《關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)》word版

1、.第十節(jié) 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的康復(fù)一 概述我國(guó)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展速度驚人，近10余年的時(shí)間，幾乎開(kāi)展了全身各關(guān)節(jié)如肩、肘、腕、髖、膝、踝，甚至關(guān)節(jié)外的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，如臀肌攣縮、胭窩囊腫、腕管綜合征、網(wǎng)球肘、跟腱炎、髕腱炎、四肢鋼板螺釘取出、斜頸的胸鎖乳突肌切斷、髕前滑囊炎/血腫、皮下血腫、大轉(zhuǎn)子滑囊炎等等關(guān)節(jié)外疾病的治療。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)新點(diǎn)在于把手術(shù)操作由直觀視野轉(zhuǎn)化為影像視頻的三維立體圖像，這種間接視野的應(yīng)用與傳統(tǒng)操作有很大的區(qū)別。同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)技術(shù)利用各種高科技器械替代手的直接操作，采用了與切開(kāi)手術(shù)完全不同的關(guān)節(jié)內(nèi)組織分離、固定、縫合等操作模式。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是目前最理想的關(guān)節(jié)部位手術(shù)模式，

2、明顯提高治療效果，替代傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科是一項(xiàng)新的外科手術(shù)操作技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)也是應(yīng)運(yùn)而生的新課題。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的開(kāi)展最多最成熟，其次如肩、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，故膝關(guān)節(jié)術(shù)后的康復(fù)研究也最多，如膝關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)（OA）、交叉韌帶損傷、半月板損傷、肩袖損傷、髖臼撞擊綜合征、關(guān)節(jié)盂唇損傷術(shù)后康復(fù)等等，而針對(duì)踝、肘、腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)研究報(bào)道則甚少。諸多研究報(bào)道表明關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)的確可以解決膝OA關(guān)節(jié)內(nèi)炎性介質(zhì)、卡壓等病理性問(wèn)題。但關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定性，神經(jīng)反射，人體核心肌力，甚至中樞神經(jīng)等相關(guān)變化，則需要以現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)為主的綜合治療體系來(lái)解決。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)比研究明確了康復(fù)

3、訓(xùn)練對(duì)治療效果的顯著作用。研究證明:有效的康復(fù)技術(shù)是膝OA中、遠(yuǎn)期臨床效果的重要保證；對(duì)比關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)后康復(fù)與非康復(fù)的效果，結(jié)果顯示康復(fù)組患者在術(shù)后疼痛、功能測(cè)試(單腿跳)以及醫(yī)院焦慮、抑郁指數(shù)等方面的結(jié)果均明顯優(yōu)于非康復(fù)組；采用meta分析方法分析康復(fù)訓(xùn)練對(duì)關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)治療效果的影響，結(jié)果證實(shí)門診康復(fù)治療與家庭訓(xùn)練相結(jié)合,可明顯改善膝部功能尤其是關(guān)節(jié)活動(dòng)度。膝前交叉韌帶(anterior cruciateligament，ACL)重建的實(shí)驗(yàn)研究告訴我們，重建后612周，重建韌帶達(dá)生物力學(xué)最弱時(shí)期，可是臨床實(shí)踐中，這個(gè)時(shí)間段恰恰是讓患者棄拐、去支具負(fù)荷行走并加強(qiáng)肌力鍛煉的時(shí)期

4、。這是因?yàn)榕R床上通過(guò)康復(fù)技術(shù)，患者已能夠利用關(guān)節(jié)整體協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性與重建韌帶一起承受相應(yīng)的功能，并由此而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能(包括重建韌帶的愈合)的正常恢復(fù)。如果關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)師不掌握這些基本理論，是無(wú)法正確指導(dǎo)術(shù)后患者恢復(fù)功能的，還可能誤導(dǎo)基礎(chǔ)臨床研究，偏離關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)、發(fā)展的規(guī)律。對(duì)于關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，全面掌握關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)的關(guān)節(jié)功能的現(xiàn)代理論，不僅能正確指導(dǎo)臨床科研方向，避免臨床工作中因術(shù)后患者處置不當(dāng)造成的傷害，更重要的是能夠確保關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的效果。通過(guò)全面探索掌握學(xué)習(xí)關(guān)節(jié)損傷疾發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，實(shí)施科學(xué)有效的包括關(guān)節(jié)評(píng)估、微創(chuàng)外科技術(shù)、關(guān)節(jié)康復(fù)等的全程治療方案，還可以彌補(bǔ)關(guān)節(jié)鏡

5、微創(chuàng)手術(shù)因診斷、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、特殊病情等導(dǎo)致的各類手術(shù)問(wèn)題，全面提高治療效果，減少醫(yī)患糾紛?？偠灾?，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷的最小化，為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供重要的條件，但這不是治療的目標(biāo)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況才是臨床判定關(guān)節(jié)傷病治療效果的主要標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的程度與時(shí)間要取決于康復(fù)技術(shù)。二、關(guān)節(jié)鏡術(shù)前康復(fù)術(shù)前康復(fù)理念主張，患者被確診并決定采取手術(shù)時(shí)，在術(shù)前采取一段時(shí)間的保守治療和康復(fù)，待其傷部關(guān)節(jié)腫脹和疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度及周圍肌肉的力量恢復(fù)或接近正常時(shí)，再進(jìn)行手術(shù)。這種術(shù)前康復(fù)的理念和方法在國(guó)外比較流行，尤其在一些關(guān)節(jié)韌帶斷裂重建手術(shù)前更為常用。合理有效的術(shù)前康復(fù)可能對(duì)整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷

6、的康復(fù)治療過(guò)程可能產(chǎn)生決定性的影響。術(shù)前康復(fù)最關(guān)鍵的目標(biāo)在于：恢復(fù)患者正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和力量，把粘連、腫脹、疼痛等癥狀盡可能地消除掉；清晰了解保護(hù)性支具的正確使用（拐杖、夾板、護(hù)具/支具等）方法；充分預(yù)習(xí)術(shù)后康復(fù)計(jì)劃；對(duì)于術(shù)后康復(fù)過(guò)程中的困難，做好充分的心理準(zhǔn)備；煙酒嗜好要提前加以控制（酒精和尼古丁對(duì)損傷的修復(fù)有阻礙作用）；幫助患者掌握術(shù)后自我鍛煉和恢復(fù)行走等生活技能的方法，為術(shù)后康復(fù)打下良好基礎(chǔ)，做好充分準(zhǔn)備。大量實(shí)踐證明，術(shù)前康復(fù)可改善患者的心理狀態(tài),提高術(shù)后早期肢體功能訓(xùn)練的效率,有利于患者早日康復(fù)。術(shù)前患者康復(fù)狀態(tài)越好，術(shù)中效果就越好，術(shù)后恢復(fù)得越快，并發(fā)癥越少，術(shù)后康復(fù)過(guò)程會(huì)容易許多

7、。術(shù)前康復(fù)常應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎、半月板的撕裂、膝關(guān)節(jié)前/后交叉韌帶（ACL/PCL）和內(nèi)/外側(cè)副韌帶(MCL/LCL)撕裂、岡上肌撕裂、盂唇撕裂、肩關(guān)節(jié)撞擊癥 、踝和足損傷等等。在此，以膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建的術(shù)前康復(fù)策略為例：（一） 康復(fù)目標(biāo)1、 患者教育 2、 恢復(fù)正常ROM3、 正常步態(tài)4、 最大力量/功能5、 不需輔助用具上下樓（二） 注意事項(xiàng)1、 避免熱療2、 避免長(zhǎng)時(shí)間站立/行走/減速和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)3、 合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，在治療訓(xùn)練和功能活動(dòng)過(guò)程中，避免外翻應(yīng)力（三） 康復(fù)措施1、 KT1000檢查2、 等速測(cè)試/功能測(cè)試/平衡測(cè)試3、 定制術(shù)后支具4、 穿卸教育5、 冷療教育6、 漸進(jìn)

8、性步態(tài)訓(xùn)練7、 支具鎖定0°位，在可耐受范圍內(nèi)扶拐負(fù)重，部分負(fù)重8、 家庭計(jì)劃：術(shù)后康復(fù)教育9、 股四頭肌訓(xùn)練10、 直抬腿練習(xí)（支具鎖定0°位）11、 髕骨松動(dòng)12、 （墊毛巾）被動(dòng)伸直13、 主動(dòng)屈曲/助力下主動(dòng)伸直90°0°14、 主動(dòng)ROM和輔助主動(dòng)ROM訓(xùn)練15、 漸進(jìn)性抗阻力練習(xí)和功能活動(dòng)16、 電刺激/生物反饋（肌肉再學(xué)習(xí)）（四） 手術(shù)指征1、 正常ROM2、 正常步態(tài)3、 無(wú)輔助上下樓4、 術(shù)后康復(fù)治療中的獨(dú)立能力三、關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)（一）術(shù)后康復(fù)的主要內(nèi)容包括:1.圍手術(shù)期康復(fù)(手術(shù)前、后關(guān)節(jié)評(píng)估，扶拐行走的訓(xùn)練，床邊康復(fù)計(jì)劃);2.關(guān)節(jié)

9、活動(dòng)度康復(fù)計(jì)劃;3.負(fù)重康復(fù)計(jì)劃，肌力強(qiáng)度訓(xùn)練康復(fù)計(jì)劃;4.關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性/本體感覺(jué)康復(fù)計(jì)劃;5.核心穩(wěn)定康復(fù)計(jì)劃；6.就競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員而言，還包括運(yùn)動(dòng)員競(jìng)技能力康復(fù)計(jì)劃。（二）關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)的作用:1.改善關(guān)節(jié)循環(huán)；2.促進(jìn)損傷、修復(fù)組織愈合、改善軟骨代謝；3.恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度；4.訓(xùn)練肌力；5.恢復(fù)本體感覺(jué)(位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、抵抗感覺(jué))；6.恢復(fù)正常的核心肌力穩(wěn)定作用等。（三）關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)的評(píng)估康復(fù)評(píng)估不僅是關(guān)節(jié)鏡外科臨床研究的重要科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)該用于指導(dǎo)臨床判斷病情、確定手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式的標(biāo)準(zhǔn)，是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科醫(yī)師必備的基本科研和臨床技能。康復(fù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括：1.關(guān)節(jié)評(píng)分表評(píng)估2.疼痛分量表

10、(VAS評(píng)分)3.等速肌力測(cè)試4.肌電圖檢查5.關(guān)節(jié)功能評(píng)定6.平衡功能評(píng)定7.核心肌力評(píng)估等。三、關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)程序關(guān)節(jié)術(shù)后逐步康復(fù)程序主要包括：減輕疼痛和腫脹；恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和靈活性；加強(qiáng)關(guān)節(jié)力量和協(xié)調(diào)性；全面功能康復(fù)等。（一）減輕疼痛和腫脹；1、P.R.I.C.E/ P.OL.I.C.E傳統(tǒng)急性閉合性軟組織運(yùn)動(dòng)損傷處理的中心指導(dǎo)方法PRICE及其改進(jìn)法POLICE，也可應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期，目的是減少疼痛和腫脹。它可以持續(xù)2天到2周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，或更多取決于原發(fā)疾患和手術(shù)嚴(yán)重程度。P.R.I.C.E/P.OL.I.C.E原則包括Protection（P，保護(hù)），Rest（R，休息）/O

11、ptimal Loading(OL,最適負(fù)荷），Ice（I，冰敷/冷療），Compression（C，加壓包扎），Elevation（E，抬高患肢）。（1）保護(hù)（P）關(guān)節(jié)免受進(jìn)一步傷害，休息、避免負(fù)重,必要時(shí)使用拐杖,穿戴一個(gè)專用關(guān)節(jié)支具，它限制或允許關(guān)節(jié)某些方向的運(yùn)動(dòng)。自粘繃帶包扎也可完成術(shù)后早期關(guān)節(jié)加壓、保護(hù),同時(shí)允許一定方向和程度的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后支具的應(yīng)用是關(guān)節(jié)微創(chuàng)外科領(lǐng)域又一項(xiàng)新技術(shù)，也是石膏技術(shù)的換代產(chǎn)品，不僅能達(dá)到可靠地固定關(guān)節(jié)的作用，還能根據(jù)康復(fù)計(jì)劃的要求，適時(shí)調(diào)整關(guān)節(jié)固定的角度，并在康復(fù)訓(xùn)練中，確定相應(yīng)范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)，安全、有效地訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度和動(dòng)、靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。支具的應(yīng)

12、用，還使患者在手術(shù)后能夠早期恢復(fù)工作，最大程度地減輕患者手術(shù)對(duì)其工作、生活的影響，以適應(yīng)現(xiàn)代生活、工作節(jié)奏。（2）休息（R）是必要的，韌帶、軟組織甚至骨的正常愈合需要一定量的應(yīng)力，但康復(fù)早期過(guò)度活動(dòng)將妨礙愈合。在少痛或無(wú)痛的情況下應(yīng)該盡快開(kāi)始完全負(fù)重，但不應(yīng)過(guò)早。等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)是靜態(tài)的或不引起任何運(yùn)動(dòng)的鍛煉。在早期階段,根據(jù)病情限制關(guān)節(jié)某些方向的運(yùn)動(dòng)，以免牽拉受傷的骨軟骨和軟組織/重建的韌帶等。（3）最適負(fù)荷（OL）是指用一個(gè)平衡、遞增負(fù)荷的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃來(lái)替代PRICE中的制動(dòng)休息（R），原理基于力學(xué)負(fù)荷刺激可以促進(jìn)細(xì)胞的反應(yīng)，繼而可以加快組織結(jié)構(gòu)的重塑。從R（制動(dòng)休息）到OL（最適負(fù)荷）的變化體現(xiàn)

13、的是現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)康復(fù)發(fā)展中的早期介入和個(gè)性化等最新理念。而且越來(lái)越多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，機(jī)械力學(xué)負(fù)荷刺激可以增加某些關(guān)鍵蛋白的mRNA表達(dá)，如膠原蛋白和膠原蛋白等，這些關(guān)鍵蛋白與軟組織的愈合密切相關(guān)。但是我們需要在軟組織愈合過(guò)程中尋找負(fù)荷（loading）和去負(fù)荷（unloading）之間的一個(gè)平衡-最適負(fù)荷，如果負(fù)荷過(guò)大，則可能導(dǎo)致二次損傷。康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃中的早期活動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)損傷部位的康復(fù)，它涵蓋了康復(fù)訓(xùn)練中所有的機(jī)械力學(xué)干預(yù)手段，還包括一系列手法康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)（manual techniques）等。早期康復(fù)中的OL可以通過(guò)加力或減力的方式來(lái)進(jìn)行控制和調(diào)節(jié)?？棺枇α坑?xùn)練是最典型的調(diào)整和控制OL的加

14、力方式，阻力可以來(lái)自器械，還可以來(lái)自康復(fù)師的徒手技術(shù)，如肌肉能量技術(shù)、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等；而OL的減力調(diào)節(jié)和控制方式則可通過(guò)傳統(tǒng)制動(dòng)休息（R）方法中使用的康復(fù)助行拐杖、肌內(nèi)效貼和護(hù)具/支具等來(lái)實(shí)現(xiàn)。（3）冰敷或冷療（I）應(yīng)該在整個(gè)康復(fù)過(guò)程中應(yīng)用。由最初的術(shù)后第一天每12小時(shí)冰敷15分鐘，然后減少必要時(shí)一天45次。冰敷不適直接接觸皮膚上,因?yàn)檫@可能導(dǎo)致冰凍傷，使用裹著毛巾的冰袋或商用冰袋可以避免這種情況。在術(shù)后急性期冰敷將進(jìn)一步收縮血管,防止出血。長(zhǎng)期的好處包括減少疼痛和肌肉痙攣。冰敷不應(yīng)使用超過(guò)15分鐘，長(zhǎng)時(shí)間冷卻的逆轉(zhuǎn)效應(yīng)將增加血液流動(dòng)。長(zhǎng)時(shí)間的冷卻也會(huì)引起神經(jīng)損傷。只要是有益，冰敷

15、可持續(xù)使用。只要到了康復(fù)平臺(tái)期，治療師可能會(huì)決定冷熱交替進(jìn)一步康復(fù)。（4）加壓包扎（C）將有助于減少和防止腫脹，術(shù)后可立即使用，加壓不可過(guò)緊和時(shí)間過(guò)長(zhǎng),以阻礙血液循環(huán)。充氣或彈性加壓支具可以提供溫和的壓力，在整個(gè)愈合過(guò)程中減少腫脹。目前，一般認(rèn)為繃帶的加壓包扎可以增加組織間歇的壓力，減少損傷部位的血流量，從而減少出血和腫脹；加壓包扎可以在冷療過(guò)程中或冷療后進(jìn)行。（5）抬高患肢（E）提高腿將幫助損傷部位腫脹消退，可在冰敷時(shí)抬高患肢，并持續(xù)到冰敷結(jié)束后10分鐘。抬高患肢只適合于肢體遠(yuǎn)端的損傷，在損傷發(fā)生后2448小時(shí)內(nèi)，盡量將患肢置于高于心臟水平的位置，這有助于減少損傷部位的血流量，加速靜脈血和淋

16、巴液的回流，從而減輕腫脹和局部淤血；但是由于血流的有效自動(dòng)調(diào)節(jié)，受傷部位只有抬高到心臟水平30 cm以上，才能減少血流；抬高到心臟水平50 cm以上時(shí)，血流量下降到80%；抬高到心臟水平70cm以上時(shí)，血流量仍為65%。因此，只有將抬高患肢和加壓包扎結(jié)合才能有效降低損傷部位的血流量。加壓包扎和抬高患肢聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，我們還應(yīng)注意避免因包扎方法不當(dāng)而造成損傷部位的血流阻斷，繼而造成損傷部位的缺血再灌注損傷，因此一定要注意檢查皮膚的顏色、溫度和損傷部位的感覺(jué)，確?？噹О鷽](méi)有壓迫神經(jīng)或阻斷血流，保證損傷部位的血液灌注，而處理方法中的冷療對(duì)缺血再灌注損傷也具有防治作用。雖然加壓包扎、抬高患肢這兩大方法的

17、臨床實(shí)驗(yàn)研究依然很缺乏，但是如上所述，加壓包扎（C）和抬高患肢（E）所帶來(lái)的支持保護(hù)作用還是足夠讓C、E保留在整體方法中。2.氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器（Air pressure blood circulation driving）是一種間歇性氣動(dòng)裝置，其原理是通過(guò)氣泵向氣袋內(nèi)充氣，壓迫肌肉和血管，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部組織氧供，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出和增加血液回流，常用來(lái)治療血管性疾病，以及創(chuàng)傷性腫脹等。治療術(shù)后肢體腫脹的原理是通過(guò)提高周圍組織的壓力抑制進(jìn)一步的滲出，促進(jìn)組織液經(jīng)淋巴的回流和血液的靜脈回流，從而達(dá)到消腫的目的。研究顯示，對(duì)術(shù)后肢體腫脹患者加用循環(huán)驅(qū)動(dòng)儀輔助治療，它使肢體滲出液明顯減少，對(duì)

18、外周感受器的刺激降低，患者的疼痛也隨之減輕，為患肢進(jìn)行必要的功能鍛煉提供了良好基礎(chǔ)，同時(shí)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)還可促進(jìn)水腫的消停，形成良性循環(huán)。3.手法淋巴引流技術(shù)（Manual lymphatic drainage techniques，MLDT）為基于淋巴系統(tǒng)的結(jié)構(gòu),沿著特定的方向在皮膚上移動(dòng)的一種輕微的按摩治療技術(shù)。70年代物理治療學(xué)將該技術(shù)引進(jìn),結(jié)合其他物理治療技術(shù)用來(lái)治療淋巴水腫以及一般水腫的患者。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為MLDT作用的機(jī)制是：促進(jìn)淋巴循環(huán)；加快組織廢物的清除；增強(qiáng)體液循環(huán),以有利腫脹減退；通過(guò)產(chǎn)生非按壓性的狀態(tài)來(lái)興奮副交感神經(jīng)同時(shí)降低交感神經(jīng)的興奮性。Mahieu等報(bào)道MLDT療效最佳證

19、據(jù)，在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和康復(fù)是特定于解決急性骨骼肌細(xì)胞損傷相關(guān)血清酶水平，以及減少急性關(guān)節(jié)損傷后水腫。在臨床上,使用MLDT治療創(chuàng)傷及術(shù)后肢體腫脹具有顯著的療效,患者可以很快有消腫的感覺(jué),與其他方法比較具有介入早、療程短、療效好的優(yōu)點(diǎn),并較好地預(yù)防DVT的發(fā)生。4.中醫(yī)藥治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為創(chuàng)傷及術(shù)后致患處經(jīng)絡(luò)受損,氣血運(yùn)行失暢,行傷而腫,醫(yī)宗金鑒有“人之氣血周流不息,稍有壅滯,即作腫矣”之說(shuō)。中醫(yī)藥外用治療在臨床取得較好的療效。創(chuàng)傷及術(shù)后多有局部氣血不通,經(jīng)絡(luò)阻滯,而點(diǎn)按局部腧穴可疏通經(jīng)絡(luò),促進(jìn)腫脹的消退。通過(guò)治療某些特定穴位,可使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張,促使組織修復(fù)、加速血腫及水腫的消除和對(duì)致病痛物質(zhì)吸收的

20、作用。針灸/針刺穴位可對(duì)血液的高凝聚狀態(tài)和毛細(xì)血管形態(tài)及血流狀態(tài)都有不同程度的影響,可調(diào)節(jié)新陳代謝,提高機(jī)體機(jī)能狀態(tài)。祖國(guó)中醫(yī)藥研究博大繁雜，在術(shù)后康復(fù)方面的應(yīng)用仍需要更多的實(shí)驗(yàn)研究，以及更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等。（二）改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度當(dāng)腫脹消退,疼痛減輕，即可以開(kāi)始下一階段的關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）的康復(fù)。這意味著關(guān)節(jié)內(nèi)組織已經(jīng)達(dá)到一定程度的愈合，輕微的應(yīng)力不會(huì)造成再次損傷。1.術(shù)后早期活動(dòng)度康復(fù)原則：（1）保護(hù)修復(fù)的組織。專用關(guān)節(jié)支具/護(hù)具使用，根據(jù)組織修復(fù)狀況，確定相應(yīng)范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)，安全、有效地訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度和動(dòng)、靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，適時(shí)調(diào)整關(guān)節(jié)固定的角度，如ACL重建術(shù)后2周內(nèi)支具0°固定

21、位負(fù)重，到術(shù)后6周支具50°固定位負(fù)重；教育患者術(shù)后應(yīng)避免的動(dòng)作，減小術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)，確保許可范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)活動(dòng)。（2）謹(jǐn)慎選擇關(guān)節(jié)活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間。區(qū)別不同關(guān)節(jié)、不同損傷修復(fù)/重建術(shù)后的恢復(fù)程度，選擇術(shù)后第2天第6周不同時(shí)間，開(kāi)始早期進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練和輔助下主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。未侵襲關(guān)節(jié)在術(shù)后第17天內(nèi)即可開(kāi)始活動(dòng)，并可通過(guò)等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練手術(shù)關(guān)節(jié)的力量。在此階段，根據(jù)患者耐受程度逐步增加活動(dòng)度，在不損傷修復(fù)組織和疼痛許可情況下，盡快達(dá)到全關(guān)節(jié)活動(dòng)度。對(duì)于大的損傷修復(fù)術(shù)后，如大的肩袖撕裂、關(guān)節(jié)囊/盂唇修補(bǔ)、交叉韌帶重建等，不宜過(guò)早進(jìn)行主被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，建議采取延遲康復(fù)治療方案，關(guān)

22、節(jié)活動(dòng)推遲到術(shù)后46周，甚至更晚。（3）活動(dòng)范圍的限制?？紤]手術(shù)技術(shù)、修復(fù)組織的條件、損傷的大小和部位，不同關(guān)節(jié)損傷術(shù)后的活動(dòng)時(shí)機(jī)、角度和方向也會(huì)有不同限制。良好的組織條件可以提供可靠的修復(fù)，相較于組織條件差的脆弱修復(fù)，可以采取較為激進(jìn)的康復(fù)進(jìn)度。組織條件受多因素影響，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、陳舊損傷、既往手術(shù)史、反復(fù)的局部注射和長(zhǎng)期激素應(yīng)用史，都將增加縫合處撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。如岡上肌較小的撕裂可以允許早期的肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)，然而累及全肩袖的大的撕裂則將延緩甚至限制旋轉(zhuǎn)活動(dòng)到術(shù)后7周。再如ACL重建術(shù)后2周內(nèi)主動(dòng)屈曲/被動(dòng)伸直訓(xùn)練，而PCL重建術(shù)后早期則要求輔助下主動(dòng)伸直/被動(dòng)屈曲訓(xùn)練等。ACL和

23、PCL同時(shí)重建術(shù)后，膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈/伸活動(dòng)度則均需要受到限制，并推遲開(kāi)始活動(dòng)時(shí)間至術(shù)后4-6周。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練應(yīng)該遵循先被動(dòng)后主動(dòng)、先由小角度后至全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的漸進(jìn)性原則。2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練的常用方法（1）被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：由治療師或患者自己用健肢協(xié)助的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。在運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的康復(fù)中主要應(yīng)用于關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛明顯及關(guān)節(jié)粘連術(shù)后的患者。在不引起病情加重或不加重疼痛的情況下進(jìn)行，范圍盡可能接近正常最大限度的活動(dòng)，動(dòng)作要輕柔、速度緩慢。（2）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：是通過(guò)治療師進(jìn)行操作的一類被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練方法，以緩解關(guān)節(jié)疼痛，維持或改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的手法。其基本于法有：1)擺動(dòng):固定關(guān)節(jié)近端，

24、關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端作往返運(yùn)動(dòng)，如關(guān)節(jié)的屈、伸、收、展、旋轉(zhuǎn)，屬生理運(yùn)動(dòng)。2)滾動(dòng):屈曲關(guān)節(jié)兩個(gè)關(guān)節(jié)面發(fā)生的位移為滾動(dòng)， 滾動(dòng)同時(shí)伴隨關(guān)節(jié)的滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)。3)滑動(dòng):平面或曲面關(guān)節(jié)發(fā)生的關(guān)節(jié)面?zhèn)确揭苿?dòng)，為一塊骨在另一塊骨面上的運(yùn)動(dòng)。4)旋轉(zhuǎn):移動(dòng)骨圍繞靜止骨關(guān)節(jié)面做圓周旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)常同滾動(dòng)、滑動(dòng)同時(shí)發(fā)生。5)分離和牽拉:外力與關(guān)節(jié)面成直角位移時(shí)為分離。外力沿骨的長(zhǎng)軸方向使關(guān)節(jié)位移時(shí)為牽拉。（3）助力運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：當(dāng)患者主動(dòng)力量不夠或有疼痛時(shí)，由治療師通過(guò)滑輪和繩索裝置、棍棒等簡(jiǎn)單器械，或患者用健肢施加輔助力量進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，兼有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，其所加助力要隨肌力增加而逐步減少。如肩袖修復(fù)術(shù)后

25、，根據(jù)患者耐受情況開(kāi)始使用繩索和滑車被動(dòng)上舉，同時(shí)仰臥位使用對(duì)側(cè)上肢輔助被動(dòng)過(guò)頂上舉等。（4）主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練是采用徒手形式或利用簡(jiǎn)單的輔助器械如體操棒、肋木、繩索滑輪裝置等進(jìn)行鍛煉。有條件時(shí)還可采用水中運(yùn)動(dòng)，以利用水的浮力和溫度的作用，使動(dòng)作更易完成。（5）持續(xù)牽引關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練法：按膠原纖維在載荷牽伸下可以發(fā)生彈性延長(zhǎng)和塑性延長(zhǎng)的原理。對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)一段時(shí)間的重力牽引，使孿縮和粘連的纖維組織產(chǎn)生更多的塑性延長(zhǎng)以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。對(duì)于出現(xiàn)肌肉孿縮所致的關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限剛出現(xiàn)的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果明顯。牽引治療應(yīng)在先采用蠟療、超短波等熱療方法使局部溫度上升后再進(jìn)行，

26、應(yīng)在患者肌肉完全松弛的狀態(tài)進(jìn)行，不能超過(guò)患者疼痛的耐受范圍。（6）持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)儀（continuous passive motion, CPM）：連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)儀由加拿大著名骨科醫(yī)師Salt發(fā)明。可以提供可控制角度、速度、持續(xù)時(shí)間，并圍繞著與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸心相一致的機(jī)械運(yùn)動(dòng)裝置，能夠做到緩慢持續(xù)而逐漸增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，可以使纖維化的組織在持續(xù)的張力下逐漸松弛，可以防治關(guān)節(jié)傷病及制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)孿縮、粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生和關(guān)節(jié)周圍軟組織的修復(fù)，還有改善血液循環(huán)、消除腫脹和疼痛的作用。可用于肩、肘、髖、膝、關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的術(shù)后被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)，可持續(xù)應(yīng)用早期至晚期康復(fù)全過(guò)程。根據(jù)患者術(shù)后疼痛和損傷組織修復(fù)狀況

27、，選擇CPM每天兩到三次進(jìn)行，每次20min60min，由小角度活動(dòng)開(kāi)始逐漸增加至最大范圍，并適時(shí)開(kāi)始聯(lián)合主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練。（7）物理療法（Physical therapy，PT）：PT是一種預(yù)防、治療、及處理因疾病或傷害所帶來(lái)的動(dòng)作問(wèn)題的醫(yī)療專業(yè)，用于修復(fù)損傷和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能，評(píng)估生活質(zhì)量,診斷和物理干預(yù)(使用機(jī)械力和運(yùn)動(dòng)療法)，它是由物理治療師和物理治療師助理來(lái)完成。除了臨床實(shí)踐活動(dòng), 物理治療專業(yè)還包括研究、教育、咨詢和管理等內(nèi)容。在許多環(huán)境中,物理療法可與其它醫(yī)學(xué)或康復(fù)治療,包括作業(yè)療法（Occupational therapy，OT）聯(lián)合應(yīng)用。治療的目的是緩解疼痛、增進(jìn)循環(huán)、預(yù)防

28、和正確采集，將肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和協(xié)調(diào)性進(jìn)行最大的恢復(fù)。在PT師的指導(dǎo)下進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練、關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練是非常必要。（三）力量和協(xié)調(diào)性練習(xí)1.力量練習(xí) 當(dāng)疼痛許可時(shí)，關(guān)節(jié)的力量增強(qiáng)練習(xí)就可以開(kāi)始了。術(shù)后早期以等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，早期負(fù)重，早期活動(dòng)度練習(xí)；中期以等張運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、輕負(fù)荷抗阻為主，強(qiáng)化活動(dòng)度練習(xí)，及平衡練習(xí)；后期以抗阻練習(xí)為主，增強(qiáng)能力，強(qiáng)化功能性練習(xí)，以早日恢復(fù)正常功能。每天肌力訓(xùn)練的組次可逐漸增加到術(shù)前或受傷前正常水平。在進(jìn)行肌力和負(fù)重鍛煉時(shí)，自粘繃帶包扎或關(guān)節(jié)支具/護(hù)具提供壓力和支持仍是有益的。（1）肌力訓(xùn)練的目：防治失用性肌萎縮，特別是肢體制動(dòng)后的肌萎縮；防治因肢體創(chuàng)傷、炎

29、癥時(shí)疼痛所致反射性地抑制脊髓前角細(xì)胞引起的的肌萎縮；促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)損害后的肌力恢復(fù)；增強(qiáng)肌力，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，以防止關(guān)節(jié)損傷及退行性改變。（2）肌力訓(xùn)練的原則：1）超負(fù)荷原則：肌力訓(xùn)練負(fù)荷量應(yīng)超過(guò)現(xiàn)有水平，并隨著時(shí)間逐步增加，遞增速度為5%。肌力訓(xùn)練達(dá)到較高水平、特別是接近極限水平時(shí)應(yīng)降低負(fù)荷增加的速度或程度。2）特異性原則：肌力訓(xùn)練要針對(duì)特定的肌肉或肌群治療，所以要掌握肌肉的解剖與功能，選擇正確的動(dòng)作與方法，才能達(dá)到目的。3）閉鏈運(yùn)動(dòng)（closed kinematic chain，CKC）為主的訓(xùn)練方式：CKC可使數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)運(yùn)動(dòng)，刺激關(guān)節(jié)本體感受器，產(chǎn)生肢體的運(yùn)動(dòng)和保護(hù)性反射弧活動(dòng)，有

30、利于保護(hù)修復(fù)的關(guān)節(jié)韌帶，CKC中多平面和加速減速運(yùn)動(dòng)接近肌力專業(yè)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)形式，既加強(qiáng)了協(xié)同肌也加強(qiáng)了對(duì)抗肌，能充分訓(xùn)練關(guān)節(jié)整體的協(xié)調(diào)性和促進(jìn)關(guān)節(jié)本體感受器功能恢復(fù)，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，所以，在康復(fù)早期，通常認(rèn)為CKC運(yùn)動(dòng)比開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)（open kinematic chain，OKC）訓(xùn)練能獲得更多的關(guān)節(jié)功能康復(fù)的效果。在康復(fù)后期強(qiáng)化肌力的訓(xùn)練中，肌肉爆發(fā)力的訓(xùn)練可選擇OKC。（3）肌力訓(xùn)練方法：肌力為12 級(jí)時(shí)，采用肌肉電剌激療法及肌電生物反饋電刺激療法。肌電生物反饋電剌激療法是通過(guò)肌電圖表面電極拾取肌肉主動(dòng)收縮時(shí)的肌電信號(hào)，加以放大并轉(zhuǎn)化為病人可視的曲線或聲響后，借助視覺(jué)及聲響產(chǎn)生正反饋調(diào)

31、節(jié)作用，促進(jìn)肌肉收縮。有研究證實(shí)：漸進(jìn)抗阻練習(xí)結(jié)合肌電反饋電刺激訓(xùn)練法是一種有效的肌力恢復(fù)的結(jié)合療法；術(shù)后早期應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激，可以有效地預(yù)防自體腘繩肌腱重建ACL術(shù)后腘繩肌肌力的下降以及電機(jī)械延遲；運(yùn)用負(fù)荷加上同步肌肉電刺激可有有效增強(qiáng)肌肉最大力量,但隨著運(yùn)動(dòng)角速度的增大,增強(qiáng)的效果越發(fā)不明顯，同步肌肉電刺激可以有效增加肌肉做功效率,在不同角速度下均有較明顯的提高；肌肉動(dòng)態(tài)力量訓(xùn)練中輔以電刺激，能有效地提高肌肉力量，并對(duì)骨骼?。旒±w維百分比）有顯著性影響。肌力為34 級(jí)時(shí)，進(jìn)行抗阻肌肉訓(xùn)練。在抗阻練習(xí)中肌肉通過(guò)承受較大的阻力，以增加肌纖維的募集率，從而促進(jìn)肌力較快地增長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷引起的肌

32、肉功能障礙，肌力多在3級(jí)以上，所以抗阻訓(xùn)練是在運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷后/關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)治療的主要肌力訓(xùn)練方法?？棺杓∪庥?xùn)練包括等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練和等張抗阻訓(xùn)練。1)等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練：利用肌肉等長(zhǎng)收縮進(jìn)行肌力訓(xùn)練。等長(zhǎng)訓(xùn)練操作簡(jiǎn)便，可在運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷或手術(shù)后肢體被固定的等情況下進(jìn)行。術(shù)后早期即可進(jìn)行等長(zhǎng)肌力練習(xí)，如股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)、直腿抬高訓(xùn)練等，等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)意味著關(guān)節(jié)抗重力/阻力訓(xùn)練時(shí)不產(chǎn)生手術(shù)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。等長(zhǎng)訓(xùn)練具有防治肌肉萎縮、消除腫脹、剌激肌肉肌腱本體感受器的作用；且不需要特殊儀器，容易操作，便于床上或家中運(yùn)動(dòng)。有研究發(fā)現(xiàn)，一次持續(xù)6s、強(qiáng)度為最大收縮的2/3以上的等長(zhǎng)練習(xí)即可顯著增強(qiáng)肌力。由于等長(zhǎng)訓(xùn)練是一種靜力性

33、練習(xí)，主要增強(qiáng)靜態(tài)肌力，對(duì)增強(qiáng)整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)的肌力作用較弱，等長(zhǎng)訓(xùn)練增強(qiáng)肌肉耐力作用不明顯，對(duì)改善運(yùn)動(dòng)的精確性、協(xié)調(diào)性也無(wú)明顯幫助。2)等張抗阻訓(xùn)練：利用肌肉等張收縮進(jìn)行的抗阻訓(xùn)練方式。用等張訓(xùn)練增進(jìn)肌力的關(guān)鍵在于用較大阻力，以求重復(fù)較少次數(shù)的運(yùn)動(dòng)即可引起肌肉疲勞，即大負(fù)荷少重復(fù)的原則。隨著損傷修復(fù)組織的愈合，可逐漸開(kāi)始等張肌力練習(xí)，如肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后13周及以后，患者開(kāi)始肩胛帶和肩袖肌力訓(xùn)練計(jì)劃，使用Thera-Band（彈力帶）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)“四套”訓(xùn)練，包括抗阻外旋、抗阻內(nèi)旋、單臂劃動(dòng)以及肱二頭肌屈曲?；颊邚氖褂弥睆阶钚〖t色Thera-Band開(kāi)始，鼓勵(lì)每日2次，每次4組，每組重復(fù)10次。在患者耐受

34、的情況下，逐漸過(guò)渡到采用綠色Thera-Band,然后是藍(lán)色Thera-Band。5)水療：手術(shù)傷口愈合后或被充分保護(hù)后,進(jìn)行水療對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力恢復(fù)是有益的。水療在發(fā)達(dá)國(guó)家已是一種成熟的治療訓(xùn)練技術(shù)，然而在我國(guó)發(fā)展緩慢，20世紀(jì)80年代水療研究才開(kāi)始增多，近年來(lái)，水療在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用有所發(fā)展，但仍遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家。水療是一種利用溫水進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的治療技術(shù)，主要利用水的浮力、阻力、靜水壓力、熱能傳遞及改變?nèi)苜|(zhì)等多個(gè)方面設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案，以提高肌力、活動(dòng)靈活性和心血管功能達(dá)到康復(fù)訓(xùn)練目的。水療最早用于治療腦癱患兒肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，目前在肌肉、骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的疾病、損傷中應(yīng)用廣泛。公認(rèn)術(shù)后應(yīng)該早期

35、開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后越早進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練，其恢復(fù)功能、獲得日常生活活動(dòng)能力越快。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病和損傷多與生物力學(xué)有關(guān)，根據(jù)目前研究，與其他運(yùn)動(dòng)療法和治療設(shè)備相比，水的獨(dú)特性質(zhì)使水療在治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病上有優(yōu)勢(shì)。人體在不同水深減重不同，在水中方便調(diào)整身體承重量，水中運(yùn)動(dòng)受到阻力，治療師根據(jù)水深和運(yùn)動(dòng)速度設(shè)計(jì)出變化豐富的訓(xùn)練方案。在肌力訓(xùn)練上，水中針對(duì)性訓(xùn)練比陸地抗阻訓(xùn)練是否更有效尚有爭(zhēng)議，但在早期疼痛緩解上，水療優(yōu)于陸地訓(xùn)練?？赡苁遣煌熡?xùn)練內(nèi)容影響訓(xùn)練結(jié)果，深水步行訓(xùn)練似乎更有效。也有研究指出陸地訓(xùn)練與水療效果相當(dāng)，但是人在水中舒適的感覺(jué)能減少患者的焦慮不適仍無(wú)法被其他方法所替代。目前尚缺乏針對(duì)關(guān)節(jié)鏡

36、術(shù)后的水療的研究報(bào)道，但鑒于水療對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病明顯的康復(fù)療效，水療仍然是一項(xiàng)可供推薦和選擇的康復(fù)方法。2.協(xié)調(diào)性練習(xí) 肢體功能的訓(xùn)練不只單是肌力或關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，而應(yīng)是包含了關(guān)節(jié)本體感覺(jué)、協(xié)調(diào)性、活動(dòng)度，耐力，力量及速度的綜合性訓(xùn)練，基本目標(biāo)是盡力恢復(fù)病人的日常生活能力，進(jìn)一步恢復(fù)工作及運(yùn)動(dòng)能力。近年人體核心肌力的研究證明肢體活動(dòng)前，軀體肌、腹肌首先被激活，腹內(nèi)壓升高，為預(yù)期活動(dòng)的肢體提供軀干穩(wěn)定。關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)后，在關(guān)節(jié)活動(dòng)、承受負(fù)荷時(shí)，其近端的關(guān)節(jié)、軀干的穩(wěn)定必然先于關(guān)節(jié)的活動(dòng)，才能避免激惹關(guān)節(jié)癥狀，為關(guān)節(jié)活動(dòng)提供必要的保障。比如，老年骨關(guān)節(jié)炎微創(chuàng)手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中，除訓(xùn)練股四頭肌、腘繩肌以

37、及前、后側(cè)肌力的平衡協(xié)調(diào)外，核心肌力的訓(xùn)練及其與膝周肌力的協(xié)調(diào)也是改善臨床癥狀的因素之一?？梢哉f(shuō)，膝關(guān)節(jié)OA 微創(chuàng)術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)問(wèn)題不是微創(chuàng)手術(shù)的失效(手術(shù)完全可以清除炎性介質(zhì)和關(guān)節(jié)內(nèi)卡壓組織)，而是核心穩(wěn)定肌力、膝周肌力以及相互間的協(xié)調(diào)機(jī)制的恢復(fù)問(wèn)題。（1）本體感覺(jué)的定義：本體感覺(jué)是包含關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)的一種特殊感覺(jué)形式。關(guān)節(jié)本體感覺(jué)是包含關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)的一種特殊感覺(jué)形式。它主要包括3個(gè)方面的內(nèi)容：1)關(guān)節(jié)位置的靜態(tài)感知能力；2)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的感知能力( 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)或加速度的感知)；3)反射回應(yīng)和肌張力調(diào)節(jié)回路的傳出活動(dòng)能力。前兩者反映本體感覺(jué)的傳入活動(dòng)能力，后者反映其傳出活動(dòng)的能力。軀體的力

38、學(xué)感受器、視覺(jué)、前庭感受器提供的神經(jīng)傳入由中樞神經(jīng)系統(tǒng)融為一體，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)回應(yīng)。這些反應(yīng)由低級(jí)到高級(jí)可分為3個(gè)運(yùn)動(dòng)控制水平:大腦活動(dòng)、脊髓反射和認(rèn)知程序。（2）關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的評(píng)定：客觀評(píng)定本體感覺(jué)缺陷的能力，是臨床決定處理關(guān)節(jié)損傷的關(guān)鍵問(wèn)題。目前有4種測(cè)定方法：1)關(guān)節(jié)位置覺(jué)：測(cè)量關(guān)節(jié)被動(dòng)感知關(guān)節(jié)所處的某一特定位置和主動(dòng)重復(fù)還原至特定位置的能力。2)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)：測(cè)量關(guān)節(jié)能感知的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)速度的最小閾值。3)評(píng)價(jià)脊髓反射通道。肌肉收縮和肌張力的調(diào)節(jié)可對(duì)關(guān)節(jié)起到主動(dòng)保護(hù)作用，這種反映神經(jīng)肌肉控制傳出途徑的活動(dòng)能力，即肌肉的反射性收縮能力，常通過(guò)不隨意干擾條件下肌肉收縮的潛伏期來(lái)評(píng)定；對(duì)不同步的神經(jīng)肌肉

39、活動(dòng)模式可能傾向于關(guān)節(jié)過(guò)度使用損傷導(dǎo)致的的評(píng)價(jià)提供了一個(gè)有價(jià)值的參考。4)軀體的力學(xué)感受器、前庭、視覺(jué)控制聯(lián)合對(duì)神經(jīng)肌肉控制的功能評(píng)價(jià)，通過(guò)下肢平衡和位置的搖擺來(lái)測(cè)定。（3）關(guān)節(jié)本體感覺(jué)訓(xùn)練：關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)后的康復(fù)重視本體感覺(jué)的訓(xùn)練，提高肌力訓(xùn)練效果，顯示出其對(duì)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要作用。當(dāng)肌肉或韌帶受到損傷后，會(huì)造成肌肉萎縮及肌肉力量下降或產(chǎn)生關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差的現(xiàn)象，同時(shí)位于韌帶或關(guān)節(jié)囊中的本體感覺(jué)接受器也會(huì)受到損傷，因而影響神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)對(duì)肌肉協(xié)調(diào)性的控制，對(duì)關(guān)節(jié)的功能產(chǎn)生負(fù)面影響，有可能對(duì)關(guān)節(jié)及相應(yīng)的軟組織造成再度或重復(fù)性損傷。本體感覺(jué)中關(guān)節(jié)位置覺(jué)是關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)覺(jué)

40、包括運(yùn)動(dòng)方向和運(yùn)動(dòng)速度，起到協(xié)調(diào)動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的作用。抵抗覺(jué)是指關(guān)節(jié)作用力和關(guān)節(jié)內(nèi)力，是保護(hù)關(guān)節(jié)的重要機(jī)制。康復(fù)及功能訓(xùn)練恢復(fù)本體感覺(jué)非常重要，除了可減少再次受傷發(fā)生外，還可增進(jìn)肌肉骨骼系統(tǒng)的能力及產(chǎn)生適當(dāng)?shù)姆答佒林袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，使其增加關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶產(chǎn)生更好的保護(hù)的機(jī)制。關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的恢復(fù)可以防止關(guān)節(jié)損傷和手術(shù)后再損傷。研究表明：預(yù)防性本體感覺(jué)訓(xùn)練可有效減少習(xí)慣性的踝關(guān)節(jié)損傷，在踝關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)期進(jìn)行6周持續(xù)性本體感覺(jué)訓(xùn)練可在一年內(nèi)有效降低踝關(guān)節(jié)再損傷的發(fā)生率。本體感覺(jué)訓(xùn)練接受每周3次，每次10分鐘的訓(xùn)練，內(nèi)容包括睜、閉眼單足站立，平衡板訓(xùn)練等。1）關(guān)節(jié)護(hù)具的使用：有試

41、驗(yàn)表明彈性繃帶可以使本體感覺(jué)提高25%，本體感覺(jué)的增強(qiáng)主要因?yàn)閺椥钥噹г鰪?qiáng)了皮膚表面的感受器、自由神經(jīng)末梢、毛發(fā)末端的感受器和Merkel盤的反應(yīng),而不僅是因?yàn)閺椥钥噹峁┝W(xué)支持。2）本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neurmuscular facilitation，PNF)：PNF是一種通過(guò)刺激運(yùn)動(dòng)覺(jué)、姿勢(shì)感覺(jué)等本體感受器，增強(qiáng)有關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，促進(jìn)相應(yīng)肌肉收縮，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的技術(shù),用來(lái)促進(jìn)患肢本體感覺(jué)、控制能力、平衡和協(xié)調(diào)能力等神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù),改善關(guān)節(jié)的功能適應(yīng)性,幫助患者恢復(fù)日常生活和工作能力。PNF的神經(jīng)生理學(xué)原理是當(dāng)皮膚通過(guò)外感受器把興奮傳到運(yùn)動(dòng)

42、神經(jīng)元，激活了受牽拉的肌肉,同時(shí)抑制信息也傳到了拮抗肌。PNF拉伸法（PNF stretching）是PNF常用的基本技術(shù)，其主要作用為增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)能力，在康復(fù)醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用，普遍在運(yùn)動(dòng)員和臨床中用來(lái)提高關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍,以優(yōu)化運(yùn)動(dòng)功能和康復(fù)。最近幾年，PNF拉伸法開(kāi)始廣泛用于體育運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域，如改善肢體的柔韌性、預(yù)防及治療運(yùn)動(dòng)損傷，可對(duì)PNF拉伸法對(duì)運(yùn)動(dòng)員的肌肉力量、肌電特征、動(dòng)力學(xué)特征等產(chǎn)生影響。目前針對(duì)本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)法拉伸法對(duì)肢體柔韌性的影響觀點(diǎn)比較一致，即可明顯提高肢體的柔韌性，不管是正常人還是損傷患者。而對(duì)其改變肌肉力量的作用結(jié)論卻存在不同意見(jiàn)。多數(shù)研究支持提高最大肌力和

43、肌肉耐力，提高肌肉運(yùn)動(dòng)能力，但也有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)肌肉力量無(wú)影響或者略有降低，說(shuō)明還需要更多對(duì)肌纖維的微觀深入研究。3）其它：通過(guò)對(duì)肌力的訓(xùn)練可以增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍軟組織的韌性,以及軟骨細(xì)胞對(duì)機(jī)械應(yīng)力的敏感性，刺激關(guān)節(jié)內(nèi)本體感受器的再生，提高本體感覺(jué)。神經(jīng)肌肉電刺激及肌電生物反饋電刺激療法,通過(guò)加大電流強(qiáng)度使肌肉收縮,將向中樞傳入大量的本體運(yùn)動(dòng)和皮膚感覺(jué)信息,從而幫助建立正常的運(yùn)動(dòng)模式。如 電刺激膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶時(shí),相關(guān)屈肌群或伸肌群可被反射性激活而參與穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)活動(dòng),可通過(guò)韌帶、肌肉的反射活動(dòng)主動(dòng)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。平衡功能反饋訓(xùn)練，可以用來(lái)改善下肢關(guān)節(jié)功能，避免未來(lái)關(guān)節(jié)的再損傷。平衡板可以用于平衡

44、練習(xí),開(kāi)始采取坐姿,然后雙腿站姿練習(xí)，逐步發(fā)展到單腿站立平衡練習(xí)。如果沒(méi)有一個(gè)平衡板,只需用一條腿進(jìn)行平衡練習(xí)也可以有效。一旦可以做到這些,可以通過(guò)移動(dòng)手臂、扭動(dòng)身體和彎曲膝蓋，甚至閉眼來(lái)挑戰(zhàn)平衡練習(xí)。還可以進(jìn)行固定自行車蹬車練習(xí)等。借助現(xiàn)代化的動(dòng)/靜態(tài)平衡測(cè)試及訓(xùn)練儀器，如Tetrax平衡功能診斷與訓(xùn)練系統(tǒng)，能對(duì)平衡功能障礙進(jìn)行客觀量化并判斷其障礙發(fā)生的根源。目前已廣泛應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)、耳鼻喉科、眼科、骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及老年醫(yī)學(xué)等不同的領(lǐng)域中。該設(shè)備能準(zhǔn)確報(bào)告跌倒危險(xiǎn)指數(shù)，發(fā)現(xiàn)平衡功能障礙和身體穩(wěn)定性下降的問(wèn)題，并能夠區(qū)別本體感覺(jué)、視覺(jué)、前庭覺(jué)及脊柱對(duì)于病人平衡功能的影響，找出發(fā)生障礙的原因所在

45、，從而為臨床醫(yī)生選擇和制定個(gè)體化的治療與康復(fù)計(jì)劃提供客觀依據(jù)。該類設(shè)備還可對(duì)具有平衡功能障礙的患者，提供數(shù)十種富于趣味性訓(xùn)練模式，在臨床康復(fù)訓(xùn)練中可根據(jù)患者診斷的特征選擇針對(duì)性的治療。四、全面功能康復(fù)本階段康復(fù)應(yīng)針對(duì)患者的職業(yè)、年齡、生活狀態(tài)等的不同而有所區(qū)別，康復(fù)目的為：一般患者全面恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)；強(qiáng)化肌力，及運(yùn)動(dòng)中關(guān)節(jié)的靈活性與穩(wěn)定性；運(yùn)動(dòng)員則需逐漸全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)或?qū)ｍ?xiàng)訓(xùn)練。對(duì)于專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)員，針對(duì)某些運(yùn)動(dòng)素質(zhì)、肌肉功能、柔韌性的特殊要求，進(jìn)行專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)所需要的平衡、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。此期進(jìn)行強(qiáng)化肌力，提高最大力量，可選用大負(fù)荷（完成12次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），8-12次/組，2-4組

46、連續(xù)練習(xí)，組間休息90秒，至疲勞為止。在康復(fù)后期強(qiáng)化肌力的訓(xùn)練中，肌肉爆發(fā)力的訓(xùn)練可選擇開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月左右，運(yùn)動(dòng)員可開(kāi)始轉(zhuǎn)向運(yùn)動(dòng)的基本動(dòng)作練習(xí)。為了啟動(dòng)功能康復(fù)階段(特定的體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)，患者/運(yùn)動(dòng)員已經(jīng)恢復(fù)完全的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和恢復(fù)到損傷前80%-90%的力量是很重要的。手術(shù)關(guān)節(jié)可以開(kāi)始練習(xí)更多的特定運(yùn)動(dòng)方式，包括更爆發(fā)型的運(yùn)動(dòng),變化運(yùn)動(dòng)方向、橫向或側(cè)向運(yùn)動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)后期：弓步壓腿，小腿提升行走，階梯交替后退步，雙腿交替跳步，腰部彈性固定前跳步，側(cè)方跳登階梯等。當(dāng)可以自如地完成所有以上的康復(fù)練習(xí),那么已經(jīng)準(zhǔn)備好開(kāi)始恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。如為關(guān)節(jié)韌帶修補(bǔ)手術(shù)，此期間重建的韌帶尚不足夠堅(jiān)固，

47、故練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可勉強(qiáng)或盲目冒進(jìn)。應(yīng)強(qiáng)化肌力以保證關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定及安全，必要時(shí)可帶支具或彈力繃帶保護(hù)，但只主張?jiān)趧×疫\(yùn)動(dòng)時(shí)使用。有氧運(yùn)動(dòng)很重要,只要疼痛許可，術(shù)后應(yīng)該盡快開(kāi)始。很重要的是,運(yùn)動(dòng)員保持一些有氧運(yùn)動(dòng)無(wú)論對(duì)身體還是心理都是有益的。固定式自行車、手循環(huán)測(cè)力計(jì),在水中跑步和游泳都是可能的，取決于損傷的嚴(yán)重程度和疼痛許可。如下肢關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，行走無(wú)痛時(shí)就可以跑步運(yùn)動(dòng)。尤其對(duì)于運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)該開(kāi)始在一個(gè)清晰的平面如跑道進(jìn)行跑步練習(xí)，草地或崎嶇不平的表面將會(huì)增加再損傷的風(fēng)險(xiǎn)。直道慢跑和曲線行走，應(yīng)該隨著時(shí)間的推移,逐漸增加速度，直到?jīng)_刺?？梢允褂糜?xùn)練錐進(jìn)行特殊體育訓(xùn)練，訓(xùn)練錐之間進(jìn)行變向跑、8字形跑和蛇行運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)彈性繃帶在開(kāi)始跑步訓(xùn)練時(shí)是非常有益，