實(shí)用慢性阻塞性肺疾病-診療規(guī)范

1、慢性阻塞性肺疾病 【概述】 慢性阻塞性肺疾?。–OPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有 害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺部， 但也可引起全身癥狀。 COPDf慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、 肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，弁且不能完全可逆時，則 應(yīng)診斷為COPD如患者只有慢性支氣管炎和肺氣腫而無氣流受限則不能診斷為COPD 慢性阻塞性肺疾病是一常見病，患病人數(shù)多，病死率高。近期流行病學(xué)調(diào)查，我國40歲以上人群COPD占8.2%。 【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀 緩慢起病、病程長。主要癥狀： 1 .慢性咳嗽通常為

2、首發(fā)癥狀。常晨間咳嗽明顯，睡眠時有陣咳或排痰。 2 .咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清 晨排痰較多。 3 .氣短或呼吸困難是COP醞志性癥狀，早期在勞力時出現(xiàn)， 后逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短。 4 .喘息和胸悶部分病人特別是重度患者可出現(xiàn)。 5 .其他晚期病人有體重下降，肌肉萎縮、無力，食欲減等。 二、體征 早期體征不明顯。隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征。 1 .視診及觸診胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬一一桶狀胸。有些患者呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸等； 2 .ug診心界縮小，肝濁音界下降，肺部過清音。 3 .聽診兩呼吸音減弱，呼氣延長，有些患者可聞千性啰音和（

3、或）濕性啰音。 止匕外，患者常有吸煙史，有的有粉塵、煙霧或有害氣體接觸史。 【實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查】 一、肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COP%斷，嚴(yán)重程度 評價，疾病進(jìn)展有重要意義，有條件者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行。 1 .一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評價氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。 一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%計值），是評估COP嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性較小，易于操作。 吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC70囑，可確定為不能完全 可逆的氣流受限。 2 .肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）降低，表明肺過度充氣，

4、有參考價值。 由子TLC增加不及敗增高程度大，故RV/TLC增高。 3 .深吸氣量 （IC）降低， IC/TLC下降， 是反映肺過度膨脹的指標(biāo)，與呼吸困難程度甚至COPDfe存率有關(guān)。 4 .一氧化碳彌散量（DLCO）及CLCO與肺泡通氣量（VA）比值（DL-CO/VA）下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參考。 二、胸部X線檢查 COP唧期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等 非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。 X線胸片改變對COP%斷意義不很大， 主要作為確定肺部弁發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。 三、胸部CT檢查 CT檢查不應(yīng)作為COPD勺常規(guī)檢查。高分辨率CT,對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。 四

5、、血?dú)鈾z查 確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，因此僅適用于COP冷弁呼吸衰竭者。 五、其他 CO冷弁細(xì)菌感染時，血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞核左移； 痰細(xì)菌培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜 血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等。 【診斷與嚴(yán)重程度分級】 主要根據(jù)臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素史以及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COP%斷的必備 條件。即吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70網(wǎng)確定為不完全可 逆性氣流受限。凡具有吸煙史和（或）環(huán)境職業(yè)污染接觸史、有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀者均應(yīng)行肺功能檢查。 有 少 數(shù) 患 者 弁 無 咳 嗽 、 咳 痰

6、 癥 狀 ， 僅 在 肺 功 能 檢 查 時FEV1/FVC70吸/或FEV1/FVC80%K計值， 對這些病人在除外其他疾病后，亦可考慮診斷為COPD 根據(jù)吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC及FEV1額計值結(jié)果，可作COPD市功能分級（表31。 表31COPD肺功能分級 I級 FEV1/FVC70% （輕度） FEV住80%k計值 n級 FEV1/FVC70% （中度） 50%FEV180額計值 田級 FEV1/FVC70% （重度） 30%FEV150額計值 IV級 FEV1/FVC70% （極重度） FEV130%1計值或 FEV150額計值伴呼吸衰 竭 根據(jù)肺功能分級，結(jié)合臨床表現(xiàn)，估

7、計COP謔者的臨床嚴(yán) 重程度： I級 （輕度COP明有I級肺功能異常外， 通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時，患者可能還沒認(rèn)識到自己的肺功能是異常的。 II級（中度COPD）有II級肺功能異常。癥狀進(jìn)展，有氣短癥狀，主要是運(yùn)動后氣短加重?；颊叱Ｒ虼司驮\。 III級（重度COPD）具有III級肺功能異常。氣短癥狀加劇，弁反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響生活質(zhì)量。 IV級：（極重度COPD）肺功能嚴(yán)重受損（IV級），患者生活質(zhì)量明顯下降，如果發(fā)生急性加重，可危及生命。 止匕外，患者體重指數(shù)（BMI）,6分鐘步行距離（6MD以及生活質(zhì)量評估（如圣喬治呼吸問卷）亦可作為估計COP端情嚴(yán)重程度的指征。 COP麗程

8、分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，弁需改變基礎(chǔ)唧常規(guī)用 藥者；通常在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息 加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定 期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 【鑒別診斷】 一、支氣管哮喘 多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性哮喘為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗(yàn)陽性。 二、支氣管擴(kuò)張 有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰以及咯血癥狀。合弁感染時有多量膿性痰。有肺部濕性啰音、杵狀指。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨02、可

9、見支氣管擴(kuò)張改變。 三、肺結(jié)核 可有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀， 痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。 四、肺癌 有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，弁反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及C2、可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、可屈支氣管鏡檢查以至肺部病變活檢，可有助于明確診斷。 五、其他 如較少見的閉塞性細(xì)支氣管炎，彌漫性泛細(xì)支氣管炎亦需注意鑒別。 【弁發(fā)癥】 一、慢性呼吸衰竭 常在重癥急性加重時發(fā)生，COPD狀明顯加重，發(fā)生低氧 血癥和（或）高碳酸血癥，具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。 二、慢性肺源性心臟病 由于COPCM病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣，導(dǎo)致

10、肺動脈高壓、右心室擴(kuò)大和肥大，最終發(fā)生右心功能不全。 【治療】 穩(wěn)定期治療 1 .教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染的環(huán)境。 2 .支氣管舒張劑包括短期按需應(yīng)用以暫時緩解癥狀及長期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類。 短效B2受體激動劑： 主要有沙丁氨醇?xì)忪F劑， 每次100?200ug （1?2噴）,霧化吸入，療效持續(xù)4?5小時，每24小時不超過8?12噴。特布他林，氣霧劑亦有同樣作用。 短效抗膽堿藥：是慢性阻塞性肺疾病常用的制劑，主要品種為異內(nèi)托澳俊氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁氨醇慢，持續(xù)6?8小時，每次40?80ug（每噴20ug,3?4次/日。 茶堿類：緩釋茶堿

11、，每次0.2g,早、晚各一次；或氨茶堿0.1g,3次/日。除以上支氣管擴(kuò)張劑外，長效B2受體激動劑尚有沙美特羅、福莫特羅等制劑，但目前較少單獨(dú)使用。 嚷托濱俊為長效抗膽堿藥，具有較好作用。 不同品種的支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)支氣管舒張作用， 減少不良反應(yīng)。 3 .吸入糖皮質(zhì)激素長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素僅適用于FEV1 50娥計值（田級、IV級），有臨床癥狀，弁反復(fù)急性加重的COPD患者，糖皮質(zhì)激素和長效B2受體激動劑聯(lián)合制劑吸入比各自單用效果好。 4 .祛痰藥對痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨澳索，每次30mg3次/日；或竣甲司坦，每次0.5g,3次/日；或N乙酰半胱氨酸等。 急性加重期治

12、療 1 .確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見的急性加 重原因是細(xì)菌感染或病毒感染。 2 .根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。 3 .支氣管舒張劑藥物同穩(wěn)定期有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較 大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁氨醇2500ug或異丙托澳錢 500ug、或沙丁氨醇1000ug加異丙托澳錢250?500ug通過小型噴霧吸入器給病人吸入治療以緩解癥狀。 4 .控制性吸氧發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過面罩吸 氧。Fi02=21+4*氧流量（L/min）,公式對估計吸入氧濃度有參考 價值。一般吸入氧濃度應(yīng)為28%?30%,避免因吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。 5 .生素當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應(yīng)根據(jù)預(yù)期的病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治 療。如給予B-內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭抱菌素；大環(huán)內(nèi)酯類或新氟嘍喏酮類等，門診可用阿莫西林/克拉維酸、 頭抱味辛0.5g,2次/日，或左氧氟沙