gòu)報銷政策不一致，則分別預(yù)測各類報銷政策下醫(yī)療機構(gòu)住院總費用，再將各醫(yī)療機構(gòu)預(yù)測住院總費用相加得到實施區(qū)域內(nèi)預(yù)測住院總費用5.4

測算方法5.4.3預(yù)測住院總費用住院總費用的預(yù)測，根據(jù)不同的情況主要有兩種計算方法(2)若當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷有目錄外的自費項目，則根據(jù)各地的實際補償比預(yù)測住院的總費用：當(dāng)年預(yù)測住院總費用=住院基金總預(yù)算÷上一年醫(yī)保住院實際補償5.4

測算方法5.4.4計算總權(quán)重總權(quán)重的計算不僅要考慮各DRG的病例數(shù)，還要考慮各DRG的權(quán)重，其實際上是各DRG內(nèi)病例數(shù)的加權(quán)求和。先計算改革當(dāng)年各DRG的病例數(shù)：再計算預(yù)測當(dāng)年總權(quán)重：5.4

測算方法5.4.5計算費率費率即為分配到每一權(quán)重上的可能消耗的住院費用，按以下公式計算：5.4.6計算付費標(biāo)準(zhǔn)費率乘以每一DRG組權(quán)重即為每一DRG組付費標(biāo)準(zhǔn)各DRG

付費標(biāo)準(zhǔn)=當(dāng)年DRG費率×各DRG調(diào)整后權(quán)重5.5

費率與付費標(biāo)準(zhǔn)的驗證與調(diào)整費率與付費標(biāo)準(zhǔn)的驗證

根據(jù)上述程序完成某個地區(qū)的DRG費率和付費標(biāo)準(zhǔn)測算以后，需要按當(dāng)?shù)厍耙荒瓿鲈翰∪说膶嶋H住院費用進(jìn)行模擬結(jié)算，并在考慮當(dāng)年住院總費用增長率的前提下對當(dāng)年費用情況進(jìn)行模擬按照DRG付費方案設(shè)計，根據(jù)DRG分組結(jié)果和測算的付費標(biāo)準(zhǔn)模擬的DRG病人總費用與病人實際住院費用之間應(yīng)非常接近，如其總差異不超過5%，可以認(rèn)為費率和付費標(biāo)準(zhǔn)較為適宜。如該差異大于5%，則說明當(dāng)前費用和付費標(biāo)準(zhǔn)與實際情況差距較大，需要進(jìn)行調(diào)整DRG病人總費用=∑(某DRG入組病人數(shù)×該DRG組付費標(biāo)準(zhǔn))5.5

費率與付費標(biāo)準(zhǔn)的驗證與調(diào)整5.5.2費率與付費標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整

由于醫(yī)學(xué)科技發(fā)展和社會經(jīng)濟水平提高等因素的綜合影響，醫(yī)療費用總體上是呈現(xiàn)增長的趨勢，因此，在進(jìn)行DRG費用和付費標(biāo)準(zhǔn)計算時，需要考慮醫(yī)療費用合理增長因素，在預(yù)測下一年的費用和付費標(biāo)準(zhǔn)時，給出適當(dāng)?shù)尼t(yī)療費用增長空間（須控制在醫(yī)改政策允許的最大增長范圍內(nèi)），以免制約定點醫(yī)療醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，合理補充其成本支出

在DRG正常運行以后，DRG費用和付費標(biāo)準(zhǔn)需要在下一年度開始前進(jìn)行常規(guī)調(diào)整，以使DRG費率水平跟上醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療費用增長的要求費率和付費標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整需根據(jù)5.4中的測算方法，利用前3年DRG分組器中的實際出院結(jié)算數(shù)據(jù)和當(dāng)年可用住院統(tǒng)籌基金的數(shù)量進(jìn)行測算，以保證費率測算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性CHS-DRG結(jié)算細(xì)則制定與實施目

錄C

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T123制訂結(jié)算細(xì)則的目的結(jié)算細(xì)則的主要內(nèi)容DRG結(jié)算效果評估與細(xì)則的修訂6.1制訂結(jié)算細(xì)則的目的

DRG費率和付費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了每個DRG組給定的費用水平，這個費用水平是包括目錄外費用、起付線等自付費用、住院統(tǒng)籌基金支付費用等在內(nèi)的所有費用

醫(yī)?；饘τ趨f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實際支付只體現(xiàn)為住院統(tǒng)籌基金支付費用，而這個支付費用如何計算，又如何支付給協(xié)議醫(yī)院，需要各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在DRG結(jié)算細(xì)則或辦法中予以明確通過制訂結(jié)算細(xì)則，可以對應(yīng)用DRG結(jié)算的范圍、編碼、特殊病例結(jié)算方法、基金結(jié)算與撥付方式等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定6.2結(jié)算細(xì)則的主要內(nèi)容6.2.1CHS-DRG結(jié)算的適用范圍6.2.2規(guī)定疾病診斷和手術(shù)操作編碼版本6.2.3病案數(shù)據(jù)上傳時間及結(jié)算流程6.2.4普通DRG入組患者基金支付費用計算方法6.2.5特殊病例基金支付費用計算方法6.2.6醫(yī)?；饟芨杜c清算6.2.7其他補充規(guī)定6.2.1

CHS-DRG結(jié)算的適用范圍DRG結(jié)算目前暫僅應(yīng)用于參

保人在DRG付費試點定點醫(yī)

療機構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的住院費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照DRG付費標(biāo)

準(zhǔn)和當(dāng)前支付政策對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。參保人的住院待遇按照既定政策結(jié)算和享受，暫不受DRG結(jié)算的影響應(yīng)用的業(yè)務(wù)范圍DRG結(jié)算細(xì)則暫只應(yīng)用于開

展DRG付費試點的所有醫(yī)療

機構(gòu)，未開展DRG試點的醫(yī)

療機構(gòu)繼續(xù)延用原有的結(jié)算方式和政策應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)范圍DRG付費更適用于急性期住

院患者，而對住院時間過長，或住院資源消耗與醫(yī)療效果關(guān)系不密切、或有特殊結(jié)算政策的病種不適用。如精神病患者、住院時間超過60天的長期住

院患者、定額補助的住院分娩患者、日間手術(shù)等，一般不采用DRG結(jié)算方式，而采用床日或單病種付費應(yīng)用的疾病范圍6.2.2規(guī)定疾病診斷和手術(shù)操作編碼版本國家醫(yī)保局制訂規(guī)定本地DRG試點結(jié)算所使用的標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷分類編碼(ICD-10)和手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM3）的版本，本次國家試點結(jié)算應(yīng)全部使用國家醫(yī)保局制訂的疾病病診斷分類編碼(ICD-10)和手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM3）的版本6.2.3病案數(shù)據(jù)上傳時間及結(jié)算流程如有異常病案，定點醫(yī)療機構(gòu)可在10個工作日對異常病案數(shù)據(jù)信息進(jìn)行修改，數(shù)據(jù)傳輸及修改工作須在參保人出院結(jié)算醫(yī)療費用后10個工作日內(nèi)完成結(jié)算細(xì)則應(yīng)對出院病例的病案數(shù)據(jù)上傳時間及流程做出規(guī)定正常情況一般規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保病人出院后（一般3日內(nèi)）及時完成病案審核，并及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳參保人住院病案首頁等相關(guān)數(shù)據(jù)信息，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實時反饋DRG入組情況異常情況3日10日6.2.4

普通DRG入組患者基金支付費用計算方法對于普通DRG入組患者，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照DRG分組結(jié)果進(jìn)行定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算，具體計算公式為醫(yī)保基金DRG應(yīng)支付住院費用=∑(（參保人員住院所屬DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)－全自費費用－先自付費用－起付線）×政策規(guī)定的基金支付比例)其中：全自費費用為醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍外的醫(yī)療費用；先自付費用是指某些高值材料或項目，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，須先個人支付一部分（一般為10%），其他部分才計入醫(yī)保支付范圍；起付線是指當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定政策范圍內(nèi)先應(yīng)由個人支付的部分；政策規(guī)定支付比例為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)的支付比例。此公式為基本結(jié)算公式。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)實際結(jié)算過程中，不需要規(guī)定一個總體的政策支付比，而是在計算機結(jié)算程序中直接用“該患者所屬DRG組的付費標(biāo)準(zhǔn)”替代該患者的“住院總費用”，應(yīng)用給病人減免結(jié)算的所有政策與流程進(jìn)行DRG支付金額的計算即可。如上述公式計算DRG應(yīng)支付結(jié)果≤0時，則按0計算6.2.5特殊病例基金支付費用計算方法為了鼓勵醫(yī)院收治疑難重癥，防止推諉病人和低標(biāo)準(zhǔn)入院等情況的出現(xiàn)，DRG結(jié)算細(xì)則對未入組病例、極高費用病例、極低費用病例、低住院時間病例等的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、程序與具體結(jié)算辦法做出規(guī)定。此部分病例是醫(yī)保基金監(jiān)管的重點，需重點審查未入組病例費用極高病例費用極低病例申請按項目付費患者6.2.5特殊病例基金支付費用計算方法未入組病例

醫(yī)院初次提交病案未能入組的病例，須由醫(yī)院對病案重新審核后，在規(guī)定的時間內(nèi)再次提交給分組器進(jìn)行分組，如仍然不能進(jìn)入DRG分組，則需查明不能入組原因

如屬于現(xiàn)行DRG分組方案暫未包括的參保人住院病案，在確定新的分組前對其住院醫(yī)療費用按項目付費方式進(jìn)行結(jié)算未入組審核病案/重提交失敗成功查原因按項目付費不在方案內(nèi)6.2.5特殊病例基金支付費用計算方法費用極高病例參保病例能入組，但住院總費用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)的（一般規(guī)定三級醫(yī)院超過3倍，二級醫(yī)院超過2倍，各地可自行規(guī)定），定義為費用極高病例

為了保證急重癥病人得到及時有效地治療，鼓勵醫(yī)院收治危重患者，此類患者按項目付費方式進(jìn)行結(jié)算

費用超高結(jié)算人次不得超出當(dāng)期本院出院人次5%，如超過5%，則按照住院總費用高于

DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低進(jìn)行排序，取排序在前5%的人次所對應(yīng)的費用按項目付費方式結(jié)算控制在出院人次5%費用極高病例

按項目付費超過5%，則取前5%6.2.5特殊病例基金支付費用計算方法費用極低病例為保證醫(yī)保基金的使用效率，費用極低病例同樣按項目付費方式結(jié)算參保病例能入組，但住院總費用低于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)的（一般規(guī)定為30%，各地可自行規(guī)定），定義為費用極低病例6.2.5特殊病例基金支付費用計算方法其他特殊申請按項目付費患者定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)臨床需要，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請部分特殊患者按項目付費，但須嚴(yán)格控制按項目付費的患者數(shù)量，按月考核按項目付費的患者數(shù)，不得超過總出院人次的3%。擬按項目付費的患者，定點醫(yī)院須逐例申報，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通

過后方可按項目付費結(jié)算按月考核控制3%逐例申報6.2.5特殊病例基金支付費用計算方法其他特殊申請按項目付費患者可特殊申請按項目付費結(jié)算的參保患者，僅包含以下四種情況1急診入院的危急癥搶救患者2已在醫(yī)保經(jīng)辦備案的新技術(shù)項目?？蓵合劝错椖扛顿M執(zhí)行一年后，再根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，修訂該病種分組的支付標(biāo)準(zhǔn)3住院天數(shù)過長或住院費用過高等特殊情況4經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)可申請按項目付費的其他情況6.2.5特殊病例基金支付費用計算方法其他特殊申請按項目付費患者對于住院天數(shù)遠(yuǎn)低于該地平均住院日的低住院天數(shù)患者（一般≤4天），為提高基金的使用效率，各地也可自行根據(jù)天數(shù)選用按比例結(jié)算等結(jié)算方式6.2.6醫(yī)保基金撥付與清算醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“年度預(yù)算、月度預(yù)撥、季度考核結(jié)算、年終清算”的方式進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算年度預(yù)算月度預(yù)撥季度考核結(jié)算年終清算6.2.6醫(yī)保基金撥付與清算試點定點醫(yī)療機構(gòu)實行年度預(yù)算管理，按照試點定點醫(yī)療機構(gòu)近年各季費用發(fā)生規(guī)律，分配各季預(yù)算額度醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每季前兩月按定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年月度預(yù)算額的90%進(jìn)行預(yù)撥126.2.6醫(yī)?；饟芨杜c清算醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每季度按照當(dāng)?shù)亍痘踞t(yī)療保險DRG付費考核表》，對定點醫(yī)療機構(gòu)DRG付費運行情況進(jìn)行考核。再根據(jù)考核情況，按照支付標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)處細(xì)則對定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算時按定點醫(yī)療機構(gòu)DRG結(jié)算費用的10%預(yù)留質(zhì)量保證金3具體計算公式為

定點醫(yī)療機構(gòu)DRG結(jié)算費用=（醫(yī)療保險基金DRG應(yīng)支付的住院費用+醫(yī)療保險基金項目支付的住院費用）

定點醫(yī)療機構(gòu)DRG質(zhì)量保證金=定點醫(yī)療機構(gòu)DRG結(jié)算費用×10%6.2.6醫(yī)保基金撥付與清算醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)DRG付費季度和年度考核結(jié)果，對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行年終清算，年終清算可與第四季度結(jié)算一并進(jìn)行。年終清算金額可以根據(jù)考核分值按比例扣除46.2.7

其他補充規(guī)定對于當(dāng)?shù)睾歪t(yī)保結(jié)算政策相關(guān)的其他政策如健康扶貧政策、日間手術(shù)、醫(yī)聯(lián)（共）體按人頭總額管理、違規(guī)查處等如何執(zhí)行進(jìn)行規(guī)定健康扶貧政策日間手術(shù)醫(yī)聯(lián)（共）體按人頭總額管理違規(guī)查處6.3

DRG結(jié)算效果評估與細(xì)則的修訂

DRG結(jié)算細(xì)則設(shè)定是否合理，同樣需要在執(zhí)行一段時間后進(jìn)行評估，并根據(jù)評估的結(jié)果對結(jié)算細(xì)則做進(jìn)一步的修訂和完善

最常用的評估指標(biāo)是比較DRG結(jié)算實際基金給付與醫(yī)院墊付資金的差異，如差異小于10%，通常認(rèn)為DRG付費標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算細(xì)則較為適宜，否則就需要進(jìn)一步修改和完善10%CHS-DRG監(jiān)管考核與評價目錄C

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T123監(jiān)管考核的目的與意義考核主體和對象DRG監(jiān)管考核指標(biāo)體系45考核辦法和考核周期考核兌現(xiàn)與激勵6綜合監(jiān)測與評價7.1

監(jiān)管考核的目的與意義在實施DRG付費的過程中，為了保障DRG付費能夠可持續(xù)的運行，避免并遏制可能存在的醫(yī)療機構(gòu)選擇輕病人住院、推諉重病人、升級診斷和服務(wù)不足等現(xiàn)象，保證參保居民受益水平，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該建立相應(yīng)的DRG付費監(jiān)管考核制度DRG監(jiān)管考核是對DRG試點醫(yī)療機構(gòu)的行為，以及DRG實施的過程和結(jié)果進(jìn)行的監(jiān)督和管理，是確保醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生期望的醫(yī)療行為改變、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理支付的重要手段避免遏制選擇輕病人住院推諉重病人升級診斷服務(wù)不足監(jiān)管考核對象醫(yī)療機構(gòu)的行為實施的過程實施的結(jié)果7.1

監(jiān)管考核的目的與意義DRG監(jiān)管考核不僅僅側(cè)重結(jié)果，更重視過程，包括實時監(jiān)管和事后監(jiān)管

在DRG付費改革實施初期，由于經(jīng)辦機構(gòu)能力不足，信息化水平不高，大多采取事后監(jiān)管的方式，即對門診或出院病人的診療過程和結(jié)算信息進(jìn)行審核、稽查，發(fā)現(xiàn)不合理行為或不合理費用，對不合理行為或費用不予付費。隨著經(jīng)辦機構(gòu)能力的提升和信息化手段的不斷完善，實時監(jiān)管、智能監(jiān)管成為必要和趨勢實時監(jiān)管事后監(jiān)管7.2

考核主體和對象醫(yī)保局和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為考核主體，負(fù)責(zé)本地區(qū)DRG付費方式改革的運行監(jiān)督，同時負(fù)責(zé)對各試點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的住院病案進(jìn)行階段性審核，并根據(jù)考核辦法對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行階段考核評估工作，依據(jù)考核結(jié)果撥付定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償費用考核主體各地區(qū)開展醫(yī)保住院按DRG

付費試點的定點醫(yī)療機構(gòu)均作為考核對象考核對象7.3

DRG監(jiān)管考核指標(biāo)體系DRG考核監(jiān)管