粘液型銅綠診斷和治療新進(jìn)展

1、內(nèi)容目錄 定義 生物學(xué)特征與臨床意義 診斷要點(diǎn) 關(guān)于生物被膜 治療手段新進(jìn)展定義：粘液型銅綠假單胞菌 粘液型銅綠是銅綠假單胞菌的一種生物變異形態(tài)，表現(xiàn)為菌體周圍粘液層形成，菌落由原來的粗糙型轉(zhuǎn)變成粘液型 與原菌相比，具有以下幾個(gè)特點(diǎn) 生長緩慢 耐藥性高 易形成生物膜銅綠假單胞菌正常形態(tài)粘液型銅綠鏡下形態(tài)銅綠菌落形態(tài)粘液型粗糙型生物學(xué)特征與臨床意義 生物學(xué)特征 菌體被大量粘液層包裹，對(duì)所有物質(zhì)的滲透性均降低； 導(dǎo)致其對(duì)氧氣攝入不足，糖類氧化能力不足； 對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)攝取能力不足，生長緩慢； 對(duì)抗生素滲透能力下降，表型為非特異性的多重耐藥 臨床意義 參與氣道內(nèi)生物膜形成，反復(fù)刺激免疫系統(tǒng)形成彌漫性毛細(xì)

2、支氣管炎 治療困難，與慢性遷延性感染直接相關(guān)粘液型銅綠的耐藥性粗糙型粗糙型粘液型粘液型診斷要點(diǎn) 基礎(chǔ)疾病 囊性纖維化、肺纖維化、支氣管擴(kuò)張、COPD等慢性結(jié)構(gòu)型肺病 高危易感因素 氣管插管、機(jī)械通氣、激素應(yīng)用、放化療、結(jié)構(gòu)性肺病、長期住院、大量廣譜抗生素使用 感染的臨床特點(diǎn) 呼吸困難，喘憋，咳吐膿痰，反復(fù)發(fā)作，反復(fù)入院微生物學(xué)診斷要點(diǎn) 痰涂片 痰培養(yǎng) 藥敏試驗(yàn)粘液型銅綠痰涂片粘液型銅綠痰培養(yǎng)粘性銅綠藥敏要點(diǎn)：不能用MIC法，只能用擴(kuò)散法；必須是48小時(shí)讀取結(jié)果我院上半年粘液型銅綠耐藥統(tǒng)計(jì)抗生素抗生素耐藥率（耐藥率（%）左氧31.6泰能36.7妥布17.3頭孢他定55.1舒普森43.9吡肟58.

3、2慶大17.3哌拉西林70.4環(huán)丙20.4氨曲南42.9丁卡0關(guān)于生物被膜 什么是生物被膜？ 生物被膜形成與慢性遷延性感染 生物被膜形成對(duì)治療的影響什么是生物被膜？ 生物被膜（ Biofilm，BF）是由眾多細(xì)菌分泌多聚復(fù)合物基質(zhì)將自身包繞，粘附于管狀物體內(nèi)壁或被寄生生物的生理腔道壁，形成的具有膜狀結(jié)構(gòu)的細(xì)菌群落生物被膜的形成1.附著2.粘附3.早期BF4.成熟BF5.播散生物被膜結(jié)構(gòu)示意圖體液體液細(xì)胞簇細(xì)胞簇空腔空腔飄浮帶膜內(nèi)通道膜內(nèi)通道Stoodley P, Sauer LK. Biofilms as complex differentiated communities. Annu Rev

4、 Microbiol, 2002, 57: 187 209.銅綠假單胞菌生物被膜（投射電鏡）方向群,劉又寧.亞胺培南聯(lián)合羅紅霉素對(duì)銅綠假單胞菌生物被膜的作用J;中國抗生素雜志;2009,34(11):688-690.銅綠假單胞菌生物被膜（抗酸染色）生物被膜與慢性遷延性感染 由于被膜的低滲透性，導(dǎo)致被膜中細(xì)菌躲避抗菌藥物的攻擊，并可逃避宿主免疫物質(zhì)與免疫細(xì)胞的攻擊，由于被膜對(duì)局部長期的反復(fù)炎癥刺激，以及膜表面浮游菌的不斷釋放，從而導(dǎo)致感染遷延不愈，稱為生物被膜相關(guān)感染（Biofilm-related infection） 主要包括生物醫(yī)學(xué)材料相關(guān)感染和某些慢性感染性疾病（尤其是粘性性銅綠的肺部感

5、染）生物被膜相關(guān)感染的臨床表現(xiàn) 炎癥反應(yīng)不太強(qiáng)烈，感染反復(fù)發(fā)作 抗生素治療起始有效，以后常常失敗 能形成被膜的主要微生物： 粘液型銅綠 表皮葡萄球菌 金黃色葡萄球菌生物被膜對(duì)治療的影響 滲透性差，抗生素治療效果不好 抗生素反復(fù)作用，細(xì)菌反復(fù)釋放，此消彼長，容易形成選擇性耐藥 反復(fù)炎癥刺激，容易導(dǎo)致感染局部正常結(jié)構(gòu)破壞，形成纖維瘢痕，血供不暢，最終導(dǎo)致組織液中抗生素濃度不足治療手段新進(jìn)展 大環(huán)內(nèi)酯類14圓環(huán)、15圓環(huán)抗生素與敏感抗生素的聯(lián)合應(yīng)用主流 藻酸鹽抗體與敏感抗生素的聯(lián)合應(yīng)用 氨溴索或N-乙酰-L半胱氨酸與敏感抗生素聯(lián)合應(yīng)用 氨溴索與環(huán)丙沙星聯(lián)合應(yīng)用 藻酸鹽裂解酶與敏感抗生素的聯(lián)合應(yīng)用14

6、圓環(huán)、15圓環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的應(yīng)用 對(duì)藻酸鹽和表多糖合成的影響 對(duì)III型分泌系統(tǒng)的影響 對(duì)細(xì)菌參與粘附作用的表面結(jié)構(gòu)的影響 對(duì)群體感應(yīng)系統(tǒng)（QS）的影響 免疫調(diào)節(jié)作用（增強(qiáng)吞噬、減少炎性因子） 阿奇霉素降低痰液粘稠度，促進(jìn)炎癥產(chǎn)物的排出 降低細(xì)菌生存能力，與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用呈現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)（時(shí)間依賴性）對(duì)藻酸鹽和表多糖合成的影響 14、15圓環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類能顯著抑制粘液型銅綠藻酸鹽粘液質(zhì)的合成 14圓環(huán)：克拉霉素 15圓環(huán)：阿奇霉素 16圓環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類無此作用 螺旋霉素 機(jī)制：抑制尿苷二磷酸-D-甘露糖脫氫酶（藻酸鹽合成的限速酶）阿奇霉素與喹諾酮類聯(lián)用對(duì)銅綠藻酸鹽合成的影響卡唑乙醇顯色-分光廣

7、度法測定阿奇霉素對(duì)喹諾酮類滲透能力的促進(jìn)（試驗(yàn)設(shè)計(jì)）阿奇霉素對(duì)喹諾酮類滲透能力的促進(jìn)（32-64g/ml）對(duì)III型分泌系統(tǒng)的影響 III型分泌系統(tǒng)與銅綠外毒素A、色素、毒性酶類、表多糖 的分泌有關(guān)細(xì)菌主要毒力因子 14、15圓環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能顯著抑制這些毒力因子的表達(dá)和分泌，減輕細(xì)菌對(duì)組織細(xì)胞的破壞對(duì)細(xì)菌參與粘附作用表面結(jié)構(gòu)的影響 減少菌毛的數(shù)量，削弱細(xì)菌的粘附能力 抑制鞭毛蛋白合成，降低細(xì)菌的運(yùn)動(dòng)能力 減少脂多糖合成，降低細(xì)菌與被感染細(xì)胞膜蛋白受體的結(jié)合能力，削弱細(xì)菌的粘附能力 增加40.7Ku外膜蛋白數(shù)量提高藥物的滲透克拉霉素對(duì)銅綠假單胞菌粘附性的影響（32-64g/ml） 透明硅膠

8、片粘附法對(duì)群體感應(yīng)系統(tǒng)（QS）的影響群體感應(yīng)系統(tǒng)（QS）：細(xì)菌的“內(nèi)分泌系統(tǒng)”產(chǎn)生的信號(hào)因子不僅作用于自身，還作用于群體中其他個(gè)體，使整個(gè)群體保持統(tǒng)一步調(diào)： 銅綠QS系統(tǒng)調(diào)控著細(xì)菌各種毒力因子的產(chǎn)生和表達(dá)尤其是對(duì)III型分泌系統(tǒng)的調(diào)控 rhl系統(tǒng)信號(hào)因子C4-HSL（丁酰高絲氨酸內(nèi)酯） Las系統(tǒng)信號(hào)因子3-O-C12-HSL（3-氧-十二烷基-高絲氨酸內(nèi)酯） rhl系統(tǒng)調(diào)控III型分泌系統(tǒng)，與粘附以及生物膜的形成直接相關(guān) Las系統(tǒng)作用于人類免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)免疫細(xì)胞產(chǎn)生IL-8、IL-12，造成炎性加種，組織損傷對(duì)群體感應(yīng)系統(tǒng)（QS）的影響 阿奇霉素對(duì)群體感應(yīng)系統(tǒng)

9、的作用： 作用于基因轉(zhuǎn)錄水平 2g藥物即可降低94% 的Las系統(tǒng)信號(hào)因子3-O-C12-HSL的產(chǎn)生，降低72%的rhl系統(tǒng) 信號(hào)因子C4-HSL的產(chǎn)生 克拉霉素與紅霉素只能作用于Las系統(tǒng) 16圓環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類無此效應(yīng)免疫調(diào)節(jié)作用（1） 增強(qiáng)吞噬 抑制Las系統(tǒng)信號(hào)因子3-O-C12-HSL的產(chǎn)生，避免巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的凋亡，能顯著增強(qiáng)其吞噬能力 增強(qiáng)殺菌能力 阿奇霉素能巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞胞漿中自然濃縮達(dá)血清濃度100多倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于細(xì)菌MIC免疫調(diào)節(jié)作用（2） 減少炎性因子 抑制綠膿素降低其氧化作用減少綠膿素對(duì)中性粒細(xì)胞趨化因子（CXCL-8）的刺激 抑制免疫細(xì)胞IL-8的產(chǎn)生，減輕組織損傷 抑制中性粒細(xì)胞氧爆發(fā)，減輕組織損傷 降低C-反應(yīng)蛋白（CRP），減少免疫復(fù)合物的沉積降低痰液粘稠度羅紅霉素及阿奇霉素： 具有減少痰液粘蛋白合成，降低痰液粘稠度作用 其中阿奇霉素對(duì)痰液中粘蛋白合成的抑制具有劑量相關(guān)性聯(lián)合應(yīng)用呈現(xiàn)協(xié)同效應(yīng) 降細(xì)菌生存能力 降低細(xì)菌蛋白合成能力 刺激細(xì)菌產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，消耗菌體內(nèi)儲(chǔ)存的能源物質(zhì) 與敏感抗生素聯(lián)合應(yīng)用呈現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)具有時(shí)間依賴性亞胺培能與阿奇霉素聯(lián)合藥敏（不產(chǎn)金屬酶）說明阿奇霉素可以提高亞胺配能在亞抑菌濃度下的抑菌能力，二者聯(lián)用可降低亞胺培能MIC 2個(gè)滴度（4倍）亞胺培