免疫規(guī)劃管理

1、免疫規(guī)劃培訓(xùn) 孟津縣疾病預(yù)防控制中心 喬紅運(yùn)2015年8月21日一、預(yù)防接種單位建設(shè)分類(lèi)n預(yù)防接種門(mén)診n村級(jí)接種點(diǎn)n產(chǎn)科接種點(diǎn)n臨時(shí)接種點(diǎn)門(mén)診分級(jí)n示范預(yù)防接種門(mén)診n規(guī)范預(yù)防接種門(mén)診n合格預(yù)防接種門(mén)診n認(rèn)定與許可 縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)工作需要經(jīng)考核驗(yàn)收設(shè)置預(yù)防接種門(mén)診或預(yù)防接種點(diǎn)。 預(yù)防接種人員實(shí)行持證上崗制度，每年通過(guò)預(yù)防接種專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生方可從事預(yù)防接種工作。二、疫苗和冷鏈管理n1、冷鏈：是指為保證疫苗從疫苗生產(chǎn)企業(yè)到接種單位運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中的質(zhì)量而裝備的儲(chǔ)存、運(yùn)輸冷藏設(shè)施、設(shè)備。n冷鏈系統(tǒng)： 在冷鏈設(shè)備的基礎(chǔ)上加入管理因素

2、-三要素n人員 維護(hù)設(shè)備 服務(wù)n管理措施 安全貯存運(yùn)輸苗n保障的工作體系 管理免疫規(guī)劃 控制免疫分發(fā)和使用n目的：保證疫苗從生產(chǎn)廠家到被接送者之間的所有貯存與運(yùn)輸過(guò)程均處于正確的溫度下，從而保證疫苗的有效性及計(jì)劃免疫的工作質(zhì)量疫苗冷鏈運(yùn)輸技術(shù)要求疫苗冷鏈運(yùn)輸技術(shù)要求 國(guó)家規(guī)范 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)n中國(guó)衛(wèi)生部和國(guó)家藥監(jiān)局制定了疫苗生產(chǎn)運(yùn)輸規(guī)范，強(qiáng)調(diào)溫度過(guò)高或過(guò)低，均可致使疫苗的生物特性發(fā)生變異而改變，并規(guī)定了疫苗的生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存以及注射前的冷鏈溫度必須要有完整和嚴(yán)格的溫度記錄。n在國(guó)際上，對(duì)疫苗的運(yùn)輸和保持都有一套嚴(yán)格到苛刻的標(biāo)準(zhǔn)。以美國(guó)為例，規(guī)定要求疫苗裝運(yùn)和疫苗到貨時(shí)間間隔不應(yīng)大于48小時(shí)，疫苗日常

3、儲(chǔ)存時(shí)，冷藏室的溫度應(yīng)當(dāng)保持在2- 8，冷凍室的溫度應(yīng)當(dāng)保持在- 15或更低。應(yīng)在冰箱中放置大瓶裝的水，以便在打開(kāi)冰箱門(mén)時(shí)可以保持溫度不變。此外，部分疫苗在儲(chǔ)存方面有特殊要求，例如，麻疹、風(fēng)疹及腮腺炎疫苗均應(yīng)避光保存，而水痘疫苗除要求避光外，尚需冷凍保存。疫苗保存溫度過(guò)高或過(guò)低都會(huì)使其效力不可逆地降低。n疫苗儲(chǔ)存場(chǎng)所負(fù)責(zé)人還應(yīng)制定書(shū)面的緊急預(yù)案，以保證在發(fā)生斷電或機(jī)械故障時(shí)，能確保疫苗的安全性。冰箱貯存疫苗的要求n（1）冰箱內(nèi)儲(chǔ)存的疫苗要擺放整齊，疫苗與箱壁、疫苗與疫苗之間應(yīng)留有12cm的空隙，并按品名和效期分類(lèi)擺放。 n（2）冰箱門(mén)因經(jīng)常開(kāi)啟，溫度變化較大，門(mén)內(nèi)擱架不宜放置疫苗。 n（3）每

4、天2次記錄冰箱內(nèi)的溫度及其運(yùn)轉(zhuǎn)情況。n（4）使用冰襯冰箱儲(chǔ)存疫苗時(shí)，注意應(yīng)將卡介苗、脊灰疫苗和麻疹疫苗存放在底部，并將百白破疫苗、白破疫苗和乙肝疫苗放在接近冰箱頂部，不可將冷藏保存的疫苗放在距冰箱底部15cm內(nèi)的地方，以免凍結(jié)。設(shè)備使用與維護(hù)n冰箱冰箱 不能放非疫苗類(lèi)物品 和變質(zhì)、過(guò)期疫苗 有溫度計(jì) 分類(lèi)擺放 1-2cm間距 箱門(mén)不能放苗 及時(shí)除霜 每臺(tái)冰箱安一個(gè)專(zhuān)用插座 n冷藏包冷藏包 脊灰 麻疹放在底層 卡介苗中層 百白破 白破 乙肝等疫苗放在上層 用紗布紙張?zhí)畛湟呙绨碴巢荒苤苯优c冰排接觸，防止凍結(jié)。 n冰排 在低溫條件下凍制至結(jié)露（出汗）狀態(tài)后放入冷藏箱和冷藏包n安全保障：1.冷庫(kù)、冰箱

5、要有備用電源 或停電時(shí)用發(fā)電機(jī)供電n 2.責(zé)任心：責(zé)任事故一般指責(zé)任人的主觀失誤造成的。2. 疫苗-注射器疫苗為什么這么“嬌貴”？疫苗是用微生物及其代謝產(chǎn)物或人工合成的方法制成的，大多為蛋白質(zhì)，而且有的疫苗是活的微生物。 疫苗一般都怕熱、怕光、怕凍。熱和光可使蛋白變性、多糖降解和微生物滅火。影響其免疫效果，尤其是反復(fù)凍融不僅嚴(yán)重影響疫苗效力，而且還增加了預(yù)防接種反應(yīng)的發(fā)生機(jī)率。嬌生慣養(yǎng)的疫苗需要 專(zhuān)用的 “嫁妝”-冷鏈n生物疫苗對(duì)溫度很敏感疫苗是特殊的藥品，在運(yùn)輸、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)有嚴(yán)格的冷藏保溫要求。疫苗對(duì)溫度敏感，溫度過(guò)高或過(guò)低都可能對(duì)疫苗質(zhì)量產(chǎn)生影響。由于疫苗對(duì)溫度敏感，疫苗從制造到使用的現(xiàn)場(chǎng)

6、，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能因溫度不符合規(guī)定要求而失效。在儲(chǔ)運(yùn)過(guò)程中，一旦溫度超出28，疫苗就要被銷(xiāo)毀。因?yàn)橐呙绲奶厥庑裕詫?duì)儲(chǔ)運(yùn)條件要求很高，配送儲(chǔ)存都必須在適宜的溫度下進(jìn)行，一條完整的冷鏈不能斷開(kāi)。如果存在偏差將導(dǎo)致疫苗變性、失效，不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。 冷鏈斷鏈影響疫苗功效疫苗在運(yùn)輸、保存過(guò)程中，受條件限制，鄉(xiāng)以下防疫機(jī)構(gòu)很少配備冷藏車(chē)，多采用冷藏包或冷藏箱，很難避免高溫運(yùn)輸，有時(shí)溫度忽高忽低，影響疫苗的功效。出現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)糾紛時(shí)，冷鏈?zhǔn)且豁?xiàng)重要的調(diào)查內(nèi)容。疫苗的儲(chǔ)存與運(yùn)輸 溫度要求n1、乙肝疫苗、卡介苗、百白破、白破、流腦疫苗、甲肝疫苗等在28條件下避光保存和運(yùn)輸。n2、麻腮風(fēng)、乙腦減毒

7、活疫苗等在8以下條件下避光保存和運(yùn)輸。n3、脊灰疫苗在-20（保存有效期2年）以下或28（保存有效期5個(gè)月）避光保存和運(yùn)輸。n4、其它疫苗保存運(yùn)輸要求按照藥典和疫苗使用說(shuō)明書(shū)的規(guī)定執(zhí)行。n5、A群疫苗稀釋液需28保存運(yùn)輸，其它疫苗稀釋液可在常溫下保存運(yùn)輸。疫苗 注射器領(lǐng)取與接收n 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、接種單位在領(lǐng)取或接收第一類(lèi)疫苗和注射器或者購(gòu)進(jìn)第二類(lèi)疫苗時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行查驗(yàn)查驗(yàn)，審核疫苗生產(chǎn)企業(yè)、疫苗批發(fā)企業(yè)的資質(zhì)，并索取由藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)依法簽發(fā)的生物制品每批檢驗(yàn)合格或者審核批準(zhǔn)證明復(fù)印件；購(gòu)進(jìn)進(jìn)口疫苗的，還應(yīng)當(dāng)索取進(jìn)口藥品通關(guān)單復(fù)印件。n 應(yīng)對(duì)疫苗和注射器的品種、劑型、批準(zhǔn)文號(hào)、數(shù)量、規(guī)格、批號(hào)、

8、有效期、溫度記錄、供貨單位、生產(chǎn)廠商、質(zhì)量狀況等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)核對(duì)，做好記錄。記錄。n 應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)疫苗的冷藏冷藏條件條件。在規(guī)定的冷藏要求下運(yùn)輸?shù)囊呙?，方可接收。n 接種單位在向上級(jí)疾病預(yù)防控制中心領(lǐng)取或購(gòu)進(jìn)疫苗時(shí)，要持單位介紹信介紹信和領(lǐng)取人的合法證明， 上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核對(duì)，并保留領(lǐng)取單位介紹信備查。三、預(yù)防接種管理n規(guī)范接種行為，形成動(dòng)力定型規(guī)范接種行為，形成動(dòng)力定型n避免不良事件或糾紛的發(fā)生避免不良事件或糾紛的發(fā)生n目標(biāo)：國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種率目標(biāo)：國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種率95%首針乙肝疫苗及時(shí)接種率首針乙肝疫苗及時(shí)接種率90%接種前篩選n確定受種對(duì)象n應(yīng)種對(duì)象包括：n 本次應(yīng)種者

9、、上次漏種者和流動(dòng)人口等特殊人群中的未受種者。n方法：n 客戶端查詢未種對(duì)象；制作通知單n 接種底冊(cè)劃接種底冊(cè)劃“/”，確定未種對(duì)象，確定未種對(duì)象n 主動(dòng)搜索流動(dòng)人口等特殊人群中的未接種者；接種前告知和健康狀況詢問(wèn)接種前告知和健康狀況詢問(wèn)n告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)。告知可采取口頭或文字方式。n詢問(wèn)受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等情況，并如實(shí)記錄告知和詢問(wèn)情況。n受種者或者其監(jiān)護(hù)人要求自費(fèi)選擇接種第一類(lèi)疫苗的同品種疫苗的，接種單位應(yīng)當(dāng)告知費(fèi)用承擔(dān)、異常反應(yīng)補(bǔ)償方式以及其它有關(guān)內(nèi)容。 告知的重要性n一些接種單位在接種二類(lèi)疫苗時(shí)存在不規(guī)范行為，群眾

10、意見(jiàn)大、投訴多，反映強(qiáng)烈。n 為了杜絕二類(lèi)疫苗接種不規(guī)范行為，減少和避免群眾誤解和投訴：n規(guī)范工作行為，落實(shí)告知義務(wù)，維護(hù)公眾知規(guī)范工作行為，落實(shí)告知義務(wù)，維護(hù)公眾知情權(quán)情權(quán)n不得擴(kuò)大二類(lèi)疫苗療效宣傳n不得因各種原因拒絕或推遲接種一類(lèi)疫苗 n一類(lèi)疫苗全部免費(fèi)接種，不得收費(fèi)接種或巧立名目收費(fèi)或變相收取任何費(fèi)用n不得將一類(lèi)疫苗挪用于非適齡兒童收費(fèi)接種。免疫程序使用n1. 完成基礎(chǔ)免疫時(shí)間要求： （1）乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻風(fēng)疫苗、乙腦減毒活疫苗12月齡完成。 （2）A群流腦疫苗 18月齡完成。 （3）甲肝減毒活疫苗 24月齡完成。n2.加強(qiáng)免疫要求在規(guī)定的月（年）齡內(nèi)完成。n3

11、.免疫程序所列各種疫苗第1劑的接種時(shí)間為最小免疫起始月齡。n4. 脊灰疫苗、百白破疫苗基礎(chǔ)免疫各劑次的間隔時(shí)間應(yīng)28天。 n5. 同時(shí)接種同時(shí)接種2種疫苗，每次最多只能接種種疫苗，每次最多只能接種2種注射疫苗和種注射疫苗和1種口種口服疫苗服疫苗，注射疫苗應(yīng)在不同部位接種。嚴(yán)禁將幾種疫苗混合吸，注射疫苗應(yīng)在不同部位接種。嚴(yán)禁將幾種疫苗混合吸入同一支注射器內(nèi)接種入同一支注射器內(nèi)接種。（聯(lián)合接種）。（聯(lián)合接種）n 2種減毒活疫苗如未同時(shí)接種，應(yīng)間隔28天。規(guī)范接種，做到規(guī)范接種，做到“五個(gè)不五個(gè)不”1.不提前： 初免不提前； 針次不提前（間隔不小于28天）； 加強(qiáng)不提前： 2.不漏種： 未接種； 脫

12、漏（DPT、OPV、HBV等多劑次疫苗） 3.不錯(cuò)種： 如卡介苗當(dāng)作流腦、結(jié)素當(dāng)作百白破等。4. 不重種不重種 多次麻疹接種多次麻疹接種 5.不超期接種 初次明顯推遲；大于12月齡。 人為增加暴露機(jī)會(huì)。人為增加暴露機(jī)會(huì)。未完成基礎(chǔ)免疫的未完成基礎(chǔ)免疫的14歲兒童應(yīng)盡早補(bǔ)種歲兒童應(yīng)盡早補(bǔ)種。在補(bǔ)種時(shí)掌握以下原則：n1）未接種國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)免疫的兒童，按照免疫程序進(jìn)行補(bǔ)種。n2）未完成國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)免疫程序規(guī)定劑次的兒童，只需補(bǔ)種未完成的劑次。n3）未完成百白破疫苗免疫程序的兒童3月齡5歲兒童使用百白破疫苗；611歲兒童使用白破聯(lián)合疫苗；12歲兒童使用成人及青少年用白破聯(lián)合疫苗。n4）

13、未完成脊灰疫苗免疫程序的兒童，4歲兒童未達(dá)到3劑次（含強(qiáng)化免疫等），應(yīng)補(bǔ)種完成3劑次。4歲兒童未達(dá)到4劑次（含強(qiáng)化免疫等），應(yīng)補(bǔ)種完成4劑次。n5）未完成2劑次含麻疹成分疫苗接種（含強(qiáng)化免疫等）的兒童，應(yīng)補(bǔ)種完成2劑次。n6）未接種卡介苗的3月齡兒童可直接補(bǔ)種，3月齡3歲兒童對(duì)PPD試驗(yàn)陰性者補(bǔ)種，4歲兒童不予補(bǔ)種。 成人免疫n傳染病流行模式發(fā)生變化，發(fā)病年齡有后移趨勢(shì)；n兒童期未免疫，也未感染的成人處于傳染病威脅之中；n兒童期已免疫，但免疫保護(hù)能力逐漸下降，成為易感者；n對(duì)成人是否接種疫苗取決于2個(gè)因素：免疫學(xué)和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，即發(fā)病的危險(xiǎn)性和接種疫苗的效益。易感性、危險(xiǎn)性n成人可以接種的疫苗有：

14、流感疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、狂犬成人可以接種的疫苗有：流感疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、狂犬疫苗、乙肝疫苗、甲肝疫苗、麻腮風(fēng)疫苗等。疫苗、乙肝疫苗、甲肝疫苗、麻腮風(fēng)疫苗等。經(jīng)常遇見(jiàn)的問(wèn)題與處理n1.早產(chǎn)兒和低體重兒的接種早產(chǎn)兒和低體重兒的接種 早產(chǎn)兒T和B淋巴細(xì)胞功能比足月兒更不成熟，更容易感染各種傳染病，而且發(fā)生疫苗可預(yù)防傳染病后，病情也比足月兒嚴(yán)重，應(yīng)該盡早給早產(chǎn)兒接種疫苗。 目前我國(guó)除暫定出生體重2500g的早產(chǎn)兒暫緩接種卡介苗卡介苗外，對(duì)其它疫苗的接種可按對(duì)其它疫苗的接種可按照常規(guī)進(jìn)行。照常規(guī)進(jìn)行。關(guān)于禁忌癥掌握關(guān)于禁忌癥掌握n以下情況作為疫苗接種禁忌癥：n1.免疫異常：HIV、惡性腫瘤，應(yīng)

15、用皮質(zhì)激素、放射治療等免疫功能受到抑制者不接種活疫苗?？山臃N滅活疫苗，但免疫應(yīng)答不如無(wú)免疫異常者。n2.急性傳染病推遲接種n3.既往接種疫苗后有嚴(yán)重不良反應(yīng) ：連續(xù)接種的疫苗（如百白破），如前1次出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)（如虛脫/休克、腦炎/腦病/驚厥）不接種n4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒：對(duì)進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)患病兒童，如未控制的癲癇、嬰兒痙攣、進(jìn)行性腦病不接種含百日咳疫苗n以下情況不應(yīng)作為接種疫苗禁忌癥n1.穩(wěn)定的穩(wěn)定的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ绱竽X癱瘓）n2.以前有麻腮風(fēng)百日咳病史n3.穩(wěn)定的心肺血管疾病n溝通、告知、知情很重要n家長(zhǎng)說(shuō)曾對(duì)某家長(zhǎng)說(shuō)曾對(duì)某藥物過(guò)敏藥物過(guò)敏，區(qū)別對(duì)待，區(qū)別對(duì)待 用于疫苗生產(chǎn)的抗生素有新霉素、鏈

16、霉素、多粘菌素等，不含青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、磺胺類(lèi)藥物。 n接受接受Ig預(yù)防或治療者預(yù)防或治療者n 使用Ig后至少間隔4周才能接種活疫苗；接種活疫苗2周后才能使用Ig。如麻疹疫苗、甲肝疫苗、脊灰疫苗等。n Ig可與滅活疫苗同時(shí)接種；如狂犬疫苗與抗狂犬病血清、乙肝疫苗與HBIG聯(lián)合使用序貫程序nIPV使用指導(dǎo)意見(jiàn)n接種OPV禁忌癥者，優(yōu)先考慮使用IPV;n 已經(jīng)接種過(guò)OPV但未全程免疫的兒童，不推薦使用IPV;n 序貫序貫IPV/OPV部分使用IPVn 第1、2劑次優(yōu)先使用IPV，其余劑次使用OPV，并按照OPV程序完成全程免疫。乙肝疫苗使用中的一些問(wèn)題乙肝疫苗使用中的一些問(wèn)題n接種乙肝疫苗后無(wú)

17、應(yīng)答和低應(yīng)答的問(wèn)題n無(wú)應(yīng)答：指受種者血清中抗HBs滴度40歲）n 患有慢性疾病、免疫缺陷或使用免疫抑制劑n 吸煙（5支，煙草中的尼古丁致慢性血管收縮有損免疫系統(tǒng)）n 受種者屬于白細(xì)胞抗原（HLA）類(lèi)型（HLA-DR7和DR3者高）n 隱匿性感染、免疫逃逸株等因素有關(guān)。n處理方法：n 1.可以更換疫苗品種、增加接種劑量、改變接種途徑、改用含前S抗原的疫苗、與免疫增強(qiáng)劑聯(lián)合使用等，一般再接種1劑疫苗大部分可陽(yáng)轉(zhuǎn)。n 2.如按程序再接種如按程序再接種3劑后，用敏感方法檢測(cè)仍無(wú)抗體，接種含劑后，用敏感方法檢測(cè)仍無(wú)抗體，接種含60ug疫苗疫苗1劑，劑，如仍無(wú)陽(yáng)轉(zhuǎn)，不需要再接種。如仍無(wú)陽(yáng)轉(zhuǎn)，不需要再接種。

18、(隱匿性感染、免疫逃逸株、個(gè)人遺傳基因)HBsAg陽(yáng)性母親所生新生兒的接種問(wèn)題n對(duì)已知母親乙肝病毒表面抗原陽(yáng)性的新生兒，n24小時(shí)內(nèi)接種首劑乙肝疫苗（10ug）的同時(shí)，在不同部位接種100IU乙肝免疫球蛋白。n河南省預(yù)防接種工作規(guī)范河南省預(yù)防接種工作規(guī)范意外暴露后的接種問(wèn)題n當(dāng)意外暴露有感染HBV時(shí)，n 對(duì)已全程接種乙肝疫苗，且抗體滴度10mIU/ml者，不需要處理。n n 對(duì)未接種疫苗，或滴度 10mIU/ml,或抗體滴度不詳者，n 應(yīng)立即注射HBIG(200-400IU)，n 同時(shí)注射20ug乙肝疫苗，1、6月再接種2針20ug，n 同時(shí)檢測(cè)HBsAg、抗-HBs和ALT，n 并在3個(gè)月和

19、6個(gè)月復(fù)查。四、疾病監(jiān)測(cè)n定義：n 長(zhǎng)期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集有關(guān)疾病的動(dòng)態(tài)分布及其影響因素的資料，經(jīng)過(guò)分析將信息上報(bào)和反饋，以便及時(shí)采取干預(yù)措施并評(píng)價(jià)其效果。n范圍：n AFP病例、麻疹、15歲以下新發(fā)乙肝、甲肝、流腦、百白破等疫苗針對(duì)傳染病。急性弛緩性麻痹（AFP）病例監(jiān)測(cè)n定義：所有15歲以下出現(xiàn)急性弛緩性麻痹癥狀的病例，和任何年齡臨床診斷懷疑為脊灰的病例均作為AFP病例。n診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)：急性起病、肌張力減弱、肌力下降、腱反射減弱或消失。常見(jiàn)的AFP病例包括以下疾?。簄（1）脊髓灰質(zhì)炎；n（2）格林巴利綜合征（感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，GBS）；n（3）橫貫性脊髓炎、脊髓炎、腦脊髓炎、急性神經(jīng)根脊髓炎；n（4）多神經(jīng)?。ㄋ幬镄远嗌窠?jīng)病，有毒物質(zhì)引起的多神經(jīng)病、原因不明性多神經(jīng)?。?；n（5）神經(jīng)根炎；n（6）外傷性神經(jīng)炎（包括臀肌藥物注射后引發(fā)的神經(jīng)炎）；n（7）單神經(jīng)炎；n（8）神經(jīng)叢炎；n（9）周期性麻痹（包括低鉀性麻痹、高鉀性麻痹、正常鉀性麻痹）；n（10）肌?。òㄈ硇椭匕Y肌無(wú)力、中毒性、原因不明性肌病）；n（11）急性多發(fā)性肌炎；n（12）肉毒中毒；n（13）四肢癱、截癱和單癱（原因不明）；n（14）短