疑似食源性異常病例異常健康事件報(bào)告卡

1、疑似食源性異常病例/異常健康事件報(bào)告卡報(bào)告卡編號(hào)： 姓名： 性別：出生時(shí)間： 年 月證件類(lèi)型：證件號(hào)碼：現(xiàn)住址： 省 市 區(qū)/縣固定電話：戶(hù)口地址： 省 市 區(qū)/縣 移動(dòng)電話：患者發(fā)病時(shí)間： 年 月 日患者就診時(shí)間： 年 月 日主要癥狀：全身癥狀：皮膚和皮下組織：心血管系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)熱寒戰(zhàn)乏力脫水浮腫發(fā)紺面色潮紅面色蒼白其他 瘙癢燒灼感皮疹 出血點(diǎn)黃疸其他 呼吸系統(tǒng)：呼吸短促咯血呼吸困難其他 胸悶胸痛心悸氣短其他 泌尿系統(tǒng)： 尿量減少背部/腎區(qū)疼痛尿中帶血其他 惡心嘔吐腹痛腹瀉便秘里急后重其他 頭痛眩暈昏迷抽搐驚厥譫妄癱瘓言語(yǔ)困難吞咽困難感覺(jué)異常其他 復(fù)視視力模糊眼瞼下垂肢體麻木

2、末梢感覺(jué)障礙針刺感精神失常其他 其他癥狀： 主要體征：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：輔助檢查結(jié)果（B超、CT或核磁等）：主要診斷：可疑病因：（可多選） 與食品有關(guān) 與飲用水有關(guān) 與環(huán)境污染有關(guān) 職業(yè) 輻射 不詳 其他 如果疑似與食品有關(guān)，請(qǐng)列出可疑食品名稱(chēng)： _上報(bào)原因（報(bào)告病例需要與某種可疑食品有關(guān)）： 疾病的臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)特征，用現(xiàn)有的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)無(wú)法合理解釋?zhuān)?病情/健康損害嚴(yán)重，臨床少見(jiàn)并且無(wú)法合理解釋?zhuān)?同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診類(lèi)似的病人數(shù)異常增多，超出既往水平且不能合理解釋?zhuān)?存在上述一個(gè)或數(shù)個(gè)特征，疑似與進(jìn)食某種食品有關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 填報(bào)人： 填報(bào)日期： 填表說(shuō)明1.報(bào)告卡編號(hào)：試點(diǎn)醫(yī)院

3、、縣（區(qū)）級(jí)和地（市）級(jí)疾病預(yù)防控制中心無(wú)需填寫(xiě)。報(bào)告卡編碼由報(bào)告系統(tǒng)自動(dòng)生成，由醫(yī)院編碼、填報(bào)時(shí)間和病例序號(hào)三部分組成，報(bào)告卡編碼的原則及方法如下：醫(yī)院編碼：系統(tǒng)為每一家試點(diǎn)醫(yī)院提供的唯一編碼。在網(wǎng)絡(luò)填報(bào)時(shí)，填報(bào)人只需選擇試點(diǎn)醫(yī)院，系統(tǒng)將自動(dòng)提供一個(gè)編碼；填報(bào)時(shí)間：填報(bào)人在網(wǎng)絡(luò)填寫(xiě)報(bào)告卡時(shí)，由系統(tǒng)自動(dòng)賦予的時(shí)間；病例序號(hào)：為4位，是填報(bào)人在網(wǎng)絡(luò)填寫(xiě)報(bào)告卡時(shí)，報(bào)告系統(tǒng)根據(jù)記錄自動(dòng)提供的該試點(diǎn)醫(yī)院最新的病例序號(hào)，該序號(hào)不會(huì)與試點(diǎn)醫(yī)院曾經(jīng)記錄的病例序號(hào)重復(fù)。2.姓名：必填內(nèi)容，與身份證上登記的姓名一致；新生兒沒(méi)有姓名，以父母親姓名命名，為“某某之女”或“某某之子”；3.出生年月：必填內(nèi)容，按公歷計(jì)

4、算，如果為農(nóng)歷，請(qǐng)注明；4.性別：必填內(nèi)容；5.證件類(lèi)型和證件號(hào)碼：必填內(nèi)容，以身份證為最佳；新生兒采用父母親的身份證號(hào)；6.現(xiàn)住址和戶(hù)口地址：至少填寫(xiě)一項(xiàng)，記錄能找到本人或監(jiān)護(hù)人的地址；7.固定電話和移動(dòng)電話：至少填寫(xiě)一項(xiàng)，記錄能找到本人或監(jiān)護(hù)人的座機(jī)號(hào)碼或手機(jī)號(hào)碼；8.患者發(fā)病時(shí)間和就診時(shí)間:必填內(nèi)容；9.主要癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和輔助檢查結(jié)果：應(yīng)記錄接診醫(yī)生認(rèn)為有助于疾病診斷的所有癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和輔助檢查結(jié)果，該部分內(nèi)容要求與患者病歷記載的內(nèi)容一致。接診醫(yī)生在記錄患者臨床癥狀時(shí)，請(qǐng)參考癥狀字典，并在相應(yīng)癥狀后面的方框內(nèi)劃“Ö”，如果患者出現(xiàn)的主要癥狀在字典中沒(méi)有或不全，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄目中補(bǔ)充完善。主要體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄對(duì)診斷有