家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議

1、協(xié)議編號(hào)：-口農(nóng)場(chǎng)全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）簽約服務(wù)協(xié)議書（簽約內(nèi)容可自行增加）甲方：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）乙方:（家庭成員代表人）家庭電話：住址：健康檔案號(hào)：身份證號(hào)：家庭成員人數(shù)：成員姓名：甲、乙雙方共同確定全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）為乙方的家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員：服務(wù)電話：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方提供以下個(gè)性化服務(wù)：1 1、建立居民健康檔案，開展個(gè)人健康評(píng)估及健康知識(shí)指導(dǎo)。2 2、提供分類服務(wù)-根據(jù)居民健康狀況和需求，重點(diǎn)是 6565 周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病

2、人、孕產(chǎn)婦、0-60-6 歲兒童、重性精神病人、殘疾人提供主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。 6565 周歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容：每年提供生活方式和健康狀況評(píng)估 1 1 次、提供體格檢查 1 1 次、提供常規(guī)輔助檢查（含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查）1 1 次，告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。 高血壓患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢 1 1 次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo) 4 4 次。 糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢 1 1 次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo) 4 4 次。 孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容：為孕早期孕婦建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)并提供孕婦健康狀況評(píng)估 1 1 次，為孕中期孕婦提供產(chǎn)前隨

3、訪 2 2 次，督促孕晚期孕婦到接生定點(diǎn)單位進(jìn)行隨訪 2 2 次，為產(chǎn)后 1 1 周、產(chǎn)后 4242 天產(chǎn)婦提供訪視各 1 1 次。 0-60-6 歲兒童保健服務(wù)內(nèi)容：為 0-60-6 歲兒童建立預(yù)防接種證并進(jìn)行常規(guī)預(yù)防接種，為出生 7 7 天新生兒提供家庭訪視 1 1 次，為滿月新生兒提供健康管理 1 1 次，為 0-30-3 歲嬰幼兒提供健康管理 8 8次，為 4-64-6 歲兒童提供健康管理 3 3 次。重性精神病人服務(wù)內(nèi)容：為患者提供 1 1 次全面健康評(píng)估，每年提供 4 4 次隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)，每年在患者病情許可的情況下進(jìn)行體格檢查 1 1 次。3 3、提供上門服務(wù)-對(duì)空巢、殘疾人

4、及有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。4 4、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)-對(duì)簽約居民來院就醫(yī)，實(shí)行全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）成員預(yù)約服務(wù)和首診服務(wù)，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，將健康狀況及時(shí)錄入居民健康檔案中，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。二、乙方自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的免費(fèi)服務(wù)。三、以上服務(wù)內(nèi)容為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。雙方不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。甲方（簽名并加蓋公章）乙方簽字：年月日解約時(shí)間：解約原因：甲方（簽名并加蓋公章）乙方簽字:家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)記錄檔案號(hào)簽約日期簽約醫(yī)生姓名性別民族出生日期文化程度婚姻狀況家庭住址聯(lián)系電話服務(wù)方式地點(diǎn)：口機(jī)構(gòu)/家庭口社區(qū)形式：/口上門/口電話/口短信/口門診既往史口高血壓確診時(shí)間年月日糖尿病確診時(shí)間年月日口冠心病確診時(shí)間年月日口腦卒中確診時(shí)間年月日其他確診時(shí)間年月日居民健康狀況描述服務(wù)項(xiàng)目健康指導(dǎo)意見服務(wù)醫(yī)生居民涵思度滿意/口基本泓思/、泓思居民簽名家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)記錄表（續(xù)表）姓名性別民族服務(wù)方式地