小切口闌尾切除術(shù)的臨床觀察(一)

1、小切口闌尾切除術(shù)的臨床觀察 一 【摘要】目的：探討小切口闌尾切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證及效果。方法： 回憶分析小切口切除闌尾 388 例。結(jié)果：手術(shù)效果滿意，隨訪 1 年 6 個(gè)月均無近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 結(jié)論：通過小切口切除闌尾創(chuàng)傷小， 恢復(fù)快， 不失為一種微創(chuàng)技術(shù)?！娟P(guān)鍵詞】闌尾炎；微創(chuàng)技術(shù) 隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷開展，闌尾炎腹腔鏡手術(shù)切除越來越被大家認(rèn)可和接受。但是一局部闌尾炎患者利用小切口約12cm切除闌尾，不但可使穿刺孔減少，同時(shí)也減少了因腹腔鏡穿刺以及氣腹引起 的并發(fā)癥與意外情況，經(jīng)臨床觀察療效滿意。1 資料與方法1.1 一般資料：本組患者男 212例，女 1 76例，年齡 386歲，平均 35

2、 歲。其中壞疽性闌尾炎 24例，合并穿孔 1 2例，化膿性闌尾炎 243例， 淺表性炎癥 18 例。1.2 手術(shù)方法：選擇全麻或者硬膜外麻醉，小兒選擇根底麻醉+適當(dāng)應(yīng)用肌松藥。 選擇麥?zhǔn)锨锌?236例，3 例縱切口 手術(shù)討論闌尾位置偏高 以便延長(zhǎng)切口可能 ，其余均為橫行切口，尤其壓痛最明顯處偏內(nèi)者，皮膚切口 12cm,而腹外斜肌腱膜切口應(yīng)長(zhǎng)約 4cm，切口達(dá)腹膜外時(shí) 充分鈍性別離使腹膜向切口膨出 1，以得于顯露。護(hù)皮以蚊式鉗夾腹 膜與護(hù)皮墊，使腹膜完全覆蓋切口，術(shù)前 B 超示有積液者應(yīng)用吸引器 防止腹腔滲液或膿液污染切口。闌尾尋找時(shí)應(yīng)注意：由于切口小，應(yīng) 注意不可將腸管提出切口處過多，否那么會(huì)

3、因切口小而致卡壓。順行或 逆行切除闌尾。 有膿液時(shí)， 不沖洗腹腔， 充分吸引，甲硝唑紗布蘸拭， 尤其是直腸陷窩，必要時(shí)放置引流管。2 結(jié)果1例 73歲，女性患者因術(shù)中考慮為腫瘤而延長(zhǎng)切口，快速病理檢查為 炎癥，術(shù)后石蠟組織病理證實(shí)為闌尾類癌術(shù)前為夜間急診而未做 B 超，另 1例為腹膜后位，尋找困難而延長(zhǎng)切口， 2 例因麻醉不順利而 延長(zhǎng)切口， 3例因粘連、 水腫嚴(yán)重而延長(zhǎng)切口， 除腹膜后位出現(xiàn)切口感 染外，余均無切口感染發(fā)生，該組中有 48 例切口保護(hù)良好無明顯污染 者，切口予以生物膠粘合，其中有 2 例形成皮下積液分析原因可能 因皮下組織較薄，未予縫合所致 ，余 46 例愈合良好且瘢痕形成不

4、明 顯，且免除了撤除縫線及縫線壓痕所致的瘢痕形成。 小切口者住院 27 天，平均 4天。經(jīng) 1.5年隨訪均無腸粘連，無殘株炎癥、無腸間及盆腔 腫脹，糞瘺發(fā)生。3 討論3.1合理選擇患者：發(fā)病時(shí)間短，一般少于 48h，在此時(shí)即便有粘連及 大網(wǎng)膜覆蓋，其炎癥反響也相對(duì)較輕，易于術(shù)中操作，粘連易于別離 可以手指鈍性別離 ?；颊邞?yīng)中等肥胖以下，腹壁厚度較薄，利于手 術(shù)中小切口暴露。術(shù)前仔細(xì)查體及詳細(xì)詢問病史，假設(shè)為慢性且本次發(fā) 病72h,腹膜炎病癥明顯，不宜采用，此類患者粘連廣泛且鞏固，組 織質(zhì)脆水腫明顯，術(shù)中操作困難。故臨床觀察對(duì)于急性單純性闌尾炎中等肥胖的患者尤為適用 3.2B 超在診斷治療中必不

5、可少 2：假設(shè)患者有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛， B 超提示回盲部淋巴結(jié)腫大及腸間積液 往往考慮早期闌尾炎癥的滲出 此時(shí)手術(shù)小切口的成功率極高炎癥反響輕，污染輕，粘連輕，術(shù)后 恢復(fù)快；假設(shè)B超提示右下腹管狀低回聲，而不是伴有粗大光點(diǎn)回聲的 液性暗區(qū)，表示闌尾炎癥明顯而未形成闌尾周圍膿腫，這時(shí)手術(shù)小切 口的成功率也很高；假設(shè) B 超提示回盲部淋巴結(jié)腫大及腸間或直腸陷窩 積液，這樣往往提示闌尾位于盲腸后位結(jié)腸氣體組織干擾不易發(fā)現(xiàn) 闌尾，手術(shù)時(shí)輕柔操作，沿結(jié)腸帶尋找也不困難的；假設(shè) B超提示回盲 部低位回聲團(tuán)塊或提示闌尾周圍膿腫， 此時(shí)回盲部往往炎性反響顯著， 組織水腫較脆，易出血，手術(shù)相對(duì)損傷大，應(yīng)充分

6、顯露手術(shù)視野，選 用小切口是極為不妥的。3.3 良好的麻醉效果是手術(shù)成功的重要因素之一：只有肌松效果滿意， 切口伸縮性大，且腹膜切口往往比皮膚切口大許多，易于暴露，麻醉 建議選用T1112間隙3,臨床觀察此段麻醉牽拉反響極輕，很少引起 呃逆，這樣術(shù)中腹壓減輕，易于操作。3.4 手術(shù)操作要點(diǎn)：1皮膚切口盡可能??； 2腹外斜肌腱膜的切口 要大于皮膚切口，約 4cm;3鈍性別離的肌層組織范圍要大；4 達(dá)腹膜外時(shí)充分游離使腹膜膨出,這樣腹膜切口后寬大且闌尾易于提 出切口外； 5護(hù)皮應(yīng)將腹膜提出至腹壁以上,以蚊式鉗夾腹膜與護(hù) 皮墊，防止切口污染；6尋找闌尾方法4:切口切開后如見回腸 袢充填切口內(nèi)將其向下內(nèi)方推開，或提起一段回腸袢沿回腸系膜向右 下方尋找，回盲部闌尾多位于其下外方； 如切口內(nèi)所見升結(jié)腸，找 出 3 條結(jié)腸帶在盲腸末端集合處，即為闌尾根部； 以術(shù)者食指沿右 骶髂關(guān)節(jié)外動(dòng)脈搏動(dòng)，在該動(dòng)脈搏動(dòng)上行至