家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議

1、協(xié)議編號：-口農(nóng)場全科醫(yī)生（團(tuán)隊）簽約服務(wù)協(xié)議書（簽約內(nèi)容可自行增加）甲方：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）全科醫(yī)生（團(tuán)隊）乙方:（家庭成員代表人）家庭電話：住址：健康檔案號：身份證號：家庭成員人數(shù)：成員姓名：甲、乙雙方共同確定全科醫(yī)生（團(tuán)隊）為乙方的家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊。團(tuán)隊成員：服務(wù)電話：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方提供以下個性化服務(wù)：1 1、建立居民健康檔案，開展個人健康評估及健康知識指導(dǎo)。2 2、提供分類服務(wù)-根據(jù)居民健康狀況和需求，重點是 6565 周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病

2、人、孕產(chǎn)婦、0-60-6 歲兒童、重性精神病人、殘疾人提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。 6565 周歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容：每年提供生活方式和健康狀況評估 1 1 次、提供體格檢查 1 1 次、提供常規(guī)輔助檢查（含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查）1 1 次，告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。 高血壓患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢 1 1 次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo) 4 4 次。 糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢 1 1 次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo) 4 4 次。 孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容：為孕早期孕婦建立孕產(chǎn)婦保健手冊并提供孕婦健康狀況評估 1 1 次，為孕中期孕婦提供產(chǎn)前隨

3、訪 2 2 次，督促孕晚期孕婦到接生定點單位進(jìn)行隨訪 2 2 次，為產(chǎn)后 1 1 周、產(chǎn)后 4242 天產(chǎn)婦提供訪視各 1 1 次。 0-60-6 歲兒童保健服務(wù)內(nèi)容：為 0-60-6 歲兒童建立預(yù)防接種證并進(jìn)行常規(guī)預(yù)防接種，為出生 7 7 天新生兒提供家庭訪視 1 1 次，為滿月新生兒提供健康管理 1 1 次，為 0-30-3 歲嬰幼兒提供健康管理 8 8次，為 4-64-6 歲兒童提供健康管理 3 3 次。重性精神病人服務(wù)內(nèi)容：為患者提供 1 1 次全面健康評估，每年提供 4 4 次隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)，每年在患者病情許可的情況下進(jìn)行體格檢查 1 1 次。3 3、提供上門服務(wù)-對空巢、殘疾人

4、及有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。4 4、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)-對簽約居民來院就醫(yī)，實行全科醫(yī)生（團(tuán)隊）成員預(yù)約服務(wù)和首診服務(wù)，簡化就醫(yī)流程，將健康狀況及時錄入居民健康檔案中，實現(xiàn)動態(tài)管理。二、乙方自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的免費服務(wù)。三、以上服務(wù)內(nèi)容為基本服務(wù)項目，不收取費用。本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。雙方不提出解約視為自動續(xù)約。甲方（簽名并加蓋公章）乙方簽字：年月日解約時間：解約原因：甲方（簽名并加蓋公章）乙方簽字:家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)記錄檔案號簽約日期簽約醫(yī)生姓名性別民族出生日期文化程度婚姻狀況家庭住址聯(lián)系電話服務(wù)方式地點：口機(jī)構(gòu)/家庭口社區(qū)形式：/口上門/口電話/口短信/口門診既往史口高血壓確診時間年月日糖尿病確診時間年月日口冠心病確診時間年月日口腦卒中確診時間年月日其他確診時間年月日居民健康狀況描述服務(wù)項目健康指導(dǎo)意見服務(wù)醫(yī)生居民涵思度滿意/口基本泓思/、泓思居民簽名家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)記錄表（續(xù)表）姓名性別民族服務(wù)方式地