呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理

1、.呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理ICUICU .學(xué)習(xí)重點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)v了解呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)了解呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)v掌握肺部聽診的部位掌握肺部聽診的部位v掌握慢性阻塞性肺疾病的癥狀體征掌握慢性阻塞性肺疾病的癥狀體征v呼吸衰竭的護(hù)理呼吸衰竭的護(hù)理v無創(chuàng)輔助通氣的使用無創(chuàng)輔助通氣的使用v機(jī)械輔助通氣的使用機(jī)械輔助通氣的使用.概述概述. 呼吸道呼吸道 肺肺 肺血管肺血管 胸腔胸腔上呼吸道：鼻、咽、喉上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：氣管、支氣管下呼吸道：氣管、支氣管肺分級(jí)肺分級(jí)肺泡肺泡肺泡上皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞型上皮細(xì)胞型上皮細(xì)胞型上皮細(xì)胞型上皮細(xì)胞肺循環(huán)肺循環(huán)體循環(huán)體循環(huán)內(nèi)層：臟層內(nèi)層：臟層外層：

2、壁層外層：壁層呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu).呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu).呼吸的三個(gè)環(huán)節(jié)呼吸的三個(gè)環(huán)節(jié)v呼吸是機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換過程呼吸是機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換過程分為：分為：（包括肺通氣和肺換氣）（包括肺通氣和肺換氣）.肺通氣肺通氣v肺通氣：肺與外界環(huán)境之間的氣體交換肺通氣：肺與外界環(huán)境之間的氣體交換v每分鐘通氣量（每分鐘通氣量（MVMV）：每分鐘進(jìn)入或排出）：每分鐘進(jìn)入或排出v呼吸器官的總氣量呼吸器官的總氣量v肺泡通氣量（肺泡通氣量（V VA A）：有效通氣量。吸氣時(shí)進(jìn)）：有效通氣量。吸氣時(shí)進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換的氣量。入肺泡進(jìn)行氣體交換的氣量。v最大通氣量（最大通氣量（

3、MMVMMV）.肺換氣肺換氣v肺換氣：肺泡與肺毛細(xì)血管血液之間的氣肺換氣：肺泡與肺毛細(xì)血管血液之間的氣體交換過程體交換過程.影響氣體交換的因素影響氣體交換的因素v呼吸膜的面積和厚度呼吸膜的面積和厚度v肺通氣和肺血流的比值肺通氣和肺血流的比值v氣體彌散能力氣體彌散能力v呼吸膜兩側(cè)氣體分壓差呼吸膜兩側(cè)氣體分壓差v氣體溶解度、分子量氣體溶解度、分子量.肺部聽診肺部聽診v體位：一般取坐位，被檢查者肺部活動(dòng)自體位：一般取坐位，被檢查者肺部活動(dòng)自 如；病情嚴(yán)重者取臥位。如；病情嚴(yán)重者取臥位。v順序：由肺尖開始自上而下，左右對(duì)比，順序：由肺尖開始自上而下，左右對(duì)比，上下對(duì)比，由前胸到側(cè)胸，最后聽背部。上下對(duì)

4、比，由前胸到側(cè)胸，最后聽背部。v部位：部位：.支氣管呼吸音支氣管呼吸音分布分布喉部、胸骨上窩、背部第喉部、胸骨上窩、背部第6 6、7 7頸椎及第頸椎及第1 1、2 2胸椎附近胸椎附近喉部喉部胸骨胸骨上窩上窩背部背部第第6 6、7 7頸椎頸椎及第及第1 1、2 2胸椎胸椎附近附近.分布：分布：胸骨角附近胸骨角附近1 1、2 2肋間及背部肩胛間肋間及背部肩胛間區(qū)的區(qū)的3 3、4 4胸椎水平及右肺尖前后部胸椎水平及右肺尖前后部胸骨角胸骨角附近附近1、2肋間肋間3、4胸胸椎水平椎水平右肺尖右肺尖.正常呼吸音正常呼吸音特征特征 支氣管呼吸音支氣管呼吸音 支氣管肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼

5、吸音 強(qiáng)度強(qiáng)度 響亮響亮 中等中等 柔和柔和 音調(diào)音調(diào) 高高 中等中等 低低 吸氣：呼吸氣：呼氣氣 1 1：3 31 1：1 13 3：1 1性質(zhì)性質(zhì) HaHa兼有兼有Fu Fu 正常聽診正常聽診區(qū)域區(qū)域 喉部、胸骨上窩、喉部、胸骨上窩、背部第背部第6 6、7 7頸椎、頸椎、第第1 1、2 2胸椎附近胸椎附近胸骨兩側(cè)第胸骨兩側(cè)第1 1、2 2肋間肋間隙，肩胛間區(qū)第隙，肩胛間區(qū)第3 3、4 4胸椎水平以及右肺尖胸椎水平以及右肺尖大部分肺野大部分肺野 產(chǎn)生機(jī)理產(chǎn)生機(jī)理 吸入的空氣在聲門、吸入的空氣在聲門、 氣管或主支氣管形氣管或主支氣管形成湍流產(chǎn)生的聲音成湍流產(chǎn)生的聲音 兼有支氣管呼吸音和兼有支氣

6、管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音合性呼吸音 空氣在細(xì)支氣空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果出移動(dòng)的結(jié)果 .呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀v咳嗽咳嗽v咳痰咳痰v咯血咯血v氣急氣急v哮鳴哮鳴v胸痛胸痛.呼吸系統(tǒng)常見疾病呼吸系統(tǒng)常見疾病v慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPDCOPD） v支氣管哮喘支氣管哮喘v肺炎肺炎v肺結(jié)核肺結(jié)核v慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病v肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（PTEPTE） v呼吸衰竭呼吸衰竭v急性呼吸窘迫綜合癥（急性呼吸窘迫綜合癥（ARDSARDS）.慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾?。–OPDCOPD）

7、.定義定義vCOPDCOPD是以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)是以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn), ,氣流受限氣流受限常呈常呈進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重, ,且多與肺部對(duì)有害顆?；驓馇叶嗯c肺部對(duì)有害顆?；驓怏w體, ,主要是吸煙的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。雖然主要是吸煙的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。雖然COPDCOPD累及肺累及肺, ,但也可以引起顯著的全身效應(yīng)。但也可以引起顯著的全身效應(yīng)。.COPDCOPD的危害的危害v預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)20202020年年COPDCOPD將位居世界死亡原因的第將位居世界死亡原因的第三位以及世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。因此三位以及世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。因此, ,合理有效地治療合理有效地治療COPDCOPD是

8、呼吸科醫(yī)師以及重是呼吸科醫(yī)師以及重癥監(jiān)護(hù)室（癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit, ICUintensive care unit, ICU）義不容辭的使命。義不容辭的使命。.COPDCOPD危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素v引起慢阻肺的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素引起慢阻肺的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響。以及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響。（一）個(gè)體因素（一）個(gè)體因素 某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病，如某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病，如11抗抗 胰蛋白酶缺乏等。胰蛋白酶缺乏等。.（二）環(huán)境因素（二）環(huán)境因素v吸煙吸煙v粉塵和化學(xué)物質(zhì)粉塵和化學(xué)物質(zhì)v感染：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病

9、和病情加感染：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和病情加劇的一個(gè)重要因素。肺炎鏈球菌和流感嗜劇的一個(gè)重要因素。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能為慢阻肺急性發(fā)作的主要病原血桿菌可能為慢阻肺急性發(fā)作的主要病原菌菌v經(jīng)濟(jì)狀況：慢阻肺的發(fā)病與患者經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)狀況：慢阻肺的發(fā)病與患者經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)有關(guān).COPDCOPD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）癥狀（一）癥狀 v慢性咳嗽：冬春和晨起嚴(yán)重慢性咳嗽：冬春和晨起嚴(yán)重v咳痰咳痰v氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難v喘息和胸悶喘息和胸悶v全身性癥狀全身性癥狀v心理障礙心理障礙.（二）體（二）體 征征v早期體征可不明顯，隨著疾病進(jìn)展，常有早期體征可不明顯，隨著疾病進(jìn)展，常有以下體征：胸廓形態(tài)異

10、常，桶狀胸等，肺以下體征：胸廓形態(tài)異常，桶狀胸等，肺叩診可呈過度清音。叩診可呈過度清音。v呼吸變淺頻率增快，患者采用縮唇呼吸以呼吸變淺頻率增快，患者采用縮唇呼吸以增加呼出氣量，呼吸困難加重時(shí)常采取前增加呼出氣量，呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位。傾坐位。.v兩肺呼吸音可減低，平靜呼吸時(shí)可聞干性兩肺呼吸音可減低，平靜呼吸時(shí)可聞干性羅音，兩肺底或其他肺野可聞濕羅音，心羅音，兩肺底或其他肺野可聞濕羅音，心音遙遠(yuǎn)。音遙遠(yuǎn)。v低氧血癥患者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴低氧血癥患者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴有右心衰竭者可出現(xiàn)下肢水腫、肝臟增大。有右心衰竭者可出現(xiàn)下肢水腫、肝臟增大。.（三）并發(fā)癥（三）并發(fā)癥v自發(fā)性氣

11、胸自發(fā)性氣胸v呼吸衰竭呼吸衰竭v慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病.COPDCOPD診療要點(diǎn)診療要點(diǎn)v20012001年年WHOWHO制定了制定了COPDCOPD防治倡議，提出治療防治倡議，提出治療目標(biāo)是：防止病情進(jìn)展，緩解癥狀，提高目標(biāo)是：防止病情進(jìn)展，緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善健康狀況，防治合并癥，運(yùn)動(dòng)耐量，改善健康狀況，防治合并癥，防治急性發(fā)作，降低病死率。防治急性發(fā)作，降低病死率。v近年來對(duì)近年來對(duì)COPD COPD 的治療進(jìn)行了很多深入細(xì)致的治療進(jìn)行了很多深入細(xì)致的研究，主要體現(xiàn)在戒煙、氧療、呼吸支的研究，主要體現(xiàn)在戒煙、氧療、呼吸支持治療、藥物治療等方面。持治療、藥物治療等方面。.

12、AECOPDAECOPDvCOPDCOPD在漫長的病程中，反復(fù)急性加重發(fā)作，在漫長的病程中，反復(fù)急性加重發(fā)作，病情逐漸惡化，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。加強(qiáng)病情逐漸惡化，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。加強(qiáng)COPDCOPD急性加重期（急性加重期（AECOPDAECOPD）的判定與治療）的判定與治療關(guān)鍵。關(guān)鍵。v我國新修訂的診治指南概括我國新修訂的診治指南概括AECOPD, AECOPD, 通常通常在疾病過程中患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣在疾病過程中患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和短和( (或或) )喘息加重喘息加重, ,痰量增多，呈膿性或黏痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的

13、表現(xiàn)。.呼吸衰竭呼吸衰竭.v呼吸衰竭呼吸衰竭 指各種原因引起的肺通氣和或換氣功指各種原因引起的肺通氣和或換氣功能嚴(yán)重障礙，以至在靜息狀態(tài)下也不能能嚴(yán)重障礙，以至在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和（或）維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。定定 義義.慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭v是在肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的。是在肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的。v早期可表現(xiàn)為早期可表現(xiàn)為型呼吸衰竭：即低氧血癥型呼吸衰竭：即低氧血癥型型, ,僅有氧分壓（僅有氧分壓（PaOPaO2 2）低于）低

14、于60mmHg60mmHg。v隨著病情逐漸加重，往往表現(xiàn)為隨著病情逐漸加重，往往表現(xiàn)為IIII型呼吸型呼吸衰竭：即高碳酸血癥型，衰竭：即高碳酸血癥型，PaCOPaCO2 2高于高于50mmHg50mmHg，同時(shí)有同時(shí)有PaOPaO2 2低于低于60mmHg 60mmHg 。概概 述述慢性呼吸衰竭分哪兩型？慢性呼吸衰竭分哪兩型？. 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 呼吸衰竭分類呼吸衰竭分類 按發(fā)病的急緩分為按發(fā)病的急緩分為. 型型 PaO2 60PaO2 60 PaCO2 PaCO2正常（低氧血癥）正常（低氧血癥） 型型 PaO2 60 PaO2 50 PaCO2 50 （高碳

15、酸血癥）（高碳酸血癥） 呼吸衰竭分類 按動(dòng)脈血?dú)夥治龇譃榘磩?dòng)脈血?dú)夥治龇譃?.一、病因與發(fā)病機(jī)制一、病因與發(fā)病機(jī)制 .v 氣道阻塞性病變氣道阻塞性病變 （ COPDCOPD是我國最常見病因）是我國最常見病因）v 肺組織病變肺組織病變v 肺血管病變肺血管病變v 神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病v 胸廓與胸膜病胸廓與胸膜病病因病因.v呼吸系統(tǒng)急性感染（最常見）呼吸系統(tǒng)急性感染（最常見）v鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉劑對(duì)呼吸中樞的抑制鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉劑對(duì)呼吸中樞的抑制vCOCO2 2潴留病人給氧濃度過高潴留病人給氧濃度過高v耗氧量增加：如寒戰(zhàn)、高熱、手術(shù)、合并耗氧量增加：如寒戰(zhàn)、高熱、手術(shù)、合并甲亢等甲亢等誘因誘因.v

16、肺泡通氣不足肺泡通氣不足（可引起缺氧和二氧化碳潴留）（可引起缺氧和二氧化碳潴留）v通氣通氣/ /血流比例（血流比例（V/QV/Q）失調(diào)）失調(diào)（是低氧血癥最常見原因）（是低氧血癥最常見原因）v氣體彌散障礙氣體彌散障礙（導(dǎo)致單純性缺氧）（導(dǎo)致單純性缺氧）v肺內(nèi)動(dòng)肺內(nèi)動(dòng)- -靜脈解剖分流增加靜脈解剖分流增加v氧耗量增加氧耗量增加發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制.1 1對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 v輕度缺輕度缺O(jiān) O2 2可引起注意力不集中、智力減可引起注意力不集中、智力減退等。嚴(yán)重缺退等。嚴(yán)重缺O(jiān) O2 2可導(dǎo)致煩躁、譫妄、昏可導(dǎo)致煩躁、譫妄、昏迷。迷。vCOCO2 2潴留可引起精神神經(jīng)癥狀。潴留可引

17、起精神神經(jīng)癥狀。缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體影響缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體影響.2 2對(duì)呼吸的影響對(duì)呼吸的影響 v缺缺O(jiān) O2 2可反射刺激通氣，若缺可反射刺激通氣，若缺O(jiān) O2 2緩慢加重，緩慢加重，則這種反射遲鈍。則這種反射遲鈍。vCOCO2 2過高反而抑制呼吸中樞。過高反而抑制呼吸中樞。.3 3對(duì)心臟、循環(huán)的影響對(duì)心臟、循環(huán)的影響v缺缺O(jiān) O2 2和和COCO2 2潴留均可刺激心臟，使心率加潴留均可刺激心臟，使心率加快，心搏量增加，血壓上升?？欤牟吭黾?，血壓上升。v缺氧使右心負(fù)荷加。缺氧使右心負(fù)荷加。v長期缺長期缺O(jiān) O2 2可使心肌發(fā)生變性、壞死和心肌可使心肌發(fā)生變性、壞死和心肌收縮力降

18、低，導(dǎo)致心力衰竭。收縮力降低，導(dǎo)致心力衰竭。v缺缺O(jiān) O2 2、COCO2 2潴留還可引起嚴(yán)重心律失常。潴留還可引起嚴(yán)重心律失常。.4 4對(duì)細(xì)胞代謝、酸堿平衡和電解質(zhì)影響對(duì)細(xì)胞代謝、酸堿平衡和電解質(zhì)影響v嚴(yán)重缺嚴(yán)重缺O(jiān) O2 2時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生能量少，無氧酵解時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生能量少，無氧酵解增加，乳酸堆積導(dǎo)致代謝性酸中毒。增加，乳酸堆積導(dǎo)致代謝性酸中毒。.5 5對(duì)肝、腎功能的影響對(duì)肝、腎功能的影響v缺缺O(jiān) O2 2可直接或間接引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升。可直接或間接引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升。v缺缺O(jiān) O2 2使腎血管痙攣，引起腎功能障礙。使腎血管痙攣，引起腎功能障礙。.6 6對(duì)血液系統(tǒng)的影響對(duì)血液系統(tǒng)的影響v慢性缺

19、氧時(shí)，紅細(xì)胞增多，使血液粘稠慢性缺氧時(shí)，紅細(xì)胞增多，使血液粘稠度增加，易引起度增加，易引起DICDIC等并發(fā)癥。等并發(fā)癥。.二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) . 臨床表現(xiàn)主要與缺氧和高碳酸血癥有關(guān)臨床表現(xiàn)主要與缺氧和高碳酸血癥有關(guān)1 1、呼吸困難：、呼吸困難：最早，最突出的癥狀。最早，最突出的癥狀。2 2、發(fā)紺：、發(fā)紺：紫紺是缺氧的典型表現(xiàn)。紫紺是缺氧的典型表現(xiàn)。3 3、精神神經(jīng)癥狀：、精神神經(jīng)癥狀：肺性腦病又稱二氧化肺性腦病又稱二氧化碳麻醉。碳麻醉。.4 4、心血管系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀v血壓升高、脈壓增加、心動(dòng)過速。血壓升高、脈壓增加、心動(dòng)過速。v嚴(yán)重缺氧、酸中毒時(shí)循環(huán)衰竭、血壓下降、嚴(yán)重缺氧、

20、酸中毒時(shí)循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏。心律失常、心臟停搏。v二氧化碳潴留者常有皮膚潮紅、溫暖、多汗，二氧化碳潴留者常有皮膚潮紅、溫暖、多汗，球結(jié)膜充血、水腫。球結(jié)膜充血、水腫。. 5 5、其他、其他v谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素氮升高、上消化道出血等。氮升高、上消化道出血等。 .三、檢查及診斷三、檢查及診斷 . 動(dòng)脈血?dú)夥治隹勺鳛樵\斷的重要依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹勺鳛樵\斷的重要依據(jù) 可出現(xiàn)各種電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)各種電解質(zhì)紊亂3.3.痰液檢查痰液檢查 痰液涂片與細(xì)菌培養(yǎng)痰液涂片與細(xì)菌培養(yǎng)（一）檢查（一）檢查. 1 1病程呈緩慢經(jīng)過，結(jié)合病史、誘因

21、、病程呈緩慢經(jīng)過，結(jié)合病史、誘因、臨床表現(xiàn)判斷。臨床表現(xiàn)判斷。2 2海平面平靜呼吸時(shí)海平面平靜呼吸時(shí)PaOPaO2 260mmHg60mmHg和（或）和（或） PaCO PaCO2 250mmHg50mmHg。（二）診斷（二）診斷.四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn) .1 1清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物2 2緩解支氣管痙攣緩解支氣管痙攣3 3建立人工氣道（必要時(shí)）建立人工氣道（必要時(shí)）（一）通暢氣道、氧療（一）通暢氣道、氧療.1 1呼吸中樞興奮劑：呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、尼可剎米、洛貝林、嗎乙苯吡酮。嗎乙苯吡酮。2 2機(jī)械通氣。機(jī)械通氣。（二）增加通氣（二）增加通氣.1 1呼吸性酸中毒：呼

22、吸性酸中毒： 最常見。治療最常見。治療 關(guān)鍵是積極改善通氣，促使關(guān)鍵是積極改善通氣，促使COCO2 2排出。排出。2 2代謝性酸中毒：代謝性酸中毒：通過改善缺氧來糾正，通過改善缺氧來糾正，若若pHpH7.207.20再給予堿性藥。再給予堿性藥。3 3代謝性堿中毒：代謝性堿中毒：積極補(bǔ)充氯化鉀、精氨積極補(bǔ)充氯化鉀、精氨酸等。酸等。4 4電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂：以低鉀、低氯、低鈉最為以低鉀、低氯、低鈉最為常見。常見。（三）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂（三）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂.應(yīng)盡快行痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選用敏感應(yīng)盡快行痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選用敏感有效的抗生素。有效的抗生素。（四）控制感染（四

23、）控制感染.（五）并發(fā)癥治療（五）并發(fā)癥治療.五、護(hù)理診斷五、護(hù)理診斷/ /問題問題 . 1 1氣體交換受損氣體交換受損 與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/ / 血流失調(diào)和彌散障礙有關(guān)血流失調(diào)和彌散障礙有關(guān) 2 2清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與分泌物增加、意識(shí)障礙有關(guān)與分泌物增加、意識(shí)障礙有關(guān) .六、護(hù)理措施六、護(hù)理措施 .1 1氧療護(hù)理氧療護(hù)理v給氧濃度給氧濃度型呼吸衰竭型呼吸衰竭: :短時(shí)間內(nèi)間歇高濃度（短時(shí)間內(nèi)間歇高濃度（50%50%）或高流量（或高流量（4 46L/min6L/min）吸氧。）吸氧。型呼吸衰竭型呼吸衰竭: :持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧持續(xù)低

24、流量、低濃度給氧，氧流量流量1 12L/min2L/min，濃度在，濃度在25%25%29%29%。v觀察用氧效果觀察用氧效果.vIIII性呼衰患者的呼吸中樞對(duì)性呼衰患者的呼吸中樞對(duì)CO2CO2刺激的敏感刺激的敏感性降低，甚至處于抑制狀態(tài)，其興奮主要依性降低，甚至處于抑制狀態(tài)，其興奮主要依靠缺氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用，當(dāng)吸靠缺氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用，當(dāng)吸入氧濃度過高時(shí)，隨著缺氧的短暫改善而解入氧濃度過高時(shí)，隨著缺氧的短暫改善而解除對(duì)其中樞的興奮作用，結(jié)果反而使呼吸受除對(duì)其中樞的興奮作用，結(jié)果反而使呼吸受抑制，抑制， CO2CO2潴留加劇，甚至誘發(fā)肺性腦病。潴留加劇，甚至誘發(fā)肺性腦病。

25、 .2 2保持氣道通暢保持氣道通暢v 做好口咽部護(hù)理、防止誤吸做好口咽部護(hù)理、防止誤吸v 加強(qiáng)翻身叩背、機(jī)械排痰和氣道濕化加強(qiáng)翻身叩背、機(jī)械排痰和氣道濕化v 對(duì)實(shí)施有創(chuàng)通氣不能進(jìn)行有效咳嗽的患者對(duì)實(shí)施有創(chuàng)通氣不能進(jìn)行有效咳嗽的患者采取機(jī)械吸痰采取機(jī)械吸痰.3 3機(jī)械通氣護(hù)理機(jī)械通氣護(hù)理v生命體征及意識(shí)的監(jiān)測生命體征及意識(shí)的監(jiān)測v呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測v氣道的管理氣道的管理v防止并發(fā)癥：氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防止并發(fā)癥：氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎.4 4觀察病情觀察病情v生命體征及意識(shí)的監(jiān)測生命體征及意識(shí)的監(jiān)測v呼吸、循環(huán)、胃腸道功能的監(jiān)測呼吸、循環(huán)、胃腸道功能的監(jiān)測v心電、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測心電、血

26、流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測v營養(yǎng)監(jiān)測營養(yǎng)監(jiān)測v社會(huì)心理支持社會(huì)心理支持.5 5配合藥物治療配合藥物治療 v合理應(yīng)用抗生素。合理應(yīng)用抗生素。v呼吸興奮劑：靜滴速度不宜過快，用藥后呼吸興奮劑：靜滴速度不宜過快，用藥后注意呼吸頻率、幅度及神志的變化，若出注意呼吸頻率、幅度及神志的變化，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、肌肉抽搐要及時(shí)通現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、肌肉抽搐要及時(shí)通知醫(yī)生，嚴(yán)重者立即停藥。知醫(yī)生，嚴(yán)重者立即停藥。v慎用抑制呼吸類藥物。慎用抑制呼吸類藥物。.6 6肺性腦病護(hù)理肺性腦病護(hù)理v安全安全v病情觀察病情觀察定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，密切觀察有無頭定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，密切觀察有無頭痛、煩躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精

27、神痛、煩躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神錯(cuò)亂、嗜睡和昏迷等癥狀。錯(cuò)亂、嗜睡和昏迷等癥狀。怎樣保障意識(shí)障礙病人的安全？怎樣保障意識(shí)障礙病人的安全？.v吸氧護(hù)理。吸氧護(hù)理。v用藥護(hù)理。用藥護(hù)理。遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑。遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑。給予多少氧濃度或氧流量？給予多少氧濃度或氧流量？呼吸興奮劑的不良反應(yīng)有哪些？呼吸興奮劑的不良反應(yīng)有哪些？.7 7休息、活動(dòng)休息、活動(dòng)v急性發(fā)作：急性發(fā)作：絕對(duì)臥床，協(xié)助舒適臥位，做絕對(duì)臥床，協(xié)助舒適臥位，做好皮膚護(hù)理。好皮膚護(hù)理。v穩(wěn)定期：穩(wěn)定期：適當(dāng)活動(dòng)，進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉。適當(dāng)活動(dòng)，進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉。. 8 8飲食飲食v腹水、水腫、尿少時(shí)限制鈉水的攝入。腹水

28、、水腫、尿少時(shí)限制鈉水的攝入。v高蛋白、高維生素、高纖維素、低糖高蛋白、高維生素、高纖維素、低糖 飲食。飲食。v少食多餐。少食多餐。9.9.社會(huì)心理支持社會(huì)心理支持.v 指導(dǎo)病人如何飲食、呼吸功能鍛煉、指導(dǎo)病人如何飲食、呼吸功能鍛煉、 提高體質(zhì)、避免呼吸道感染等誘因、提高體質(zhì)、避免呼吸道感染等誘因、 進(jìn)行家庭氧療。發(fā)現(xiàn)病情加重立即就進(jìn)行家庭氧療。發(fā)現(xiàn)病情加重立即就 診。診。. 小結(jié)小結(jié)v慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病變基礎(chǔ)上合并慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病變基礎(chǔ)上合并PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg。v臨床主要表現(xiàn)為缺氧、臨床主要表現(xiàn)為缺氧、

29、COCO2 2潴留。潴留。v若同時(shí)有精神神經(jīng)癥狀，即肺性腦病，常由若同時(shí)有精神神經(jīng)癥狀，即肺性腦病，常由COCO2 2潴留所致。潴留所致。vI I型呼吸衰竭治療護(hù)理關(guān)鍵是短時(shí)間內(nèi)高濃度、型呼吸衰竭治療護(hù)理關(guān)鍵是短時(shí)間內(nèi)高濃度、高流量吸氧；高流量吸氧；IIII型呼吸衰竭治療護(hù)理關(guān)鍵是持續(xù)型呼吸衰竭治療護(hù)理關(guān)鍵是持續(xù)低流量吸氧，增加通氣量。低流量吸氧，增加通氣量。.無創(chuàng)輔助通氣無創(chuàng)輔助通氣 .定義定義v無創(chuàng)通氣（無創(chuàng)通氣（NIVNIV）指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡）指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。通氣的一系列方法的總稱。v無創(chuàng)正壓通氣（無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV)NIPPV)是指無創(chuàng)的正

30、壓通氣是指無創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（方法，包括雙水平正壓通氣（BiPAP)BiPAP)和持續(xù)氣和持續(xù)氣道內(nèi)正壓（道內(nèi)正壓（CPAPCPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。目前經(jīng)口鼻連接的正壓無創(chuàng)通氣，由于其連接目前經(jīng)口鼻連接的正壓無創(chuàng)通氣，由于其連接的方便性，已經(jīng)成為主流，如的方便性，已經(jīng)成為主流，如BiPAPBiPAP通氣。通氣。.相關(guān)概念相關(guān)概念vBiPAPBiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓。這種雙水平正壓包括：吸氣：雙水平氣道內(nèi)正壓。這種雙水平正壓包括：吸氣相氣道內(nèi)正壓（相氣道內(nèi)正壓（IPAPIPAP）和呼氣相氣道內(nèi)正壓（）和呼氣相氣道內(nèi)正壓（EPAPEP

31、AP），而），而兩者之間的壓差，就是實(shí)現(xiàn)肺容積變化的動(dòng)力。兩者之間的壓差，就是實(shí)現(xiàn)肺容積變化的動(dòng)力。vIPAPIPAP：吸氣相氣道內(nèi)正壓，幫助病人克服阻力增大病人：吸氣相氣道內(nèi)正壓，幫助病人克服阻力增大病人通氣量，減少病人呼吸作功。通氣量，減少病人呼吸作功。vEPAPEPAP：呼氣相氣道內(nèi)正壓，抵消病人內(nèi)源性的：呼氣相氣道內(nèi)正壓，抵消病人內(nèi)源性的PEEPPEEP，防，防止過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；止過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少減少CO2CO2重復(fù)呼吸。重復(fù)呼吸。.無創(chuàng)正壓通氣的目標(biāo)無創(chuàng)正壓通氣的目標(biāo)v緩解呼吸困難緩解呼吸困難v改善患者舒適度改善患者

32、舒適度v降低呼吸功降低呼吸功v改善或維持氣體交換改善或維持氣體交換v降低并發(fā)癥降低并發(fā)癥v防止氣管插管或延緩氣管插管防止氣管插管或延緩氣管插管短期目標(biāo)短期目標(biāo)改善癥狀改善癥狀改善或維持氣體交換改善或維持氣體交換增加睡眠的時(shí)間和質(zhì)量增加睡眠的時(shí)間和質(zhì)量改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量改善呼吸功能改善呼吸功能延長生命延長生命長期目標(biāo)長期目標(biāo).NIPPVNIPPV患者所需具備的條件患者所需具備的條件v較好的意識(shí)狀態(tài)較好的意識(shí)狀態(tài)v較好的咳痰能力較好的自主呼吸能力較好的咳痰能力較好的自主呼吸能力v血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定v配合配合.NIPPVNIPPV的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥vCOPDCOPD急性加重期和穩(wěn)定期急

33、性加重期和穩(wěn)定期v有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療v急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全v睡眠呼吸暫停綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)(OSAS)v低通氣低通氣vALI-ARDSALI-ARDSv支氣管哮喘急性發(fā)作支氣管哮喘急性發(fā)作.NIPPVNIPPV的禁忌癥的禁忌癥v心跳呼吸停止心跳呼吸停止v自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷v誤吸可能性高誤吸可能性高v合并其他器官功能衰合并其他器官功能衰竭竭v胸腹部手術(shù)后或創(chuàng)傷胸腹部手術(shù)后或創(chuàng)傷v面部創(chuàng)傷、術(shù)后、畸面部創(chuàng)傷、術(shù)后、畸形形v不合作不合作 氣道分泌物多或排痰障礙氣道分泌物多或排痰障礙 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 極度緊張極度緊

34、張 嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥PaO245cmHgPaO245cmHg 嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒 近期上腹部手術(shù)后近期上腹部手術(shù)后 嚴(yán)重肥胖嚴(yán)重肥胖 上氣道機(jī)械阻塞上氣道機(jī)械阻塞絕對(duì)禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥：.NIPPVNIPPV的并發(fā)癥的并發(fā)癥v氣壓傷氣壓傷v血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定v吞氣癥吞氣癥v胃內(nèi)容物的吸入胃內(nèi)容物的吸入v通氣不足需氣管插管通氣不足需氣管插管.終止終止NIPPVNIPPV的指征的指征v因疼痛不能耐受鼻面罩因疼痛不能耐受鼻面罩v氣體交換無改善呼吸困難加重氣體交換無改善呼吸困難加重v出現(xiàn)嘔吐，消化道出血出現(xiàn)嘔吐，消化道出血v氣道分泌物增多引流困難氣道分泌

35、物增多引流困難v出血低血壓、嚴(yán)重心律失常出血低血壓、嚴(yán)重心律失常.BiPAPBiPAP呼吸機(jī)的使用呼吸機(jī)的使用.體位要求體位要求v 半臥位、坐位或平臥位，但均要使頭、頸、半臥位、坐位或平臥位，但均要使頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，避免枕頭過肩在同一平面上，頭略向后仰，避免枕頭過高，使呼吸道壓窄，影響氣流通過，降低療高，使呼吸道壓窄，影響氣流通過，降低療效。效。.連接順序連接順序v調(diào)試好呼吸機(jī)設(shè)置之后，暫停呼吸機(jī)調(diào)試好呼吸機(jī)設(shè)置之后，暫停呼吸機(jī)v吸氧狀態(tài)下將鼻或面罩連接，調(diào)整好頭帶吸氧狀態(tài)下將鼻或面罩連接，調(diào)整好頭帶松緊度后，再連接呼吸機(jī)管道松緊度后，再連接呼吸機(jī)管道.vS S模式：意為同

36、步觸發(fā)，即呼吸機(jī)和病人呼吸同步。模式：意為同步觸發(fā)，即呼吸機(jī)和病人呼吸同步。vT T模式：意為時(shí)間或節(jié)律安全頻率，即為呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)模式：意為時(shí)間或節(jié)律安全頻率，即為呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的壓力，呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸。的壓力，呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸。vSTST模式：為模式：為S S和和T T模式的組合，即病人自主呼吸穩(wěn)定時(shí)模式的組合，即病人自主呼吸穩(wěn)定時(shí)以以S S模式與病人呼吸同步。如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定模式與病人呼吸同步。如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定低低于預(yù)設(shè)安全頻率時(shí)自動(dòng)切換到于預(yù)設(shè)安全頻率時(shí)自動(dòng)切換到T T模式；若病人呼吸恢復(fù)穩(wěn)模式；若病人呼吸恢復(fù)穩(wěn)定自主頻率超過預(yù)設(shè)頻率時(shí)，

37、則又從定自主頻率超過預(yù)設(shè)頻率時(shí)，則又從T T模式切換回模式切換回S S模式。模式。BiPAPBiPAP呼吸機(jī)模式選擇呼吸機(jī)模式選擇.S/TS/T模式參數(shù)的設(shè)置模式參數(shù)的設(shè)置IPAPEPAP呼吸頻率呼吸頻率呼吸比呼吸比氧濃度氧濃度壓力壓力上升時(shí)間上升時(shí)間.vIPAPIPAP：6 68 cmH2O8 cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到滿意的通氣水平，或調(diào)至患者可耐受的最高通氣支持水到滿意的通氣水平，或調(diào)至患者可耐受的最高通氣支持水平。一般而言大多數(shù)患者可以耐受不高于平。一般而言大多數(shù)患者可以耐受不高于15 cmH2O15 cmH2O的的IPAPIPAP。正

38、常人上段食管括約肌的張力是正常人上段食管括約肌的張力是333312cmH2O12cmH2O，為避免通，為避免通氣時(shí)發(fā)生胃脹氣，氣時(shí)發(fā)生胃脹氣，IPAPIPAP的選擇應(yīng)由低向高調(diào)，的選擇應(yīng)由低向高調(diào)，IPAPIPAP不宜超不宜超過過25cmH2O25cmH2O。vEPAPEPAP：從：從4cmH2O4cmH2O開始開始, ,逐漸上調(diào)壓力水平，一般不大于逐漸上調(diào)壓力水平，一般不大于10cmH2O10cmH2O。保證患者每次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，。保證患者每次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，人機(jī)協(xié)調(diào)同步。需注意的是人機(jī)協(xié)調(diào)同步。需注意的是, ,上調(diào)上調(diào)EPAPEPAP時(shí)應(yīng)相應(yīng)上調(diào)時(shí)應(yīng)相應(yīng)上調(diào)IPA

39、PIPAP以保證壓力支持的穩(wěn)定性。以保證壓力支持的穩(wěn)定性。.v壓力上升時(shí)間：時(shí)間越短，表示壓力上升越快。對(duì)壓力上升時(shí)間：時(shí)間越短，表示壓力上升越快。對(duì)IPAPIPAP上升時(shí)間控制可以最大程度地使病人感到舒服。用戶決上升時(shí)間控制可以最大程度地使病人感到舒服。用戶決定合適的定合適的IPAPIPAP上升時(shí)間上升時(shí)間v氧濃度氧濃度: :既要糾正患者的低氧血癥既要糾正患者的低氧血癥, ,又要防止氧中毒又要防止氧中毒, ,一一般般FiO250%-60%,FiO260%,60%,需小于需小于24h24h以避免氧中毒。目以避免氧中毒。目的是以最低的氧濃度使的是以最低的氧濃度使PaO260mmHg,PaO260

40、mmHg,維持維持SaO2SaO2在在9090以以上。不足以維持上。不足以維持SaO2SaO2達(dá)達(dá)9090，可通過增加，可通過增加IPAPIPAP、延長吸、延長吸氣時(shí)間、適當(dāng)增加氣時(shí)間、適當(dāng)增加EPAPEPAP和或增加吸入氧濃度來解決。和或增加吸入氧濃度來解決。v呼吸頻率：呼吸頻率：8-188-18次次/ /分分v吸呼比：一般將吸氣時(shí)間定為吸呼比：一般將吸氣時(shí)間定為1 1，吸呼比以為宜，限制，吸呼比以為宜，限制性疾病為性疾病為1 1：，心功能不全為。：，心功能不全為。.88無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v避免皮膚損傷避免皮膚損傷v避免胃膨脹避免胃膨脹v加強(qiáng)濕化加強(qiáng)濕化v避免二氧化碳潴留避免二

41、氧化碳潴留v爭取病人的配合爭取病人的配合v嚴(yán)格掌握指征嚴(yán)格掌握指征.機(jī)械輔助通氣機(jī)械輔助通氣 .自主呼吸過程自主呼吸過程肺容積變化肺容積變化血?dú)庾兓獨(dú)庾兓答伔答伜粑泻粑袠袠猩窠?jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)肌神經(jīng)肌肉接頭肉接頭肌纖維收肌纖維收縮縮胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓降低降低O2和和CO2肌腱及肌肌腱及肌梭張力變梭張力變化化.機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)v正低氧血癥正低氧血癥v糾正急性呼吸性酸中毒糾正急性呼吸性酸中毒v緩解呼吸窘迫，緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸緩解呼吸窘迫，緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫窘迫v防止或改善肺不張防止或改善肺不張v防止或改善呼吸肌疲勞防止或改善呼吸肌疲勞v保證

42、鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性v減少全身和心肌氧耗減少全身和心肌氧耗v降低顱內(nèi)壓，通過控制性的過度通氣，降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓，通過控制性的過度通氣，降低顱內(nèi)壓v促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定，胸壁完整性受損的情況下，機(jī)械通促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定，胸壁完整性受損的情況下，機(jī)械通氣可促進(jìn)胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺膨脹。氣可促進(jìn)胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺膨脹。.機(jī)械通氣適應(yīng)證機(jī)械通氣適應(yīng)證通氣異常通氣異常v呼吸肌肉功能不全或衰竭呼吸肌肉功能不全或衰竭v通氣驅(qū)動(dòng)降低通氣驅(qū)動(dòng)降低v氣道阻力增加和氣道阻力增加和/ /或阻塞或阻塞92.氧合異常氧合異常v頑固性低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征頑固性低氧血癥、急性呼吸窘迫綜

43、合征v需要呼氣末氣道正壓需要呼氣末氣道正壓v呼吸功明顯增加呼吸功明顯增加93.v需要使用鎮(zhèn)靜劑和需要使用鎮(zhèn)靜劑和/ /或肌松劑或肌松劑v需要降低全身或心肌氧耗需要降低全身或心肌氧耗v需要適當(dāng)過度通氣降低顱內(nèi)壓需要適當(dāng)過度通氣降低顱內(nèi)壓v需要肺復(fù)張，防止肺不張需要肺復(fù)張，防止肺不張94.機(jī)械通氣的禁忌癥機(jī)械通氣的禁忌癥l機(jī)械通氣無絕對(duì)的禁忌癥機(jī)械通氣無絕對(duì)的禁忌癥l一些特殊疾病應(yīng)首先作必要的處理一些特殊疾病應(yīng)首先作必要的處理 l張力性氣胸或氣胸張力性氣胸或氣胸 -胸腔閉式引流胸腔閉式引流 l上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 - -機(jī)械通氣前盡可能清除機(jī)械通氣前盡可能清除l肺大皰肺大皰 - -限制氣道平臺(tái)

44、壓、密切監(jiān)測限制氣道平臺(tái)壓、密切監(jiān)測 l嚴(yán)重的心功能不全嚴(yán)重的心功能不全 - -血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，維血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，維持合適的心臟前負(fù)荷持合適的心臟前負(fù)荷 .并發(fā)癥并發(fā)癥v呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 v呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎v氧中毒：當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧氧中毒：當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長時(shí)間吸入，盡量不超過時(shí)，應(yīng)避免長時(shí)間吸入，盡量不超過60%60%。v呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全.機(jī)械通氣基本模式機(jī)械通氣基本模式v控制通氣模式：控制通氣模式： - VCV - VCV、PCVPCVv輔助通氣模式：輔助通氣模式： -SIMV -SIMV、PSV

45、PSV、CPAPCPAP、BIPAPBIPAP.容量輔助容量輔助/ /控制通氣控制通氣容量輔助容量輔助/ /控制通氣波形圖控制通氣波形圖A A 控制通氣控制通氣 B B 輔助通氣輔助通氣.同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 容量型容量型SIMV+PSVSIMV+PSV波形圖波形圖A A 控制通氣控制通氣 B B 輔助通氣輔助通氣.SIMVSIMV的主要優(yōu)點(diǎn)的主要優(yōu)點(diǎn)v既保證指令通氣，又使患者不同程度地通既保證指令通氣，又使患者不同程度地通過自主呼吸做功。過自主呼吸做功。v通過調(diào)節(jié)通過調(diào)節(jié)SIMVSIMV指令通氣頻率，既可減少患指令通氣頻率，既可減少患者做功，也可增加患者做功。者做功，也可增加患者

46、做功。vSIMVSIMV是常用的撤機(jī)手段是常用的撤機(jī)手段 。.SIMVSIMV不足不足v與容量輔助與容量輔助/ /控制通氣（控制通氣（A/CA/C）類似，常常）類似，常常引起過度通氣和呼吸性堿中毒。引起過度通氣和呼吸性堿中毒。v由于按需閥反應(yīng)較遲鈍、呼吸機(jī)管道阻力由于按需閥反應(yīng)較遲鈍、呼吸機(jī)管道阻力及氣體流速不能滿足患者吸入需要等因素，及氣體流速不能滿足患者吸入需要等因素，患者往往需要額外做功，使呼吸功明顯增患者往往需要額外做功，使呼吸功明顯增加。加。v慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾?。–OPDCOPD）患者應(yīng)用）患者應(yīng)用SIMVSIMV時(shí)，可能使肺內(nèi)氣體閉陷加重時(shí)，可能使肺內(nèi)氣體閉陷加重

47、。.壓力控制通氣壓力控制通氣 壓力型控制波形圖壓力型控制波形圖.PCVPCV優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)v具有控制通氣安全性的特點(diǎn)具有控制通氣安全性的特點(diǎn)v氣流模式為減速氣流，吸氣早期流速較高，氣流模式為減速氣流，吸氣早期流速較高，有助于使塌陷肺泡復(fù)張，同時(shí)該氣流模式有助于使塌陷肺泡復(fù)張，同時(shí)該氣流模式也較符合患者的生理需要也較符合患者的生理需要 .PCVPCV不足不足v潮氣量不穩(wěn)定是應(yīng)用潮氣量不穩(wěn)定是應(yīng)用PCVPCV最需注意的問題，最需注意的問題，潮氣量不僅與潮氣量不僅與PCVPCV壓力水平有關(guān)，還與肺順壓力水平有關(guān)，還與肺順應(yīng)性、氣道阻力等因素有關(guān)，因此，應(yīng)持應(yīng)性、氣道阻力等因素有關(guān)，因此，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測潮氣量續(xù)監(jiān)測潮氣量v清醒、非鎮(zhèn)靜的患者往往不能耐受，需用清醒、非鎮(zhèn)靜的患者往往不能耐受，需用鎮(zhèn)靜劑使患者與呼吸機(jī)同步鎮(zhèn)靜劑使患者與呼吸機(jī)同步v易發(fā)生過度通氣和呼吸性堿中毒。易發(fā)生過度通氣和呼吸性堿中毒。 .壓力支持通氣壓力支持通氣 壓力支持通氣的波形圖壓力支持通氣的波形圖.PSVPSV優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)v呼吸由患者自己控制，人機(jī)對(duì)抗比同步間歇指呼吸由患者自己控制，人機(jī)對(duì)抗比同步間歇指令通氣和控制或輔助通氣少，患者較為舒適令通氣和控制或輔助通氣少，患者較為舒適vPSVPSV水平越高，呼吸機(jī)做功越多，患者做功就水平越高，呼吸機(jī)做功越多，患者做功就越少，隨著越少，隨著