不同術(shù)式治療四肢大關(guān)節(jié)部位骨巨細(xì)胞瘤療效分析

1、不同術(shù)式治療四肢大關(guān)節(jié)部位骨巨細(xì)胞瘤療效分析畢業(yè)論文 病灶刮除術(shù)是骨巨細(xì)胞瘤的基本治療手段，McGough等3病灶刮除后輔以高速磨鉆磨除的方法，局部復(fù)發(fā)率達(dá)到了令人滿意的12%左右。作者自1998年以來在病灶刮除后常規(guī)采用高速磨鉆對(duì)瘤壁進(jìn)行磨削并局部應(yīng)用至少1種以上化學(xué)腐蝕劑進(jìn)行燒灼，以求達(dá)到腫瘤的安全治療邊界。本組19例患者采取刮除術(shù)，局部復(fù)發(fā)率僅為11.7%?！菊?目的比較4肢大關(guān)節(jié)部位骨巨細(xì)胞瘤不同手術(shù)方法對(duì)肢體功能、局部復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的影響。方法分析1998年1月2005年11月間共43例有完整隨訪資料的4肢近大關(guān)節(jié)部位骨巨細(xì)胞瘤病例。其中男22例，女21例;年齡1551歲，平均30

2、.6歲。Campanacci分級(jí)：級(jí)1例，級(jí)28例，級(jí)14例。結(jié)果43例患者隨訪時(shí)間為15108個(gè)月，平均50個(gè)月，總復(fù)發(fā)率為9.4%。刮除植骨復(fù)發(fā)率為11.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%；廣泛切除組復(fù)發(fā)率為9.1%，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%。結(jié)論病灶刮除植骨仍是骨巨細(xì)胞瘤基本的外科治療方法，局部輔助處理措施如高速磨鉆磨削、石炭酸等化學(xué)腐蝕劑局部燒灼可達(dá)到安全的外科治療邊界，從而大大降低病灶刮除術(shù)后的復(fù)發(fā)率；廣泛切除適用于Companacci 級(jí)、反復(fù)復(fù)發(fā)、伴有病理性骨折的病例，雖復(fù)發(fā)率較低，但重建后的并發(fā)癥相對(duì)較多；加強(qiáng)隨訪可早期發(fā)現(xiàn)骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)。 【關(guān)鍵詞】 骨巨細(xì)胞瘤; 關(guān)節(jié); 外科治

3、療 Abstract：ObjectiveTo evaluate the functional outcome and recurrence rate and complications of the giant cell tumor treated with different methods.MethodForty-three patients with giant cell tumors of extremities who were treated with operation from 1998 to 2005 were reviewed retrospectively.There w

4、ere 22 males and 21 females with the mean age of 30.6 years old(1551 years).Using Campanaccis staging system:1 case was classified as grade 1,28 as grade ,14 as grade .All follow-up data were finished.ResultThe mean follow-up time was 50(15108)months.The overall recurrence rate was 9.4%.In the curet

5、ted group the recurrence rate was 11.7% and complication rate was 10.5%.In the en block resection group the recurrence rate was 9.1% and complication rate was 33.3%.ConclusionCuretting and bone graft are still the elemental surgical therapies to treat the giant cell tumor of bone.Adjunctive treatmen

6、t such as high speed grinding and carbolic acid cauterization could reduce recurrence rate.Wide excision is indicated in patients who were classified as Campanaccis or recurred repeatedly and those with pathological fractures.The recurrence rate is low in this group,however there are many complicati

7、ons.To enhance the follow-up tragedy is the basic method to reveal early recurrence of the giant cell tumor. Key words：giant cell tumor of bone; joint; surgical therapy 骨巨細(xì)胞瘤（GCT）是1種比較常見的骨腫瘤，病變具有局部侵襲、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移傾向。治療目的是去除病灶，減少局部復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)和保留關(guān)節(jié)功能。治療方法1直存在爭(zhēng)議，文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)刮除術(shù)的復(fù)發(fā)率在1985年前高達(dá)36%47%，直到磨削和石炭酸燒灼成為普及性技術(shù)，復(fù)發(fā)率減少至10

8、%左右1。本院于1998年1月2005年11月，分別采用病灶刮除植骨和瘤段切除的手術(shù)方法治療4肢近大關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤病例43例?，F(xiàn)對(duì)隨訪結(jié)果報(bào)告如下： 1 臨床資料 1.1 1般資料 本組男22例，女21例；于本院確診時(shí)平均年齡30.6（1551）歲，40歲以下者占76.7%。其中脛骨近端16例，股骨遠(yuǎn)端18例，橈骨遠(yuǎn)端4例，肱骨近端2例，肱骨遠(yuǎn)端1例，股骨近端2例。Campanacci分級(jí)：級(jí)1例，級(jí)28例，級(jí)14例。初發(fā)25例，復(fù)發(fā)18例（前次手術(shù)均為單純刮除植骨，其中2例系2次以上復(fù)發(fā)）。合并病理性骨折7例。主要癥狀是漸進(jìn)性疼痛，受累部位腫脹和壓痛，關(guān)節(jié)功能障礙。采取病灶刮除加局部輔助

9、處理后植骨19例（包括不帶關(guān)節(jié)面大塊異體骨移植8例）；廣泛切除24例（含1/4異體骨關(guān)節(jié)移植6例，異體半關(guān)節(jié)移植7例，橈骨遠(yuǎn)端瘤段切除自體腓骨移植功能重建3例；腫瘤型假體置換4例；瘤段切除、煮沸后回植1例；腫瘤切除后關(guān)節(jié)融合3例）。廣泛切除病例中，除3例橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤外其余21例均位于膝關(guān)節(jié)周圍。 1.2 手術(shù)方法 根據(jù)Campanacci分級(jí)結(jié)合骨破壞的范圍、軟組織侵犯程度結(jié)合腫瘤位置確定手術(shù)方式。由于本組絕大多數(shù)患者為青壯年，位于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、股骨近端病變?nèi)粑辞址戈P(guān)節(jié)軟骨首選保護(hù)關(guān)節(jié)的刮除植骨術(shù)。 1.2.1 病灶刮除術(shù) 除去腫瘤表面部分骨板，以刮匙刮凈腫瘤組織，然后以高速磨鉆磨

10、除部分瘤壁，再以3%5%的石炭酸燒灼瘤壁以求達(dá)到腫瘤邊界以外2 mm以上。以自體骨、異體骨充填或聯(lián)合植骨。如瘤腔較大、骨皮質(zhì)缺損較多，骨破壞尚未涉及關(guān)節(jié)軟骨面，以大塊同種異體骨嵌插并輔以內(nèi)固定。本組移植骨長(zhǎng)度411 cm，應(yīng)用鋼板、鏍釘內(nèi)固定。 1.2.2 廣泛切除關(guān)節(jié)功能重建術(shù) 關(guān)節(jié)破壞范圍過大難以保留時(shí)，采取瘤體廣泛切除，以大段同種異體骨、不帶血管自體腓骨或特制人工關(guān)節(jié)修復(fù)重建。 異體骨關(guān)節(jié)為無菌條件下取材，保留部分關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌肉附麗點(diǎn)。存放于-80 深低溫冰箱保存2周以上，同時(shí)行細(xì)菌學(xué)及血清學(xué)檢查以確定其符合使用標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用時(shí)在常溫生理鹽水中復(fù)溫3060 min。本組病例移植長(zhǎng)度為61

11、6 cm，平均12 cm。異體骨骨端制成梯形以增加與宿主骨接觸面積，以解剖型鋼板支撐固定。 定制腫瘤假體需攝病變部位標(biāo)準(zhǔn)X線片，以獲得相關(guān)解剖數(shù)據(jù)。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行CT、MRI檢查，確定截骨平面（圖13）。 圖1患者，女，33歲，膝部疼痛1年余 圖1aX線平片示股骨下端內(nèi)髁部皂泡樣融骨性骨破壞；圖1b手術(shù)切除標(biāo)本；圖1c行1/4異體骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月X線影像；圖1d術(shù)后9個(gè)月X線影像，移植骨與宿主骨之間有較多骨痂生長(zhǎng) 圖2患者，男，18歲，橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤行瘤段切除、自體腓骨近端移植重建腕關(guān)節(jié)功能 圖2a、b術(shù)前正側(cè)位片顯示橈骨遠(yuǎn)端骨破壞，穿破骨皮質(zhì)侵犯軟組織;圖2cMRI T1清晰顯示腫瘤組

12、織邊界;圖2d、2e重建術(shù)后X線片 圖3a患者，女，38歲。股骨下段骨巨細(xì)胞瘤瘤段切除異體半關(guān)節(jié)移植術(shù)后5年，異體骨已與宿主骨完全愈合，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)退變;圖3b患者，男，24歲。脛骨上端骨巨細(xì)胞瘤行刮除植骨術(shù)后18個(gè)月，植骨區(qū)出現(xiàn)蠶蝕樣改變，并可見脛前軟組織包塊影，提示復(fù)發(fā) 異體骨、人工假體移植完成后，應(yīng)重視軟組織重建，膝關(guān)節(jié)部位應(yīng)重建髕腱，以最大限度保留伸膝功能，膝部假體表面應(yīng)有足夠的軟組織覆蓋。常選擇腓腸肌內(nèi)側(cè)頭離斷翻轉(zhuǎn)覆蓋假體前側(cè)。 不帶血管自體腓骨近端重建橈骨遠(yuǎn)端切除后的骨缺損，切取腓骨長(zhǎng)度應(yīng)使再造的橈骨莖突長(zhǎng)于尺骨莖突1.01.5 cm。 1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)果以Mank

13、in功能評(píng)定法評(píng)估，優(yōu)、良、中均屬療效滿意，差為療效不滿意。有關(guān)數(shù)據(jù)采用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件通過連續(xù)性校正x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。1.4 治療結(jié)果 1.4.1 復(fù)發(fā)情況 隨訪時(shí)間15108個(gè)月。4例復(fù)發(fā)，其中刮除植骨2例，廣泛切除2例（1/4異體骨關(guān)節(jié)移植1例，異體半關(guān)節(jié)移植1例）?？倧?fù)發(fā)率9.4%。復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后1222個(gè)月，平均15個(gè)月。初發(fā)病例復(fù)發(fā)率為13.6%（3/22），復(fù)發(fā)病例的再次復(fù)發(fā)率為5.8%（1/17），刮除術(shù)的復(fù)發(fā)率為11.7%（2/17），廣泛切除的復(fù)發(fā)率為9.1%（2/22）（表1）。 1.4.2 并發(fā)癥 骨不連1例最終行截肢術(shù)；異體骨感染伴

14、皮膚壞死1例，旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)痊愈；切口感染1例；骨性關(guān)節(jié)炎7例，影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、內(nèi)外側(cè)間隙不對(duì)稱、明顯骨贅形成等。無肺轉(zhuǎn)移及其他部位骨轉(zhuǎn)移病例。Mankin功能評(píng)定：優(yōu)12例；良16例；中10例；差5例?？傮w滿意率為89.4%（表2）。表1 復(fù)發(fā)因素分析（略）表2 不同術(shù)式與并發(fā)癥（略） 2 討 論 2.1 骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)因素 本組病例無性別發(fā)病差別，總復(fù)發(fā)率9.3%，與其他學(xué)者的報(bào)道接近。有較多因素可能與復(fù)發(fā)有關(guān)，本研究中2種手術(shù)方式是否系復(fù)發(fā)腫瘤、Campanacci分級(jí)以及是否有病理性骨折之間復(fù)發(fā)率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與術(shù)前對(duì)病變范圍的正確評(píng)估、合理選擇術(shù)式、刮除技術(shù)的成熟有關(guān)。

15、 骨巨細(xì)胞瘤常常發(fā)生在負(fù)重關(guān)節(jié)附近，幾乎1半以上累及股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，治療棘手。大多數(shù)病變導(dǎo)致嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞，使關(guān)節(jié)有病理性骨折的危險(xiǎn)。由于腫瘤有侵襲關(guān)節(jié)軟骨下骨的傾向，所以在治療中必須盡可能刮凈腫瘤同時(shí)保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。病灶刮除的主要缺陷是腫瘤復(fù)發(fā)率較高；瘤段切除雖然復(fù)發(fā)率低至0%5%之間2，但由于自然關(guān)節(jié)的犧牲，必須以某種形式的關(guān)節(jié)成形術(shù)重建功能或關(guān)節(jié)融合。 病灶刮除術(shù)是骨巨細(xì)胞瘤的基本治療手段，McGough等3病灶刮除后輔以高速磨鉆磨除的方法，局部復(fù)發(fā)率達(dá)到了令人滿意的12%左右。作者自1998年以來在病灶刮除后常規(guī)采用高速磨鉆對(duì)瘤壁進(jìn)行磨削并局部應(yīng)用至少1種以上化學(xué)腐蝕劑進(jìn)行燒灼，以求

16、達(dá)到腫瘤的安全治療邊界。本組19例患者采取刮除術(shù)，局部復(fù)發(fā)率僅為11.7%。 當(dāng)病變侵犯關(guān)節(jié)腔或周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織時(shí)，或已經(jīng)有病理性骨折時(shí)，很難用刮除植骨的方法處理，則有必要行瘤段切除?？拷P(guān)節(jié)的長(zhǎng)骨病變刮除后反復(fù)復(fù)發(fā)，可能發(fā)生病理性骨折時(shí)也應(yīng)行瘤段切除。本組廣泛切除病例主要是Campanacci、級(jí)骨巨細(xì)胞瘤，隨訪復(fù)發(fā)率為9.1%。 本組病例經(jīng)治療有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間1222個(gè)月，提示術(shù)后2年內(nèi)隨訪10分重要，2年內(nèi)應(yīng)每36個(gè)月攝X線片復(fù)查。鑒別植骨區(qū)骨質(zhì)吸收與腫瘤復(fù)發(fā)的溶骨性破壞有1定困難，因此可疑復(fù)發(fā)病例應(yīng)盡早行MRI檢查。 2.2 骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)方式的選擇 對(duì)于Campanacc

17、i級(jí)和部分級(jí)病例病灶刮除是基本手術(shù)方法，其簡(jiǎn)單、易于操作并能最大限度保留自然關(guān)節(jié)，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。術(shù)前常規(guī)行X線平片、CT、MRI檢查。不僅要完全刮除肉眼可見的腫瘤組織，且應(yīng)常規(guī)使用磨鉆磨除瘤壁至正常骨組織，再以石炭酸、氯化鋅、濃碘酊燒灼內(nèi)壁，從而最大限度減少局部復(fù)發(fā)?；仡櫛窘M病例，對(duì)病變范圍和程度的正確判斷是選擇合理術(shù)式、保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。骨巨細(xì)胞瘤在CT和X線平片上，病變范圍往往被低估，X線檢查和CT檢查雖然有助于骨巨細(xì)胞瘤的診斷，但在準(zhǔn)確判斷骨骼和軟組織侵犯范圍，MRI有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。T1信號(hào)可以明確顯示病變?cè)诠撬枨粌?nèi)的侵襲范圍，T2信號(hào)則可顯示病變?cè)谲浗M織內(nèi)的侵襲范圍4。病變范圍較

18、大時(shí)，為防止病理性骨折，病灶刮除后須行內(nèi)固定，術(shù)后懷疑復(fù)發(fā)無法行MRI檢查時(shí)，CT和X線平片則是主要的復(fù)查手段。有報(bào)道ECT對(duì)判斷病變范圍亦有很大幫助5。 4肢大關(guān)節(jié)往往擔(dān)負(fù)重要功能，軟骨下骨的完整性對(duì)能否保全自然關(guān)節(jié)至關(guān)重要，對(duì)于范圍相對(duì)局限的腫瘤，就功能而言刮除植骨提供了最好的功能結(jié)局。然而，作者注意到1些病灶范圍廣泛的病例，在采取刮除術(shù)治療后，由于腫瘤的復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)面塌陷而不得不采取更為復(fù)雜的保肢手術(shù)。本組18例復(fù)發(fā)腫瘤前次手術(shù)方式均為刮除植骨，與1998年以前MRI尚未在基層普及，低估病變范圍，不適當(dāng)?shù)夭扇×斯纬g(shù)有關(guān)。顯然，對(duì)其中的部分病人采取廣泛切除并重建關(guān)節(jié)功能可能是更好的選擇。 對(duì)于Campanacci 級(jí)以及部分Campanacci 級(jí)病例，由于骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，無法用刮除術(shù)治療，應(yīng)行瘤段切除功能重建。大塊骨關(guān)節(jié)移植重建膝關(guān)節(jié)較為經(jīng)濟(jì)，為大多數(shù)患者所接受，和其他重建方法相比，異體骨關(guān)節(jié)移植能夠提供與宿主的生物愈合，提供肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊的附麗點(diǎn)，同時(shí)保存部分關(guān)節(jié)軟骨，提供