血流動力學(xué)基礎(chǔ)解讀

1、2021/6/161山東省千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科徐擁慶2021/6/162血流動力學(xué)無處不在血流動力學(xué)治療是ICU日常工作中必不可少的內(nèi)容，無論是休克復(fù)蘇、機械通氣，還是持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)、嚴重感染的控制，甚至ICU臨床工作的每一個環(huán)節(jié)，均離不開血流動力學(xué)治療。2021/6/163由監(jiān)測走向治療重癥血流動力學(xué)治療重癥血流動力學(xué)治療不僅強調(diào)對血流動力學(xué)指標的實時監(jiān)測與解讀，更重要的是在在目標導(dǎo)向的原則下，連續(xù)地目標導(dǎo)向的原則下，連續(xù)地記錄這些指標在每項治療措記錄這些指標在每項治療措施前后的變化，動態(tài)地指導(dǎo)施前后的變化，動態(tài)地指導(dǎo)和調(diào)整治療的方向、手段和和調(diào)整治療的方向、手段和強度。強度。

2、2021/6/164血流動力學(xué)治療貫穿重癥治療的全過血流動力學(xué)治療貫穿重癥治療的全過程程從最初的搶救復(fù)蘇搶救復(fù)蘇-疾病的僵持調(diào)整僵持調(diào)整-恢復(fù)期恢復(fù)期的每一個階段，均需要進行血流動力學(xué)評估及調(diào)整。2021/6/165血流動力學(xué)理論是血流動力學(xué)治血流動力學(xué)理論是血流動力學(xué)治療的基礎(chǔ)療的基礎(chǔ)血流動力學(xué)理論是血流動力學(xué)治療的必需條件，是決定治療效果的根基。決定治療效果的根基。只有在血流動力學(xué)基本理論的指導(dǎo)下，才能將血流動力學(xué)治療的每一步調(diào)整引向正確的正確的方向，方向，從而在臨床診治中做出更有利于重癥患者的治療決策治療決策。2021/6/166Starling定律定律容量負荷試驗容量負荷試驗是通過輸液

3、，是通過輸液，使心肌收縮的使心肌收縮的初長度增加并初長度增加并盡量達到最適。盡量達到最適。2021/6/167當(dāng)心輸出量對擴容無反應(yīng)，提示已達心功當(dāng)心輸出量對擴容無反應(yīng)，提示已達心功能曲線平臺，即無法通過增加心肌收縮初能曲線平臺，即無法通過增加心肌收縮初長度獲益。長度獲益。2021/6/168血流動力學(xué)血流動力學(xué)ABC理論理論在加用正性肌力藥物前，盡量將容量調(diào)整到最適狀態(tài)，發(fā)揮心臟自身的代償能力，減少藥物副作用。2021/6/169進行容量負荷試驗時，輸液速度越快，需要的液體量越少，晶膠體差別越小傳統(tǒng)容量負荷試驗：30 min內(nèi)給患者輸注內(nèi)給患者輸注晶體液晶體液5001 000 ml或膠體液或

4、膠體液300500 ml，觀察CO有無變化。近年來有研究提出，近年來有研究提出，在在1 min內(nèi)使用不多于內(nèi)使用不多于100 mI液體液體進行容量負荷試驗一樣可以判進行容量負荷試驗一樣可以判斷容量反應(yīng)性斷容量反應(yīng)性。用較少的液體進行容量負荷試驗避免了大量液體的使用，也降低了容量過負荷的風(fēng)險容量過負荷的風(fēng)險。2021/6/1610容量過負荷的風(fēng)險容量過負荷的風(fēng)險2021/6/1611容量過負荷可以導(dǎo)致腎臟灌注受損，加重急性腎損傷容量負荷過重會導(dǎo)致腎靜脈壓力升高，腎腎間質(zhì)水腫，腎血流灌注降低，間質(zhì)水腫，腎血流灌注降低，加重AKI。容量過負荷經(jīng)常伴隨中心靜脈壓升高導(dǎo)致腎靜脈壓力升高，從而導(dǎo)致腎靜脈回

5、流受腎靜脈壓力升高，從而導(dǎo)致腎靜脈回流受阻，腎臟灌注減少。阻，腎臟灌注減少。另外，嚴重的容量過負荷可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓升高，腹腔內(nèi)高壓導(dǎo)致腎靜脈壓力增加，腹腔內(nèi)高壓導(dǎo)致腎靜脈壓力增加，腎血流量減少；腎小球球囊腔內(nèi)壓力增高，腎血流量減少；腎小球球囊腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致導(dǎo)致AKI加重加重。2021/6/1612Boyd發(fā)現(xiàn)，液體正平衡超過4 d或第12天仍在正平衡、中心靜脈壓升高至大于12 mmHg超過12 h，感染性休克患者的病死率感染性休克患者的病死率明顯升高。明顯升高。近期關(guān)于感染性休克復(fù)蘇的ProCESS研究研究顯示顯示，感染性休克患者的病死率遠低于早病死率遠低于早期目標指導(dǎo)治療期目標指導(dǎo)治療(E

6、GDT)研究，研究，相比2個研究發(fā)現(xiàn)，ProCESS研究復(fù)蘇所用的液體量較復(fù)蘇所用的液體量較EGDT研究少，中心靜脈壓較研究少，中心靜脈壓較EGDT研究低研究低。因此，血流動力學(xué)治療過程中，保證組織灌注的前提下，盡可能維持低的中心靜脈壓。2021/6/1613We enrolled 1341 patients, of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT, 446 to protocol-based standard therapy, and 456 to usual care. Th e New England Jour

7、nal o f Medicine 20142021/6/1614ResuscitationDuring the first 6 hours, the volume of intravenous fluids administered differed significantly among the groups (2.8 liters in the protocol-based EGDT group, 3.3 liters in the protocol-based standard-therapy group, and 2.3 liters in the usual care group (

8、P0.001)2021/6/1615the first 6 hours resuscitation 2.8 liters 3.3 liters 2.3 liters first 6 hours2021/6/1616為什么會有容量過負荷？為什么會有容量過負荷？-監(jiān)測手段有監(jiān)測手段有限，沒有容量負荷監(jiān)測（限，沒有容量負荷監(jiān)測（PICCO,PAC,超超聲）加圖聲）加圖CVP作為最常用的治療目標，如何評價作為最常用的治療目標，如何評價？2021/6/1617中心靜脈壓（CVP）里程碑之一血液流經(jīng)血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力壓力。 1959 ，Hughes and M

9、agovern 首次描述了測量CVP的方法，并用來指導(dǎo)液體治療。至今 CVP 成為血容量指標血容量指標，用來指導(dǎo)液體治療指導(dǎo)液體治療。2021/6/1618Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012Resuscitation of patients with sepsis- induced tissue hypoperfusion. During the first 6 hrs of resuscitation, the go

10、als of initial resuscitation should include all of the following (grade 1C):a) CVP 812 mm Hgb) MAP 65 mm Hgc) Urine output 0.5 mLkghrd) Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2) or mixed venous oxygen saturation (Svo2) 70% or 65%, respectively.2021/6/1619 CVP低低 血容量不足血容量不足2021/6/16202021/6/16

11、212021/6/16222021/6/1623結(jié)果表明結(jié)果表明CVP與血容量無相關(guān)性與血容量無相關(guān)性2021/6/1624入選條件：入選條件：1）CVP與測量的血容量的相關(guān)系與測量的血容量的相關(guān)系數(shù)，數(shù)，2）液體沖擊后）液體沖擊后CVP/ CVP與與SVI/ CO的相關(guān)系數(shù)或的相關(guān)系數(shù)或ROC曲線。曲線。數(shù)據(jù)：自數(shù)據(jù)：自1966年至年至 2007年間發(fā)表的年間發(fā)表的213 篇文獻篇文獻 中篩選出中篩選出24篇（共篇（共803名患者）進行數(shù)據(jù)分析。名患者）進行數(shù)據(jù)分析。2008; 134:1721782021/6/16255篇關(guān)于篇關(guān)于CVP與血容量的相關(guān)系數(shù)與血容量的相關(guān)系數(shù)2021/6/1

12、62619篇關(guān)于液體沖擊后篇關(guān)于液體沖擊后CVP/ CVP與與SVI/ CO的相關(guān)系數(shù)或的相關(guān)系數(shù)或ROC曲線曲線對液體治療有反應(yīng)：對液體治療有反應(yīng)：500ml的液體沖擊后，每的液體沖擊后，每搏量指數(shù)搏量指數(shù) (SVI) 或或 心指數(shù)心指數(shù) (CI) 增加增加 15%2021/6/1627結(jié)結(jié) 果果CVP 與血容量的相關(guān)系數(shù)是與血容量的相關(guān)系數(shù)是 0.16 ；CVP與與SVI/ CO的相關(guān)系數(shù)是的相關(guān)系數(shù)是 0.18 ；ROC 曲線下面積（曲線下面積（ AUC ）是）是 0.56 ；5616%的患者對液體沖擊有反應(yīng)的患者對液體沖擊有反應(yīng)CVP與與SVI/ CO的相關(guān)系數(shù)是的相關(guān)系數(shù)是0.11。

13、2021/6/1628 相關(guān)系數(shù)相關(guān)系數(shù) rr=1稱為完全正相關(guān)，稱為完全正相關(guān)，r=-1稱為完全負相關(guān)，稱為完全負相關(guān)，r=0稱為不相關(guān)。稱為不相關(guān)。|r|大于大于0.75時，認為兩個變量有很強時，認為兩個變量有很強的線性相關(guān)性。的線性相關(guān)性。2021/6/1629Ideally, the AUC should be between 0.9 to 1 (0.8 to 0.9 indicates adequate accuracy with 0.7 to 0.8 being fair, 0.6 to 0.7 being poor, and 0.5 to 0.6 indicating failu

14、re). 0.56 2021/6/1630結(jié)結(jié) 論論CVP與血容量的相關(guān)性差；與血容量的相關(guān)性差；CVP不能預(yù)測對液體沖擊的反應(yīng)；不能預(yù)測對液體沖擊的反應(yīng)；不應(yīng)根據(jù)不應(yīng)根據(jù)CVP進行液體管理。進行液體管理。2021/6/1631如何看待EGDT,如何評價CVP？盡管在2012年SSC指南中，要求早期使用大量液體進行復(fù)蘇，并將中心靜脈壓812 mmHg、機械通氣時中心靜脈壓12 15 mmHg作為早期目標導(dǎo)向治療的目標目標之一。但此時的中心靜脈壓值僅是初始壓力，并但此時的中心靜脈壓值僅是初始壓力，并不是意味著在血流動力學(xué)治療中需要維持不是意味著在血流動力學(xué)治療中需要維持高的中心靜脈壓。高的中心靜

15、脈壓。2021/6/1632動態(tài)階梯性液體復(fù)蘇策略包括早期擴容、動態(tài)階梯性液體復(fù)蘇策略包括早期擴容、維持容量狀態(tài)和遞減治療維持容量狀態(tài)和遞減治療(包括脫水治療包括脫水治療)，也提示維持較低中心靜脈壓的重要性。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，過于激進的液體復(fù)蘇導(dǎo)致液體過負荷，從而使得無論是嚴重感染、外科手術(shù)或外傷以及胰腺炎的患者病死率和致死率升高。2021/6/1633作為血流動力學(xué)治療中的壓力目作為血流動力學(xué)治療中的壓力目標，中心靜脈壓越低越好標，中心靜脈壓越低越好液體復(fù)蘇的目的是增加靜脈回流量，液體復(fù)蘇的目的是增加靜脈回流量，而不是簡單提高中心靜脈壓而不是簡單提高中心靜脈壓。因此在滿足組織灌注的容量狀態(tài)

16、基礎(chǔ)上，維持一個最低水平的中心靜脈壓，不但有利于靜脈回流、心臟做功，又可起到器官保護的作用。2021/6/1634Guyton靜脈回流理論靜脈回流理論靜脈回流量決定于平均循環(huán)充盈壓靜脈回流量決定于平均循環(huán)充盈壓(MCFP)和中心靜脈壓的變化梯度；和中心靜脈壓的變化梯度；當(dāng)MCFP升高或中心靜脈壓降低，靜脈回流量增多；而當(dāng)MSFP降低或中心靜脈壓升高，靜脈回流量減少。液體復(fù)蘇目標用中心靜脈壓來指導(dǎo)，但輸輸液的目的是提高液的目的是提高MSFP，增加靜脈回，增加靜脈回流量進而提高心輸出量。流量進而提高心輸出量。2021/6/1635 平均循環(huán)充盈壓（平均循環(huán)充盈壓（mean circulatory

17、filling pressure）：當(dāng)心臟停止跳動時當(dāng)心臟停止跳動時，循環(huán)系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)的內(nèi)各處的壓力都相等，但都比大氣壓高，的內(nèi)各處的壓力都相等，但都比大氣壓高，這個壓力就稱為循環(huán)系統(tǒng)的平均充盈壓。它這個壓力就稱為循環(huán)系統(tǒng)的平均充盈壓。它是由于血量大于血管容量造成的。是由于血量大于血管容量造成的。2021/6/1636靜脈回流靜脈回流（ VR : venous return）CORVR : the resistance to VR. 2021/6/1637當(dāng)右房壓當(dāng)右房壓等于等于MCFP時，時，VR為為零。零。當(dāng)右房壓等于零時，當(dāng)右房壓等于零時，VR不再繼不再繼續(xù)增加。續(xù)增加。（MCFP R

18、AF）為）為VR的唯一動力。的唯一動力。2021/6/1638液體復(fù)蘇對靜脈回流的影響液體復(fù)蘇對靜脈回流的影響1）Pms2）CVP PmsCVP ? 3）RVR 結(jié)果如何？結(jié)果如何？ AUC 0.56 2021/6/1639 應(yīng)重視靜脈回流對心輸出量的影應(yīng)重視靜脈回流對心輸出量的影響響心臟泵出血量永遠不會超過它接收的靜心臟泵出血量永遠不會超過它接收的靜脈回流量。脈回流量。靜脈回流量的減少直接導(dǎo)致心輸出量減少，靜脈回流量決定了心輸出量。當(dāng)靜脈回流量不變時，即便給予強心治當(dāng)靜脈回流量不變時，即便給予強心治療仍然無法增加心輸出量。療仍然無法增加心輸出量。2021/6/1640存在容量反應(yīng)性并不一定需

19、要擴容治療容量反應(yīng)性反映的是心臟前負荷儲備容量反應(yīng)性反映的是心臟前負荷儲備能力。能力。健康人一般均具備容量反應(yīng)性，健康人一般均具備容量反應(yīng)性，但并不需要擴容來增加心輸出量。但并不需要擴容來增加心輸出量。容量反應(yīng)性評估有助于減少容量過負容量反應(yīng)性評估有助于減少容量過負荷的發(fā)生。荷的發(fā)生。啟動擴容治療啟動擴容治療通常是因為存在組織灌通常是因為存在組織灌注不足，注不足，希望通過擴容治療提高流量希望通過擴容治療提高流量以改善組織灌注，以改善組織灌注，而并非因為存在容而并非因為存在容量反應(yīng)性。量反應(yīng)性。2021/6/1641血管張力血管張力評估有助于減少容量過減少容量過負荷的風(fēng)險負荷的風(fēng)險血管張力反映的

20、是搏動血流的阻抗，血管張力反映的是搏動血流的阻抗，是評價心臟后負荷的指標之一。外周血管阻力反映的是血液平流的阻力。PPVSVV089時，時，單純通過液體治療單純通過液體治療增加心輸出量即能達到較好地升高血壓、穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)的目的。2021/6/1642心輸出量沒有所謂正常值，應(yīng)結(jié)心輸出量沒有所謂正常值，應(yīng)結(jié)合組織灌注動態(tài)評估合組織灌注動態(tài)評估心輸出量的正常值范圍是生理參考值，但心輸出量的正常值范圍是生理參考值，但對個體患者而言心輸出量與組織灌注問無對個體患者而言心輸出量與組織灌注問無明確的對應(yīng)關(guān)系。明確的對應(yīng)關(guān)系。在不同患者或同一患者不同的病理生理狀在不同患者或同一患者不同的病理生理狀態(tài)下

21、，機體對心輸出量的態(tài)下，機體對心輸出量的需求亦不同。不需求亦不同。不能單一根據(jù)所謂的心輸出量正常值來判斷能單一根據(jù)所謂的心輸出量正常值來判斷是否足夠。是否足夠。血流動力學(xué)治療中如發(fā)現(xiàn)有組織灌注不足血流動力學(xué)治療中如發(fā)現(xiàn)有組織灌注不足的表現(xiàn)，臨床上的表現(xiàn)，臨床上首先要回答的問題應(yīng)該是首先要回答的問題應(yīng)該是“心輸出量有提高的余地嗎心輸出量有提高的余地嗎”，而不是心輸，而不是心輸出量是否在出量是否在“正常值正常值”范圍范圍。2021/6/1643機械通氣對血流動力學(xué)的影響機械通氣對血流動力學(xué)的影響胸腔內(nèi)壓增加，靜脈回流量減少，右室前胸腔內(nèi)壓增加，靜脈回流量減少，右室前負荷下降，負荷下降，同時肺動脈壓

22、升高，右室后負肺動脈壓升高，右室后負荷明顯增加，荷明顯增加，左室后負荷下降，前負荷短暫增加，左室后負荷下降，前負荷短暫增加，由于右室輸出量下降，幾個心動周期后導(dǎo)由于右室輸出量下降，幾個心動周期后導(dǎo)致左室輸出量也隨之下降。致左室輸出量也隨之下降。2021/6/1644機械通氣對血流動力學(xué)影響的常見典型表現(xiàn)低容量患者行正壓通氣后血壓下降，低容量患者行正壓通氣后血壓下降，左心功能異常脫機后出現(xiàn)肺水腫的情況，左心功能異常脫機后出現(xiàn)肺水腫的情況，（前負荷增加，后負荷增加）（前負荷增加，后負荷增加）2021/6/1645機械通氣策略是影響血流動力學(xué)治療的重要組成部分在肺容積過小或過大在肺容積過小或過大的情

23、況下，作為右室后負荷的肺循環(huán)阻力(PVR)均會增加：過大，當(dāng)肺充盈超過功能殘氣量(FRC)時，肺泡的擴張使肺血管受到擠壓，肺泡的擴張使肺血管受到擠壓，PVR升高。升高。肺容積減少時，由于肺泡外血管急劇扭曲肺泡外血管急劇扭曲而傾向于塌陷；同時，周邊氣道塌陷引起而傾向于塌陷；同時，周邊氣道塌陷引起的肺泡缺氧導(dǎo)致缺氧性肺血管收縮。的肺泡缺氧導(dǎo)致缺氧性肺血管收縮。這兩方面因素導(dǎo)致PVR、肺動脈壓升高，右室射血阻力增加。2021/6/1646恰當(dāng)?shù)姆螐?fù)張與通氣策略可改善右心功能，改善血流動力學(xué)狀態(tài)肺復(fù)張使更多的肺泡維持合適的開放狀態(tài)，肺泡維持合適的開放狀態(tài)，從而降低肺循環(huán)阻力，從而降低肺循環(huán)阻力，降低右

24、室后負荷，同時由于缺氧的糾正，PaO2升高，糾正缺糾正缺氧導(dǎo)致的肺血管收縮。氧導(dǎo)致的肺血管收縮。適當(dāng)?shù)耐獠呗钥梢赃m當(dāng)?shù)耐獠呗钥梢跃S持肺泡開放且避免維持肺泡開放且避免肺泡過度擴張，從而降低肺泡過度擴張，從而降低PVR，有助于循環(huán)功能的改善。2021/6/1647撤離機械通氣困難時，應(yīng)當(dāng)充分評估心臟功能的影響心功能的改變心功能的改變是導(dǎo)致機械通氣撤離困難的重要影響因素：心功能不全時，降低呼吸肌的血液灌注和降低呼吸肌的血液灌注和供氧量，導(dǎo)致呼吸肌做功能力下降供氧量，導(dǎo)致呼吸肌做功能力下降；肺水腫引起肺順應(yīng)性降低，氣道阻力增加，肺順應(yīng)性降低，氣道阻力增加，導(dǎo)致呼吸功明顯增加。2021/6/1648

25、去甲腎上腺素，動脈收縮作用及對靜脈回去甲腎上腺素，動脈收縮作用及對靜脈回流的影響流的影響去甲腎上腺素與液體復(fù)蘇均可提高可提高MCFP。對心室泵功能正常者心室泵功能正常者，予以去甲腎上腺素后MCFP和心輸出量升高；對心室泵功能差者心室泵功能差者，去甲腎上腺素雖然能使MCFP升高，但患者后負荷增加對心臟影后負荷增加對心臟影響更明顯，靜脈回流量并不增加，心輸出響更明顯，靜脈回流量并不增加，心輸出量下降。量下降。2021/6/1649左右心室相互影響相互依賴左右心室由共同的心肌纖維柬包繞，其間相隔一個室間隔，共用一個心包。一側(cè)心一側(cè)心室的容積、壓力的改變或一側(cè)心肌的硬度、室的容積、壓力的改變或一側(cè)心肌

26、的硬度、收縮力的改變均會影響另一側(cè)心室。收縮力的改變均會影響另一側(cè)心室。室間隔位于兩室中間，但對兩心室的影響室間隔位于兩室中間，但對兩心室的影響卻不對等卻不對等，室間隔功能障礙使左室收縮功能減弱，但由于右室收縮功能不如左室，且對室間隔的收縮較為依賴，室間隔功能室間隔功能障礙對右室收縮功能的影響也更顯著。障礙對右室收縮功能的影響也更顯著。2021/6/1650右室壓力負荷過重會影響左室心輸出量(1)右室輸出量的減少直接右室輸出量的減少直接導(dǎo)致左室輸出量的減少；(2) 當(dāng)右心舒張末壓超過左室舒張末壓時，當(dāng)右心舒張末壓超過左室舒張末壓時，室間隔將在舒張期凸向左心室，左心室充盈隨之降低，心輸出量下降。(3) 右室舒張末容積增加將導(dǎo)致心包壓力上升，右室舒張末容積增加將導(dǎo)致心包壓力上升，使得左心室舒張末容積降低。2021/6/1651心力衰竭經(jīng)脫水、擴血管降低右房壓等治心力衰竭經(jīng)脫水、擴血管降低右房壓等治療療后，可見每搏輸出量上升，這與降低右降低右室容積