冠狀動(dòng)脈性心臟病

1、冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱 冠心病。指由于脂質(zhì)代不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在 原本光滑的動(dòng)脈膜上，在動(dòng)脈膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊， 稱 為動(dòng)脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄， 使血流受阻，導(dǎo)致心 臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。疾病簡(jiǎn)介冠心病”是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱。心臟是人體的重要器官，它的作用就好比是一個(gè)永不停止工作的泵，隨著心臟每次收縮將攜帶氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血流經(jīng) 主動(dòng)脈輸送到全身，以供給各組織細(xì)胞代需要。心臟自身的氧氣和營(yíng)養(yǎng)又如何得到呢？在主動(dòng)脈的根部分出兩條動(dòng)脈，負(fù)責(zé)心臟本身的血液循環(huán)，稱為冠狀動(dòng)脈。由于脂質(zhì)代不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈膜上，

2、在動(dòng)脈膜一些類似粥 樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。1-2疾病分類一、隱匿型患者有冠狀動(dòng)脈硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無(wú)疼痛癥狀。二、心絞痛型在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧 的臨床綜合征。三、心肌梗死型在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。四、心力衰竭型（缺血性心肌?。┬募±w維化，心肌的血供長(zhǎng)期不足，心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。五、猝死型分類標(biāo)準(zhǔn)患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀

3、動(dòng)脈痙攣或栓塞，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常所致。1-2致病原因冠心病的主要病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但動(dòng)脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能 是多種因素綜合作用的結(jié)果。認(rèn)為本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性），家族史（父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟?。?， 血脂異常（低密度脂蛋白膽固醇 LDL-C過(guò)高，高密度脂蛋白膽固醇 HDL-C過(guò)低），高血壓，尿 糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風(fēng)，不運(yùn)動(dòng)，等。發(fā)病機(jī)制由于脂質(zhì)代異常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈膜上，在動(dòng)脈膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑

4、塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動(dòng)脈壁上的斑塊形成 潰瘍或破裂，就會(huì)形成血栓， 使整個(gè)血管血流 完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死， 甚至猝死。冠心病的少見(jiàn)發(fā)病機(jī)制是 冠狀動(dòng)脈痙攣（血管可 以沒(méi)有粥樣硬化），產(chǎn)生變異性心絞痛，如果痙攣超過(guò)30分鐘，也會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死（甚至猝死）。1臨床表現(xiàn)好發(fā)群體一、45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性；二、父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟??；三、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過(guò)高，高密度脂蛋白膽固醇 HDL-C過(guò)低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風(fēng)、不運(yùn)動(dòng)等情況的人群。疾病癥狀臨床分為隱匿型、 心

5、絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌?。?、猝死型五個(gè) 類型。其中最常見(jiàn)的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類型。心絞痛是一組由于急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：（1 ）胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-5分鐘，偶有長(zhǎng)達(dá)15分鐘，可自行緩解；（2）疼痛常放射至左肩、左臂前側(cè)直至小指與無(wú)名指；（3）疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動(dòng)增加、過(guò)度的精神刺激和受寒）時(shí)出現(xiàn)，在 休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失；（4） 疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡 心或頭暈癥狀。心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作

6、為基礎(chǔ)，也有無(wú)心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例（此種情況最危險(xiǎn)，常因沒(méi)有防備而造成猝死）。心肌梗塞的 表現(xiàn)為：（1）突發(fā)時(shí)胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時(shí)以 上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解；（2）呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細(xì)微；（3）皮膚濕冷、灰白、重病病容；（4） 大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。疾病危害冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病。診斷鑒別典型癥狀冠心病的診斷主要靠臨床表現(xiàn)（病人癥狀）。當(dāng)一個(gè)具有冠心病發(fā)病基礎(chǔ)（年齡較大,多重危險(xiǎn)因素）的患者出現(xiàn)具有下列特征的胸痛時(shí)，要高度懷疑冠心病。（1）疼痛部位：胸

7、骨后；（2）放射：向下頜、左上肢、左肩；（3）性質(zhì)：壓榨性，燒灼樣；（4）持續(xù)時(shí)間：1-5分，不超過(guò)15 分;（5）誘因：勞累、寒冷或飽餐；（6 ）緩解方式：休息、舌下含化硝酸酯類（1-3分）。如表1所示，當(dāng)一位60歲的男性患者出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀時(shí)，他被確診為冠心病的概率是94% ;如果是同年齡的女性，她被確診為冠心病的概率為90%。相反，如果一位30多歲的女性，發(fā)生非心絞痛樣胸痛，她實(shí)際被確診為冠心病的概率不到1%。表1 :心絞痛癥狀在診斷冠心病方面的價(jià)值（可能性，%）年齡（歲）典型心絞痛男（女）不典型心絞痛男（女）非心絞痛疼痛男（女）30-3969.7 (25.8)21.8(4.2)5.

8、2(0.8)40-4987.3(55.2)46.1(13.3)14.1(2.8)50-5992.0(79.4)58.9(32.4)21.5(8.4)60-6994.3(90.1)67.1(54.4)28.1 (18.6)輔助檢查一、普通心電圖大部分冠心病病人，沒(méi)有癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖都是正常的，或基本正常。所以，心電 圖正常不能排除 冠心病。那么，冠心病心絞痛的心電圖特點(diǎn)是什么呢？一一當(dāng)出現(xiàn)心絞痛癥狀時(shí)，發(fā)生暫時(shí)的 T波倒置，或ST段壓低（下移）；當(dāng)癥狀消失后（經(jīng)過(guò)休息或含化硝酸 甘油片），心電圖恢復(fù)正常。當(dāng)然，少數(shù)情況下發(fā)生較嚴(yán)重的缺血（如時(shí)間超過(guò)十五分鐘），心電圖異常可以持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)天）

9、。相反，病人沒(méi)有明顯的癥狀，而心電圖長(zhǎng)期的異常（多數(shù)為T波倒置，或伴ST段壓低）， 多數(shù)不是冠心病，可能為心肌病， 高血壓性心臟病，也常見(jiàn)于正常人。有些人心電圖 T波 倒置30多年，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么器質(zhì)性的心臟疾病。一些基層醫(yī)院，把體檢發(fā)現(xiàn)的心電圖的輕微異常（T波的低平或倒置）診斷為 心肌缺血”如果這些所謂的異常與胸痛、胸悶癥狀沒(méi)有關(guān)聯(lián)，一般沒(méi)有臨床意義。千萬(wàn)不能隨意 扣帽子心肌缺血”。二、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）它診斷冠心病的準(zhǔn)確性在 70%左右。當(dāng)然，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有一定風(fēng)險(xiǎn)，有嚴(yán)格的適應(yīng)證和 禁忌癥。如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性 心絞痛、沒(méi)有控制的高血壓、心力衰竭、急性心肺疾病等屬于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的

10、絕對(duì)禁忌癥。三、心肌核素灌注掃描（核醫(yī)學(xué)）它診斷冠心?。ㄐ慕g痛）的準(zhǔn)確性也是70%。但確診心肌梗死的準(zhǔn)確性接近 100%。四、 冠狀動(dòng)脈CTA它診斷冠心病的準(zhǔn)確性達(dá) 90%以上，可以檢測(cè)出其他檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)的早期動(dòng)脈硬化癥。五、動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）（1）記錄各種心律失常；（2）十二導(dǎo)聯(lián) HOLTER:記錄無(wú)痛性心肌缺血；比較胸痛時(shí)有無(wú)S-T段壓低，以明確胸痛的性質(zhì)；（3）胸痛時(shí)伴S-T段抬高，有助于確診冠狀動(dòng)脈痙攣（變異型心絞痛）。六、超聲心動(dòng)圖是診斷心臟疾病極其有價(jià)值的一項(xiàng)檢查。（1 ）確診或排除多種器質(zhì)性心臟?。ㄏ刃牟?，風(fēng)心病，心肌?。?；（2）冠心病心絞痛：絕大多數(shù)病人超聲心動(dòng)圖是正常

11、的；（3）急性心肌梗死、舊性心肌梗死：有明確的室壁運(yùn)動(dòng)異常，超聲心動(dòng)圖可以確診這 兩類疾病。疾病鑒別心絞痛與急性心肌梗死、肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎相鑒另I。心肌梗死與心絞痛、急性心包炎、急性肺栓塞及主動(dòng)脈夾層相鑒別。3急救措施休息和舌下含化硝酸甘油。一旦發(fā)生了心絞痛的癥狀，要立即休息，同時(shí)要舌下含化一片硝酸甘油，一般經(jīng)休息或含化硝酸甘油，通常一兩分鐘心絞痛就可以緩解。也可含化或服用中藥復(fù)方丹參滴丸或救心丸，但其緩解心絞痛需要的時(shí)間較長(zhǎng)。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次發(fā)生了心絞痛，無(wú)論藥物能否緩解， 均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī)，因?yàn)槌醮伟l(fā)生心絞痛，有發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性。

12、疾病本質(zhì)患冠狀動(dòng)脈疾病的人，大約 99%是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的。所以，冠狀動(dòng)脈性心 臟病實(shí)際上就是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的管腔嚴(yán)重狹窄、阻塞時(shí)，即可造成心肌缺血、缺氧，從而發(fā)生一 系列的癥狀（如胸悶、心絞痛等），甚至發(fā)生心肌梗塞而危及生命。這種病變就是冠狀動(dòng)脈粥 樣硬化性心臟病。其實(shí)質(zhì)是心肌缺血。所以也稱為缺血性心臟病。正常動(dòng)脈血管壁一船分三層：膜、中層和外膜。膜是一層光滑的扁平上皮細(xì)胞，極為 纖薄而光滑，可保證血液在動(dòng)脈中的流動(dòng)暢通無(wú)阻；中層由平滑肌組成，有收縮和舒功能：外膜比較疏松，是一層保護(hù)組織。正常的動(dòng)脈管壁相當(dāng)柔軟

13、而富有彈性，能隨心臟有節(jié)動(dòng)地舒和收縮。動(dòng)脈因各種原因失去彈性而變硬，醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為動(dòng)膝硬化。動(dòng)脈硬化根據(jù)其原因、 后果和病理形態(tài)的不同， 大體上可分為3種類型：細(xì)小功脈硬。 的增厚變硬，主要發(fā)在高血壓病人的動(dòng)脈中層鈣化。多發(fā)生在四肢的中等大小的動(dòng)脈，一膠不引起管腔狹窄，不產(chǎn)生癥狀。動(dòng)脈粥樣硬化。常發(fā)生在大型動(dòng)脈，如主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、 腦動(dòng)脈等重要部位的血管。動(dòng)脈粥樣硬化是一種與脂質(zhì)代障礙，特別是與坦固醇代降礙有密切關(guān)系的疾病。病變?cè)缙?，血液中的膽固醇及其他脂質(zhì)和復(fù)合糖類在動(dòng)脈膜中沉淀下來(lái)，繼而引起膜纖維組織增生， 膜逐漸隆起、增厚，形成肉眼能夠看到的灰黃色斑塊；以后斑塊不 斷擴(kuò)大，中心部分因營(yíng)養(yǎng)

14、不足而發(fā)生軟化、崩潰，可見(jiàn)黃色粥樣”物質(zhì)；再以后動(dòng)脈的中層也有脂質(zhì)沉淀下來(lái)，而且中層的彈性纖維和乎滑肌纖維斷裂，血管膜下逐漸發(fā)生纖維組織增生，還有鈣質(zhì)沉淀下來(lái)，結(jié)果，動(dòng)脈管壁就變脆、變硬，管腔變窄，這種病變稱為動(dòng)脈粥樣 硬化。它是導(dǎo)致心肌缺血、冠心病的最主要原因。藥物治療硝酸酯類，如硝酸甘油，消心痛，欣康，長(zhǎng)效心痛治。他汀類降血脂藥，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延緩或阻止動(dòng)脈硬化進(jìn)展?？寡“逯苿?，阿司匹林每日100-300mg，終生服用。過(guò)敏時(shí)可服用抵克立得或波立維。3-受體阻滯劑，常用的有倍他樂(lè)克，阿替樂(lè)爾，康可。鈣通道阻滯劑，冠狀動(dòng)脈痙攣的病人首選，如合心爽，拜心同。手術(shù)治療（冠狀動(dòng)脈

15、搭橋術(shù) < 主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù) >）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是從患者自身其他部位取一段血管，然后將其分別接在狹窄或堵塞了的冠狀動(dòng)脈的兩端，使血流可以通過(guò)橋”繞道而行，從而使缺血的心肌得到氧供，而緩解心肌缺血的癥狀。這一手術(shù)屬心臟外科手術(shù)，創(chuàng)傷較大，但療效確切。主要用于不適合支架術(shù)的嚴(yán)重冠心病患者（左主干病變，慢性閉塞性病變，糖尿病多支血管病變）。介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）:支架術(shù)）介入治療不是外科手術(shù)而一種心臟導(dǎo)管技術(shù)，具體來(lái)講是通過(guò)大腿根部的股動(dòng)脈或手腕上的橈動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動(dòng)脈里面，達(dá)到解除冠狀動(dòng)脈狹窄的目的。介入治療的創(chuàng)傷小，效果確切，

16、風(fēng)險(xiǎn)?。?%）。普通金屬裸支架的再狹窄率為 15%-30% 。 藥物涂層支架的應(yīng)用進(jìn)一步改善了支架術(shù)的長(zhǎng)期療效，一般人群再狹窄率3%，糖尿病/復(fù)雜病變約為10%，其效果可與冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)相媲美。其他治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動(dòng)的耐受量而改善癥狀。疾病預(yù)后本病的預(yù)后隨病變的部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無(wú)并發(fā)癥而不同。疾病預(yù)防預(yù)防方法預(yù)防冠心病從日常生活做起（1 ）起居有常。早睡早起，避免熬夜工作，臨睡前不看緊、恐怖的小說(shuō)和電視。（2 ）身心愉快。忌暴怒、驚恐、過(guò)度思虎以及過(guò)喜。（3 ）控制飲食。飲食且清淡，易消化，少食油

17、膩、脂肪、糖類。要用足夠的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少，為宜喝濃茶、咖啡。（4 ）戒煙少酒。吸煙是造成心肌硬塞、中風(fēng)的重要因素，應(yīng)絕對(duì)戒煙。少量飲啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒可促進(jìn)血脈流通，氣血調(diào)和，但不能喝烈性酒。（5 ）勞逸結(jié)合。避免過(guò)重體力勞動(dòng)或突然用力，飽餐后不宜運(yùn)動(dòng)。（6 ）體育鍛煉。運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)各人自身的身體條件、興趣愛(ài)好選擇，如打太極拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)。預(yù)防藥物冠心病二級(jí)預(yù)防的 ABCDE所謂二級(jí)預(yù)防，指在有明確冠心病的患者(包括支架術(shù)后和搭橋術(shù)后)，進(jìn)行藥物和非藥物干預(yù)，來(lái)延緩或阻止動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。英語(yǔ)國(guó)家總結(jié)為ABCDE五方面：A :

18、血管緊素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI )與阿司匹林(Aspirin )。B : B 阻滯劑(3 blocker )與控制血壓(Bloodpressurecontrol )。C :戒煙(Cigarettequitting )與降膽固醇(Choles terol lowering )。D ：合理飲食(Diet)與控制糖尿病(Diabetescontrol )。E :運(yùn)動(dòng)(Exercise )與教育(Education )。阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病發(fā)生率和死亡率均顯著下降。每5000例接受阿司匹林治療的患者中，會(huì)出現(xiàn) 1例嘔血的副作用，但每年可阻止 95例嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。痛風(fēng)病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林會(huì)抑制尿酸排泄。對(duì)痛風(fēng)病人和其他各種原因確實(shí)不能耐受阿司匹林者，改為波立維75mg每日一次。阿司匹林每天服75150毫克用于冠心病二級(jí)預(yù)防；對(duì)急性心肌梗死、 急性缺血性卒中和不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作期，可把劑量增至每日150300毫克。1并發(fā)癥一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖