五月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)——腸外腸內(nèi)營養(yǎng)

1、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 臨床常用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng) 種類與注意事項(xiàng) X7病區(qū) 王玉宇營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征 適用患者類型 胃腸道功能障礙的重癥患者 由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者

2、存在有尚未控制的腹部情況者 如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)TPN 禁忌證1234胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人腸外營養(yǎng)的禁忌 禁忌患者類型 早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡 嚴(yán)重肝功能衰竭 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重高血糖尚未控制E一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度腸內(nèi)營

3、養(yǎng)或口服飲食過度中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)靜脈營養(yǎng)制劑的種類 糖類 脂肪 蛋白質(zhì) 維生素 礦物質(zhì) 水腸外營養(yǎng)沒有統(tǒng)一配方，必須含有人體所需的全部營養(yǎng)素。微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN營 養(yǎng) 配 方糖TPN組成 全營養(yǎng)混合液（Total Nutrients Administration） 三升袋：把各種營養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再同時(shí)輸入。 各營養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，最接近生理?xiàng)l件 避免了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用： 高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注 避免了脂肪乳劑輸入過快的副反應(yīng)。配制靜脈營養(yǎng)制劑時(shí)注意事項(xiàng) 嚴(yán)格按無

4、菌操作規(guī)則在臨用前新鮮配制； 配制好的營養(yǎng)液如不能馬上輸注，應(yīng)在4C冰箱保存，且不應(yīng)超過48h； 添加電解質(zhì)、微量元素時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌； 為配制方便，減少污染，現(xiàn)有容量為3L一次性使用的無菌靜脈營養(yǎng)液袋，將一日所需的全面營養(yǎng)要求均裝人袋中，使用非常方便。全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營養(yǎng)指標(biāo)血脂血?dú)釺PNTPN的監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征 經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者； 營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等； 胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等； 其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)中國重癥加強(qiáng)治

5、療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。常用的腸內(nèi)營養(yǎng)劑能全力能全力 腸內(nèi)營養(yǎng)混腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液懸液百普力百普力 常用的腸內(nèi)營養(yǎng)劑氨基酸單體配方 瑞代、益力佳瑞代、益力佳適用于合并糖適用于合并糖尿病者尿病者 整蛋白、多肽、短肽、氨基酸 整蛋白 外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收 氨基酸 游離形式存在，直接吸收短肽(olig

6、opeptide)由10個(gè)以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個(gè)以上的氨基酸相連而成的肽李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛儒, 生物化學(xué)第6版, 人民衛(wèi)生出版社.人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)18腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇 消化吸收功能正常或接近正常的病人，可選擇整蛋白的制劑，避免滲透性腹瀉，需經(jīng)少量消化方可吸收，因此吸收營養(yǎng)的程度部分取決于機(jī)體的消化能力，如安素、能全素、能全力等。 炎

7、性腸病、胰腺炎等病人由于消化吸收功能差，可選用短肽類制劑，無需消化或稍經(jīng)消化即可吸收，吸收好壞僅取決于機(jī)體的吸收面積，而與消化功能無關(guān)，如愛倫多、要素膳、百普力等。 輸注方法 營養(yǎng)泵/輸液器持續(xù)輸注法（持續(xù)性喂食） 總量以24小時(shí)持續(xù)地經(jīng)喂食管輸注 營養(yǎng)泵/注射器間歇輸注法 一次性喂食全天的營養(yǎng)液分4-6次于短時(shí)間內(nèi)經(jīng)喂食管給予 間歇性喂食一天中既有較長時(shí)間的持續(xù)性喂養(yǎng)，又有較長時(shí)間的 休息腸內(nèi)營養(yǎng)的方法在進(jìn)行腸外營養(yǎng)一段時(shí)間后應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡：1）腸外營養(yǎng)與管飼結(jié)合；2）單純管飼；3）管飼與經(jīng)口營養(yǎng)結(jié)合；4）正常腸內(nèi)營養(yǎng)。同時(shí)注意監(jiān)測水和電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)素?cái)z入量，避免加重腸道負(fù)擔(dān)。腸內(nèi)營

8、養(yǎng)與腸外營養(yǎng)選擇并發(fā)癥的預(yù)防并發(fā)癥的預(yù)防調(diào)調(diào)“三度三度”濃度、速度和溫度濃度、速度和溫度體位體位腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 返流、誤吸返流、誤吸 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥患者營養(yǎng)評估患者營養(yǎng)評估 營養(yǎng)途徑選擇營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵調(diào)整好調(diào)整好“三度三度”三度即速度、濃度、溫度l 起始濃度6%，4060mL/h，30min后按1015mL/h遞增，直到預(yù)期的液量；l最終濃度可達(dá)25%,速度可達(dá)100mL/h(60-100ml/h);l如使用泵，要按計(jì)劃調(diào)節(jié)設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)；l一般溫度為3840C，過熱致黏膜損傷，過冷致腹痛腹瀉l正確輸注營養(yǎng)液沖管藥物沖管夾管消化道癥狀的護(hù)理 腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入速度的控制：使用腸內(nèi)營養(yǎng)液的量，濃度需由小到大，速度由慢到快。